Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 01/1996

Für die dreidimensionale Zahnvermessung wurde ein neues optisches 3D-Oberflächenmeßgerät entwickelt, das nach dem Triangulationsprinzip arbeitet. Abschattungen bei steileren Abhängen können durch die Kombination zweier Aufnahmen aus unterschiedlicher Richtung vermieden werden. Die Meßzeit für 250000 Oberflächenpunkte beträgt ca. 30 s. Speziell für die Abriebbestimmung und für die Kavitätenvermessung wurden sowohl die Reproduziergenauigkeiten als auch die Genauigkeiten nach dreidimensionaler automatischer Software-Positionierung untersucht. Für die Abriebbestimmung erhält man bei Verwendung von Hartgipsmodellen eine Reproduziergenauigkeit von 1 #181m, d.h. daß Unterschiede auf der Zahnoberfläche bei exakter Reposition bis auf 1 #181m genau ermittelt werden können. Ist es nicht möglich, die Zahnoberflächen nach Belastung eindeutig zu reponieren, kann die Vermessung von Zahnoberflächen mit anschließender automatischer 3D-Software-Positionierung Abrieb auf 10 #181m genau bestimmen. Kavitätenvermessungen lassen sich ebenfalls mit einer Genauigkeit von 10 #181m über einen Höhenmeßbereich von 1,5 cm durchführen. Dieser neue optische 3D-Sensor eignet sich aufgrund seiner hohen Genauigkeit und der kurzen Vermessungszeit neben der Kavitätenerfassung sehr gut zur Abriebbestimmung von Füllungswerkstoffen in klinischen Studien. Durch Umrüstung der Optik können auch ganze Kiefermodelle oder Gesichtsareale, aber auch der Verschleiß von Hüftgelenken etc., hochpräzise vermessen werden.

Im vorliegenden Beitrag wird anhand eines Fallbeispiels die Augmentation mit mikroanastomosierter Fibula vorgestellt. Nach Entnahme der gefäßgestielten Fibula wird das Knochenstück an einer Fläche deperiostiert und durch zwei keilförmige Ostektomien dem atrophierten Kiefer angepaßt. Danach erfolgt die Anastomosierung an die Facialisgefäße und die Fixation des Transplantats an den Kiefer. Im Vergleich zur freien Transplantation von Beckenknochen können bei dieser Methode die Implantate bikortikal im Transplantat verankert werden. Aufgrund der Vaskularisation des Knochens dürfte sich bei eventuell postoperativ auftretenden Weichteildehiszenzen die Nachbehandlung wesentlich verkürzen. Es ist zu erwarten, daß die Resorptionsrate des Transplantats der physiologischen Altersinvolution des Kiefers entspricht.

Die Ergebnisse von 145 totalen Oberkieferaufbauten mit Hydroxylapatit (HA) der Jahre 1984 bis 1994 werden analysiert. Die Verwendung von mikroporösem HA (Algipore) führte zur schnellen Resorption und ist daher kontraindiziert. Kompaktes HA (Calcitite) kann durch Einlagerung in einen Vicrylschlauch zuverlässig vor Dislokation geschützt werden. Kompaktes HA ist über den Beobachtungszeitraum von sieben Jahren volumenstabil, schützt den darunterliegenden Knochen aber nicht vor der physiologischen Resorption des zahnlosen Kiefers. Die Methode ist zur Rehabilitierung von Patienten mit Prothesenunfähigkeit des Oberkiefers zuverlässig.

