Quintessenz Zahnmedizin, 12/2020

Die Coronapandemie hat die Zahnmedizin weltweit einschneidend verändert. Dieser Übersichtsartikel beleuchtet die wichtigsten nationalen und internationalen Publikationen zum Thema „COVID-19 und Zahnmedizin“ im Hinblick auf Hypothesen, Gefahren und Chancen für die Rolle der Zahnmedizin als Kämpferin an vorderster Expositionsfront. Die Bedeutung der oralen Immunkompetenz wird beschrieben und mögliche Konsequenzen werden erörtert. Keywords: COVID-19, Exposition, Zahnmedizin, Immunkompetenz, orale Medizin

Die Reisesaison und der jahreszeitliche Wandel in den Herbst und Winter mit dem damit einhergehenden Beginn der Erkältungsphase hat das Thema „Corona“ wieder allgegenwärtig gemacht. Am Wochenende des 17. Oktober 2020 wurden über 7.000 positive Tests registriert und am 5. November 2020 wurde die Marke von 20.000 überschritten. Damit wurden die Messzahlen vom Frühjahr weit übertroffen und wir befinden uns seit Anfang November in einem neuen Lockdown. Zudem hat die missverständlich und unscharf formulierte Stellungnahme der World Health Organization (WHO) vom 3. August 2020 zur Zahnmedizin in Coronagebieten in den Medien im Spätsommer wieder für Unruhe gesorgt. In einem Screening der verfügbaren Literatur zeigt sich, dass die Erkrankung weiterhin nicht unterschätzt werden darf: Maskenverweigerung und Massenzusammenkünfte tragen zu einer weiteren Verbreitung von SARS-CoV-2 bei. Allerdings zeigt sich auch, dass die Zahnarztpraxis ein sicherer Ort ist. Besondere Bedeutung hat die neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) „Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosol-übertragbaren Erregern“. Diese stellt unseres Wissens nach die erste Leitlinie dar, die wissenschaftlich aus der Zahnärzteschaft heraus Handlungsanweisungen gibt und nicht von außen politisch aufgesetzt wurde. Für die zahnärztliche Praxisführung in der Pandemie sind mehrere Punkte wie z. B. die Übertragungswege, die reale Gefährlichkeit des Virus und die Effizienz unserer Schutzausrüstung relevant. Diese Fragen wurden bereits in einer ersten Zusammenfassung angesprochen. Nach erneuter Überprüfung der Daten haben sich bisher keine Widersprüche und nur in einem Bereich Weiterentwicklungen ergeben: Offenbar sind auch andere Spüllösungen als H2O2 effektiv. So wurde z. B. das Chlorhexidin (CHX) aufgewertet. Im Folgenden werden nun einige wichtige Aspekte untersucht. Keywords: SARS-CoV-2, Corona, Maske, Medizin, Zahnmedizin, Pandemie

Der vorliegende Beitrag beschäftigt sich am Beispiel der COVID-19-Pandemie mit den vielfältigen ethischen Aspekten im Umgang mit krisenhaften Krankheitsereignissen. Die diskutierten normativen Herausforderungen betreffen die Gesamtbevölkerung, die Gruppe der Patienten und ihrer Angehörigen 
sowie die Vertreter der systemrelevanten Gesundheitsberufe. Zu den ethisch relevanten Problemfeldern zählen der Zugang zur Testung, die Ausgestaltung der medizinischen Aufklärung, die Abwägung zwischen Gesundheitsschutz und Freiheitsrechten, der Umgang mit Krankenhausdiebstählen und Fake News, die Reichweite der Generationensolidarität, die Grenzen der Gesundheitsausgaben, die Fallstricke der Triage, der Status des Patientenwillens, die Verwerfungen des Social Distancing, die Risiken vorzeitiger Impfstoffzulassungen, der Zugang zu Impfstoffen, die gesellschaftliche Bringschuld gegenüber den Gesundheitsberufen und der konkrete Umgang mit der Zahnärzteschaft sowie die Rahmenbedingungen des „Renormalisierungsprozesses“. Keywords: Triage, kalendarisches Alter, Systemrelevanz, Gerechtigkeit, Social Distancing

