Retinierter Molar als Folge eines im OPG nicht erkennbaren pathologischen Prozesses

In ihrem Beitrag für die Kieferorthopädie 1/20 stellen die Autoren Dr. Thomas Binger und Dr. Jennifer Reiter einen differenzialdiagnostisch interessanten Patientenfall vor und laden die Leserinnen und Leser ein, sich an der Diagnostik zu beteiligen. 

Anamnese, radiologische und klinische Befunde

Ein 16,5-jähriger Patient stellt sich nach Ab­schluss der kieferorthopädischen Behandlung mit dem Überweisungsauftrag „Entfernung der retinierten Weisheitszähne“ vor. Die mitgebrachten Panoramaschichtaufnahmen zeigen den radio­logischen Befund vor Beginn der kieferortho­pädischen Behandlung (Abb. 1a) im Alter von 13 Jahren, den Befund im Verlauf der kieferorthopädischen Behandlung im Alter von 14,5 Jahren (Abb. 1b) und den aktuellen Befund nach Ent­bänderung im Alter von 16,5 Jahren (Abb. 1c). Bei der klinischen Untersuchung findet sich im Oberkiefer rechts bei Fehlen von Zahn 17 eine verkürzte Zahnreihe. Der Kieferkamm scheint distal von Zahn 16 etwas verdickt zu sein, die Schleimhaut im Bereich des zahnlosen Kieferkamms in Regio 17 ist unauffällig (Abb. 2). Anamnestisch war keine Zahnextraktion vorausgegangen. Eine im Rahmen der präoperativen Diagnostik angefertigte digitale Volumentomografie zeigt in Regio 17 einen scharf begrenzten osteolytischen Prozess mit vereinzelten Verschattungen (Abb. 3a und b).

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Um welchen Zahn handelt es sich Ihrer Meinung nach beim retinierten Molar im Oberkiefer rechts?
Welche differenzialdiagnostischen Überlegungen stellen Sie bezüglich des Prozesses in Regio 17 an?
Welche Therapie würden Sie empfehlen und wie schätzen Sie die Prognose ein?

Abb. 1a Panoramaschichtaufnahmen: zu Beginn der kieferorthopädischen Behandlung im Alter von 13 Jahren; die Knochenstruktur in der Umgebung der Krone des retinierten Zahns im Oberkiefer rechts weist keine eindeutige Auffälligkeit auf; nebenbefundlich zeigt sich, passend zu einer Retentionszyste, eine halbkugelige Verschattung am Boden der linken Kieferhöhle; ...

Abb. 1b ... im Alter von 14,5 Jahren; nebenbefundlich zeigen sich Retentionszysten sowohl in der rechten als auch in der linken Kieferhöhle; ...

Abb. 1c ... zum Zeitpunkt der Überweisung zur Entfernung der Weisheitszähne im Alter von 16,5 Jahren; nebenbefundlich zeigt sich jetzt eine halbkugelige, subtotale Verschattung der rechten Kieferhöhle durch eine Retentionszyste.

Abb. 2 Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich, dass Zahn 17 fehlt. Der Kieferkamm scheint distal von Zahn 16 etwas verdickt zu sein, die Schleimhaut ist unauffällig.

Abb. 3a In der digitalen Volumentomografie ist über der Krone des retinierten Zahns ein scharf begrenzter, osteolytischer Prozess zu erkennen, der vereinzelte, kleinflächige Verschattungen aufweist. Als Nebenbefund findet sich eine Retentionszyste in der rechten Kieferhöhle.

Abb. 3b In der digitalen Volumentomografie ist über der Krone des retinierten Zahns ein scharf begrenzter, osteolytischer Prozess zu erkennen, der vereinzelte, kleinflächige Verschattungen aufweist. Als Nebenbefund findet sich eine Retentionszyste in der rechten Kieferhöhle.

Beurteilung des retinierten Zahns im Oberkiefer rechts

Das Wurzelwachstum des retinierten Zahns im Oberkiefer rechts zeigt ein Stadium, das dem von Zahn 27 entspricht. Die Weisheitszahnanlagen 28, 38 und 48 weisen noch keine Wurzelbildung auf, d. h., bei dem retinierten Zahn in Regio 17 muss es sich um den Zwölf-Jahr-Molar handeln, der aufgrund des pathologischen Prozesses kieferkammwärts seiner Krone am Durchbrechen gehindert wurde. Zahn 18 ist nicht angelegt.