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Randqualität von Füllungen aus "lichthärtenden" Glasionomerzementen (GIZ) (VariGlass VLC#174, Fuji II LC#174, Vitremer#174, Ionosit Fil#174, PhotacFil#174) und Dyract#174 zu untersuchen. Sie wurden mit einem Hybridkomposit (blend-a-lux#174) und einem selbsthärtenden GIZ (ChemFil Subperior#174) verglichen. In 40 menschliche Molaren wurden Klasse I-Kavitäten, in weitere 48 menschliche Zähne wurden jeweils Klasse V-Kavitäten und keilförmige Defekte am Zahnhals präpariert und mit den Restaurationsmaterialien gefüllt. Der zervikale Rand der Zahnhalskavitäten lag im Dentin, der koronale Rand im Schmelz. Die Klasse I-Restaurationen wurden einer simulierten Kaubelastung und die Zahnhalsrestaurationen einer thermozyklischen Wechselbelastung ausgesetzt. Die Zähne wurden in Farbstoff eingelegt und anschließend der relative Anteil angefärbten Füllungsrandes bestimmt. Zusätzlich wurde die Tiefe der Farbstoffpenetration an Schnittpräparaten ermittelt. Bei keinem Restaurationsmaterial wurden nach der Belastung Füllungen mit völlig perfektem Rand beobachtet. Die untersuchten Materialien zeigten bei den verschiedenen Kavitätenformen unterschiedliche Randqualitäten. Klinisch sollte daher entsprechend der vorliegenden Kavitätengeometrie das geeignete Material gezielt ausgewählt werden.

Im Oberkiefer ist die Weichteildeckung nach Knochenaugmentation mitunter sehr problematisch. In einer retrospektiven Studie wurde daher bei 10 Patienten, bei denen im Oberkiefer eine Beckenkammtransplantation durchgeführt wurde, die periimplantäre Region von 42 Br#229nemark-Implantaten mit einer WHO-Sonde untersucht. Die Ergebnisse wurden den Werten eines Kontrollkollektivs von 10 Patienten gegenübergestellt, das mit dem gleichen Implantattyp in vergleichbarer Indikation und ohne Osteoplastik versorgt wurde. In beiden Gruppen waren die periimplantären Sulkustiefen ähnlich. Im transplantierten Knochen war jedoch die Implantatverlustrate höher als im ortsständigen Knochen. Für den zahnlosen, konventionell prothetisch nicht zu versorgenden Oberkiefer ist ein implantatgetragener Zahnersatz in Verbindung mit einer augmentativen Beckenkammosteoplastik bei sehr starker Alveolarkammatrophie dennoch ein sinnvolles Behandlungskonzept, um eine möglichst frühzeitige kaufunktionelle Belastung wiederherstellen zu können.

Es wurden 11 von einem Operateur operierte Patienten nachuntersucht, bei denen seit 1987 eine Le Fort-I-Osteotomie mit Knochentransplantaten und dentalen Schraubenimplantaten durchgeführt worden war. Nach einer Nachuntersuchungszeit von 3 bis 7 Jahren (Durchschnitt 52 Monate) waren von 80 Implantaten 5 Implantate (6,25 %) verlorengegangen, eines wurde entfernt. Bei den beiden frühesten Verlusten war intraoperativ kein fester Implantatsitz erzielt worden. Alle Verluste traten bei Frauen, im Seitenzahngebiet, bei Implantaten, die in Klasse VI-Knochen (Cawood and Howell) eingesetzt wurden und bei partieller oder vollständiger Gegenbezahnung auf. Die Operationsmethode erlaubt es dem erfahrenen Operateur, in einer Sitzung die intermaxilläre Beziehung zu korrigieren, die ursprünglichen Gesichstdimensionen wiederherzustellen und den Patienten mit einer hohen Langzeiterfolgsrate implantologisch zu versorgen.

Bei 25 Patienten mit einer Kieferkammatrophie der Klasse IV im posterioren Oberkiefer wurde eine Sinusbodenelevation und subantrale Augmentation durchgeführt. Außerdem erfolgte eine bilaterale monokortikale Onlayosteoplastik zur Verbreiterung des extrem schmalen Kieferkammes. Insgesamt konnten in den augmentierten Kieferbereich 135 Implantate inseriert werden. Die Implantatlänge betrug in über 90 % der Fälle 13 mm. Zweimal trat eine Wundinfektion auf, die eine verzögerte Implantation erforderlich machte. Durch die Onlayosteoplastik wird der natürlichen bukkalen Resorption des posterioren Oberkieferkammes Rechnung getragen und durch Verbreiterung in transversaler Richtung ein Implantieren in anatomisch günstiger Position ermöglicht.