Bei jeder zahnärztlichen Behandlung besteht das Risiko einer Infektion mit Krankheitserregern. Krankheitserreger können direkt von Mensch zu Mensch über Blut, Speichel oder potenziell infektiöse Sekrete übertragen werden oder indirekt über Flächen, zahntechnische Materialien und Instrumente. Um die Weitergabe von Krankheitserregern zu stoppen, ist die lückenlose Einhaltung der Hygienekette notwendig. Keywords: Hygiene, Aerosol, Desinfektion, Medizinprodukte, Aufbereitung

Zahnpasten besitzen eine sehr wichtige Funktion in der Prävention von Karies, Gingivitis und Parodontitis. Im Vordergrund steht ihre kariesprophylaktische Wirkung durch das enthaltene Fluorid. Eine gute Wirksamkeit wird auch durch entsprechende Substanzen in der Hemmung von Plaque, Zahnstein und Gingivitis erzielt. Zahnpasten für sensible Zähne können in der Behandlung überempfindlicher Zahnhälse unterstützend wirken. Gebrauchsfertige Mundspüllösungen mit Fluorid und antimikrobiellen Wirksubstanzen unterstützen die häusliche Mundhygiene sinnvoll und leisten einen eigenen Beitrag zur Prävention von Karies und Gingivitis. Keywords: Zahnpasten, Mundspüllösungen, Fluorid, antimikrobielle Substanzen, Abrasivität

Um die Ziele der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention zu erreichen, ist eine strukturierte Vorgehensweise notwendig. Alle heute praktizierten Ablaufprotokolle gehen auf die tragenden Säulen einer erfolgreichen Prophylaxe (häusliche- und professionelle Mundhygiene) und auf die Recallstunde nach Axelsson und Lindhe zurück, die vor 50 Jahren entwickelt wurde. Wissenschaftliche neue Erkenntnisse zu den Ursachen der oralen Erkrankungen und der technische Fortschritt machen eine Anpassung der Hilfsmittel und des Ablaufprotokolls notwendig. Die Hilfsmittel zum Biofilmmanagement werden im vorliegenden Beitrag ebenso miteinander verglichen wie die aktuell zur Verfügung stehenden vier Ablaufprotokolle Recallstunde, professionelle Zahnreinigung (PZR), unterstützende Parodontitistherapie (UPT) und „Guided biofilm therapy“ (GBT). Keywords: Recallstunde nach Axelsson und Lindhe, professionelle Zahnreinigung, PZR, unterstützende Parodontitistherapie, UPT, Guided biofilm therapy, GBT

Der Einsatz neu entwickelter molekularer Methoden erweiterte Wissen und Verständnis bezüglich Komplexität des oralen Mikrobioms und dessen Interaktionen mit dem Wirt – sowohl im Zustand oraler Gesundheit als auch bei Vorliegen pathologischer Veränderungen und Läsionen. Orale Mikroorganismen und ihre heterogenen mikrobiellen Gemeinschaften spielen eine wichtige Rolle für die Aufrechterhaltung einer gesunden Homöostase im parodontalen Gewebe und in der gesamten Mundhöhle. Synergien und Interaktionen verschiedener oralen Mikroorganismen scheinen den menschlichen Körper gegen das Eindringen unerwünschter Erreger zu schützen, während ein Ungleichgewicht der mikrobiellen Flora – oft verursacht durch Veränderungen des Lebensstils oder unkontrollierter Krankheitszustände – zu nachteiligen Folgen für die orale sowie systemische Gesundheit führen kann. Dieser Beitrag soll einen aktuellen Überblick über Zusammenhänge zwischen mikrobieller Dysbiose, parodontalen Entzündungsprozessen und deren Einfluss auf systemische Erkrankungen geben. Keywords: Parodontitis, Dysbiose, Diabetes mellitus, Atherosklerose, rheumatoide Arthritis