Differenzialdiagnostische Überlegungen zur Dignität des Prozesses und Verdachtsdiagnose

Im Rahmen der Vergleichbarkeit der Panoramaschichtaufnahmen im Alter von 13, 14,5 und 16,5 Jahren erscheint die Position der Krone des retinierten Zahns im Oberkiefer rechts unverändert, was gegen eine Größenzunahme bzw. für ein extrem langsames Wachstum des Prozesses spricht. Zusammen mit der guten Abgrenzbarkeit der Läsion ist daher von einem gutartigen Prozess auszugehen. Für die differenzialdiagnostische Eingrenzung des Befunds sind die Verschattungen innerhalb der Aufhellung wegweisend. Feine, knochendichte Verschattungen innerhalb eines zystisch imponierenden Prozesses können bei einem kalzifizierenden epithelialen odontogenen Tumor (sogenannter Pindborg-Tumor), bei einem adenomatoiden odontogenen Tumor (AOT), einem ameloblastischen Fibrom, einem ameloblastischen Fibrodentinom oder -odontom gefunden werden. Eine eindeutige Diagnosestellung ist anhand des Röntgenbefunds nicht möglich.

Therapie und Prognose

Die operative Entfernung und pathohistologische Untersuchung eines solchen Prozesses ist zur Diagnose­sicherung erforderlich. Diese ergab im vorliegenden Fall die Diagnose eines ameloblastischen Fibrodentinoms. Das ameloblastische Fibrodentinom gehört, wie das ameloblastische Fibroodontom und das ameloblastische Fibrom, zur Gruppe der benignen gemischten odonto­genen Tumoren, welche sowohl epitheliale wie auch mesenchymale Komponenten besitzen¹.Während das ameloblastische Fibrom als echter Tumor angesehen wird, werden das ameloblastische Fibrodentinom und -odontom eher zu den Hamartomen gerechnet¹. Im Unterschied zum ameloblastischen Fibrom, das nur in sehr seltenen Fällen Verkalkungen enthalten kann, weist das ameloblastische Fibrodentinom zusätzlich dentin­ähnliche, das ameloblastische Fibroodontom außerdem noch schmelzähnliche Ablagerungen auf. Eine Assoziation zu einem im Durchbruch gestörten Zahn wird beim ameloblastischen Fibrodentinom und -odontom häufig gefunden². Dagegen sind Zahnverlagerungen beim ameloblastischen Fibrom selten³. Während das ameloblastische Fibrom in allen Altersgruppen gefunden wird³, treten amelo­blastische Fibrodentinome und -odontome in nahe­zu 99 Prozent der Fälle vor dem 20. Lebensjahr auf⁴. Das ameloblastische Fibrom kann eine Infiltrations­tendenz aufweisen, wenngleich diese gering ist³. Eine solche fehlt beim ameloblastischen Fibro­dentinom und -odontom⁵.

Die Therapie besteht in der einfachen Enu­kleation⁶. Diese gelingt wegen der vorhandenen Kapsel problemlos. Der retinierte Zahn kann belassen werden, wenn noch ein Durchbruch zu erwarten ist. Ameloblastische Fibrodentinome beziehungsweise -odontome rezidivieren nicht⁶.

Ein Beitrag von Dr. Thomas Binger, Saarbrücken, und Dr. Jennifer Reiter, Merzig-Besseringen

Literatur

1. Reichart PA, Jundt G. Benigne „gemischte” odontogene Tumoren. Pathologe 2008;29:189–198.
2. Piesold J, Meerbach W. Ameloblastisches Fibrom im Oberkiefer. Mund Kiefer Gesichts Chir 1997;1:174–178.
3. Jundt G, Reichart PA. Benigne odontogene ektomesenchymale Tumoren. Pathologe 2008;29:199–204.
4. Freyschmidt J, Ostertag H, Jundt G. Knochentumoren mit Kiefertumoren. Heidelberg: Springer, 2010.
5. Regezi JA, Sciubba J. Oralpathology. Philadelphia: Saunders, 1993.
6. Gundlach KKH. Odontogene Tumoren. Der MKG-Chirurg 2008;1:22–236.