Seit wenigen Jahren sind für Patienten, die auf eine künstliche Ernährung über Nasenverweilsonden angewiesen sind, sog. Adaptophoren verfügbar: Darunter versteht man Hohlprothesen, die eine Kupplung für ein temporär anzuschließendes Nährstoffsystem aufnehmen, unauffällig im Nasenlumen getragen werden und so eine Stigmatisierung des Patienten in der Öffentlichkeit vermeiden helfen. In einer experimentellen Studie wurden 104 solcher Nasenadapter hergestellt, wobei vier verschiedene Techniken der Abformung des Naseninnenlumens zur Anwendung kamen und methodisch miteinander verglichen wurden. Durch die Verwendung spezieller Abformlöffel konnten Vorteile erzielt werden bezüglich der Wirtschaftlichkeit, der Anwendungssicherheit und der Produktpräzision. Auf die Abformung des Naseninnenlumens ohne ein entsprechendes Trägersystem sollte deshalb grundsätzlich verzichtet werden.

Nach Auswertung von 30 knöchernen Oberkiefern stellten Cawood and Howell eine "Klassifikation zahnloser Kiefer" vor, die international zum Vergleich präprothetisch-chirurgischer Untersuchungen dienen soll. Diese gibt mit je 2 Querschnitten in 4 Klassen (III - VI) Inspektion und Palpation als ausreichend für die klinische Umsetzung an, eine kritische Überprüfung fehlt bisher. Die eigene Auswertung von 96 Oberkiefern, die mediansagittal und CT-analog koronar geschnitten wurden, erlaubt eine 3dimensionale Darstellung und die Zuordnung zu den Atrophieklassen o.g. Autoren. Die Korrelation zwischen Klasse und Kammhöhe wurde mittels t-Test geprüft. Die Klassifikation war durch 3 unabhängig arbeitende Untersucher zunächst nicht eindeutig handhabbar, die Korrelation zwischen Klasse und Kammhöhe nach gemeinsamem Konsens war jedoch statistisch signifikant. Die Umsetzung o.g. Klassifikation, die 3dimensionale Kriterien sowie die Beziehung zu Unterkiefer und Nasenhöhlen nicht erfaßt, dürfte möglich sein, wenn metrische Kriterien erarbeitet und Patientendaten analog, z.B. mittels Dental-CT, erhoben werden.

In einer 6-Jahres-Analyse wurden die Ergebnisse nach Auflagerungsosteoplastik mit autogenen Knochentransplantaten und simultaner Insertion enossaler Schraubenimplantate im extrem atrophischen Oberkiefer untersucht. Insgesamt konnten 43 Patienten (284 Implantate) über den gesamten Beobachtungszeitraum von 6 Jahren untersucht werden. Die Schraubenimplantate wurden nach einer durchschnittlichen unbelasteten Einheilphase von 0,6 Jahren freigelegt und prothetisch versorgt. Die mittlere kaufunktionelle Belastung betrug 4,5 Jahre. Insgesamt traten 91 Implantatverluste auf. Die Verweildaueranalyse zeigte eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 90 % nach einem Jahr und von 68 % nach 6 Jahren. 10 % der Verluste ereigneten sich in den ersten beiden Jahren nach der Implantation durch fehlende Osteointegration zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung oder durch eine asymptomatische Lockerung im 1. Jahr der kaufunktionellen Belastung. Daneben wurde ab dem 4. Jahr bis zum 5. Jahr nach der Implantation ein 15 %iger Implantatverlust (9 Implantate) durch asymptomatische Lockerung beobachtet. Die Implantatlänge, die Implantatlokalisation, die Knochenquantität und das Geschlecht zeigten einen signifikanten Einfluß auf die Verweilwahrscheinlichkeit der Implantate. Eine Perforation des knöchernen Kieferhöhlen- oder Nasenbodens und auch die Qualität des ortsständigen Knochens hatten demgegenüber keinen signifikanten Einfluß auf die Prognose der Implantate. Der vertikale Knochenabbau betrug im 1. Jahr nach der Freilegung der Implantate 1,8 mm, innerhalb des 2. Jahres 0,6 mm und in den darauffolgenden Jahren 0,2 mm pro anno.