Fast immer unbemerkt werden die Barrieren unserer Mundhöhle von unzähligen Mikroorganismen attackiert. Zur Abwehr dieser Keime besitzen wir zunächst drei Abwehrlinien: den Speichelfluss, die Mundschleimhaut sowie die immunologische Abwehr. Im Speichel schützen uns mehr als 50 ver-schiedene antimikrobielle Peptide und Immunglobuline. Die Epithelzellen der Mundschleimhaut bilden eine mehrschichtige Mauer mit Rezeptoren und Verbindungsproteinen. Die Keime haben Strategien entwickelt, um genau diese (Glyko-)Proteine für die para- und transzelluläre Invasion und Infektion zu nutzen. Alles, was diese beiden ersten Barrieren durchdringt, wird ein Fall für die immunologische Abwehr. Mit den Makrophagen und T-Zellen als Leitstellen der unspezifischen bzw. spezifischen Immunabwehr steht uns glücklicherweise ein komplexes Netzwerk zur Verfügung, um konzertiert Keime, aber auch entartete Zellen zu eliminieren. Weitere Akteure sind neutrophile Granulozyten, dendritische, natürliche Killer- und die Antikörper produzierenden B-Zellen. Als weitere, „vierte“ Abwehrlinie werden zudem eu- bzw. probiotische Bakterien betrachtet. Keywords: Speichelzusammensetzung, epitheliale Barriere, immunologische Abwehr, pathogene Mikroorganismen, probiotische Bakterien

Die inflammatorische Osteolyse beschreibt jenen Prozess, bei dem eine chronische Entzündung 
die Entstehung von knochenresorbierenden Osteoklasten begünstigt und damit letztlich zur Zerstörung des Hartgewebes führt. Wir erörtern hier, wie die chronische Entzündung mit der Osteoklastogenese auf molekularer und zellulärer Ebene gekoppelt ist. Im Prinzip fördern die Entzündungsfaktoren die vermehrte Expression von RANKL – dem Schlüsselmolekül der Osteoklastogenese – in mesenchymalen Zellen. Bei den mesenchymalen Zellen stehen die Osteozyten als Produzenten von RANKL im wissenschaftlichen Fokus. Zudem können auch Subpopulationen der T-Zellen durch deren Expression von RANKL die Osteoklastogenese 
fördern. Angesprochen wird außerdem die durch die therapeutische Neutralisierung von RANKL bewirkte Verschiebung der Stammzellen zu inflammatorischen Makrophagen im Zusammenhang mit der Osteonekrose sowie die Bedeutung der Makrophagen bei der Auflösung von Entzündungen und bei der Knochenregeneration. Keywords: Osteoklasten, Immunologie, Osteolyse, RANKL, präklinische Modelle

Osteoklasten wurden lange für mesenchymale Knochenzellen gehalten. Aber neue Kenntnisse aus der Entwicklungsbiologie hinsichtlich der molekularen Steuerung der Zelldifferenzierung und der Immunmodulation des Knochenabbaus weisen die Osteoklasten klar als Mitglieder des Immunsystems aus. Osteoklasten sind für viele zahnärztliche Therapien wie die geordnete Zahneruption und kiefer-orthopädische Zahnbewegung, den Umbau eines Knochentransplantates oder die Osseointegration eines Zahnimplantates unerlässlich. Die Bedeutung der Osteoklasten bei der oralen Immunabwehr wird insbesondere bei Dysfunktionen der Osteoklasten deutlich, so beispielsweise bei der medikamenten-assoziierten Kiefernekrose. Die Immunmodulation der Osteoklastogenese kann zu foudroyanten Verläufen bis hin zur eitrigen Entzündung führen, wofür die entzündliche Wurzelresorption und die Periimplantitis klinische Beispiele sind. Die Aufgabe des Zahnarztes in diesen Situationen ist die Minderung der Osteoklastogenese durch Reduktion der mikrobiellen Antigenbelastung durch endodontische Behandlung bzw. Kontrolle des Biofilmes. Die marginale Parodontitis kann der Osteoimmunologie als Modell zur Erforschung der entzündlichen Knochenresorptionen dienen. Hiervon profitieren im Gegenzug auch andere Fachbereiche wie z. B. die Rheumatologie. Keywords: Osteoklasten, Zelldifferenzierung, Osteoimmunologie, Wurzelresorption, Kiefernekrose, Zytokine

Unter dem Aspekt des demografischen Wandels nimmt die Zahl Betagter und Hochbetagter im zahnärztlichen Alltag zu. Im Rahmen einer Multimorbidität weisen diese Patienten häufig ein geschwächtes Immunsystem auf und stellen das behandelnde Team vor große Herausforderungen. Neben einem fundierten Wissen zu Besonderheiten im Rahmen der Behandlung sollten strikte Hygienemaßnahmen eingehalten werden. Eine detaillierte Anamnese und die ausführliche Untersuchung von extra- und intraoralen Strukturen sind unerlässlich. Zudem spielt bei immunsupprimierten Patienten die Mundhygiene eine große Rolle bei der Vermeidung von Infektionen. Der Patient sollte in eine regelmäßige dentalhygienische Betreuung mit ausführlicher Mundhygieneinstruktion und -remotivation eingebunden sein – etwaige Fremdputzer sind in die Beratung und Demonstration einzubeziehen. Auch der Zahnersatz sollte in kurzen Intervallen auf seine Passgenauigkeit, Druckstellen oder Nischen für Plaque und Biofilm überprüft werden. Verschiedene Hilfsmittel erleichtern die sorgfältige Reinigung. Keywords: Gerodontologie, Immunschwäche, orale Gesundheit, Senioren