Bei 23 Patienten mit Auflagerungsplastik der hochatrophischen Maxilla und implantologischer Versorgung wies das zweizeitige Vorgehen nach einer Kontrollzeit von 24 Monaten ein deutlich günstigeres Ergebnis (55 Implantate, Verlustrate 5,5 %, periimplantärer Knochenabbau, 1,4/0,3 mm) gegenüber der simultanen Technik (70 Implantate, Verlustrate 35,7 %, periimplantärer Knochenabbau 3,1/0,4mm) auf. Das zweizeitige Vorgehen hat methodische Vorteile bei der Plazierung des Tranplantates und der Implantate zur Folge.

Zur Korrektur der sagittalen intermaxillären Diskrepanz wird eine Methode beschrieben, bei der einzeitig die exakte Positionierung der Implantate und die Verlagerung des Oberkiefers nach Le Fort I-Osteotomie durchgeführt wird. Die Technik des kieferchirurgisch-implantologischen Vorgehens durch Rückverlagerung des Unterkiefers nach Obwegeser-Dal Pont-Osteotomie bei ausgeprägter Klasse III-Relation wird ebenfalls dargestellt. Besonders wichtig ist die präoperative Diagnostik sowie die Modellsimulation und Übertragung in den Operationssitus. Die Ergebnisse von 12 konsekutiv behandelten Patienten zeigen nach einer mittleren Beobachtungszeit von 4,2 Jahren, daß durch koordiniertes kieferchirurgisch-implantologisches Vorgehen ein gutes funktionelles und ästhetisches Resultat bei diesen schwierigen Fällen erzielt werden kann.

Der kariesstatistische Vergleich (DMFT) von 1986 zu 1994 weist für die 6- bis 16jährigen (N = 23036 bzw. 14274) mit 38,9 % einen deutlichen Kariesrückgang auf. Bei den 6- bis 10jährigen sind im gleichen Zeitraum die Anteile der primär gesunden Probanden von 48,3 auf 61,4 % und bei den 11- bis 15jährigen von 7,4 auf 19,0 % angestiegen. Der Sanierungsgrad von 1986 ist für die beiden Altersgruppen von 62,2 auf 77,4 % bzw. von 73,8 auf 90,6 % angehoben. Die Analyse der Häufigkeitsverteilung des DMFT dokumentiert die zunehmende Polarisation des Kariesbefalls in den einzelnen Altersstufen. 1994 entfielen auf 8,9 % der 8jährigen 3,4 DMF-Zähne und auf 24,9 % der 12jährigen 5,2 (= 50 % des Gesamt-DMFT). Die Rückentwicklung des Kariesbefalls ist offensichtlich mit der umfassenden präventiven Betreuung in Verbindung zu bringen, obwohl sich die Gruppen- und Individualbetreuung über den Beobachtungszeitraum konzeptionell verändert hat. Im Milchgebiß der 3- bis 10jährigen (N = 17647 bzw. 8584) ist der Vergleich der Kariesprävalenz (deft) von uneinheitlicher Tendenz. Während bei den 6- bis 9jährigen der Kariesrückgang vorherrschend ist, sind die deft-Indizes der 3- bis 5jährigen 1994 gegenüber von 1986 um 16,6 % höher. Ob darin ein erstes Anzeichen für eine Verschlechterung des oralen Gesundheitszustandes zu sehen ist, war nicht zu entscheiden.