Mit etwa 90 % sind Plattenepithelkarzinome die häufigste Tumorform im Kopf-Hals-Bereich. Ihre Be-
handlung ist primär chirurgisch und umfasst die Tumorresektion, zervikale Lymphknotendissektion und Defektrekonstruktion. Häufig ist eine adjuvante Therapie mittels Radiatio und/oder eine Systemtherapie erforderlich. Im Falle eines Rezidivs– nach Ausschöpfung der chirurgischen und strahlentherapeutischen Behandlung – sowie bei Auftreten einer Metastasierung kommt die palliative Systemtherapie zum Einsatz. Hierbei war bis vor Kurzem die klassische Chemotherapie Standard (v. a. Platin und 5-Fluorouracil), die meist in Kombination mit einem Antikörper gegen den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor („Epidermal growth factor receptor“, EGFR) durchgeführt wurde. Seit einigen Jahren steht eine weitere Behandlungsoption in Form der Immuntherapie zur Verfügung. Der zentrale Ansatzpunkt liegt in der Modulation der Immunantwort und ist nicht tumorspezifisch. Die Medikamentenklasse der Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) verbessert die zelluläre Antitumor Antwort, d. h. die Erkennung und Eliminierung der Tumorzellen durch Effektorzellen – vorrangig T-Zellen. Physiologisch gesehen, regulieren ICI die Selbsttoleranz durch Modulation von Aktivität und Inhibition bestimmter Immunzellen. Es sind verschiedene rekombinante Antikörper auf dem Markt, die gegen Checkpoint-Moleküle (CTLA-4, PD-1 und PD-L1) gerichtet sind. In kurzer Zeit haben sie zu einem dramatischen Umbruch in der systemischen Behandlung zahlreicher solider und hämatologischer Tumoren geführt. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit rezidiviertem oder metastasiertem Plattenepithelkarzinom im Kopf-Hals-Bereich („Recurrent/metastatic head and neck squamous cell carcinoma“, R/M-HNSCC) durch die Behandlung mit ICI entweder alleine oder in Kombination mit einer Chemotherapie ein signifikant längeres Gesamtüberleben im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie erreicht werden kann. Derzeit wird in verschiedenen Studien für Patienten mit einem oralen Plattenepithelkarzinom („Oral squamous cell carcinoma“, OSCC) der Einsatz von ICI sowohl in der palliativen Situation als auch in der neoadjuvanten bzw. adjuvanten Therapie geprüft. Keywords: Immunonkologie, Kanzerogenese, Immun-Checkpoint-Inhibitor, orales Plattenepithelkarzinom, Kopf-Hals-Tumor

Phagen sind seit mehr als 100 Jahren als Therapie gegen Infektionen bekannt. Mit der Zunahme an multiresistenten Bakterien durch den Verlust an wirksamen Antibiotika werden Phagen wiederentdeckt. Hier werden einige neuere Anwendungen beschrieben. Phagentherapie ist zurzeit noch eine individuelle Therapie und nur unter Ausnahmeregeln mit großem Aufwand anwendbar. Um herauszufinden, wie wirkungsvoll sie für die Medizin werden könnte, sind weitere klinische Untersuchungen nötig. Diese werden jedoch durch strenge gesetzliche Auflagen zur Herstellung von Phagen für die Anwendung am Menschen erschwert oder sogar durch fehlende Finanzmittel behindert. Phagen sind biologische Produkte, keine Arzneimittel, und sollten unter angepassten Bedingungen getestet und dann angewendet werden können. Arzneimittel unterliegen streng definierten Auflagen, die Phagen nicht erfüllen können. Phagen sind kein Medikament, sondern ein natürlicher Bestandteil des Ökosystems Mensch. Bisher sind keine Nebenwirkungen beschrieben worden. Keywords: Phagentherapie, Stuhltransfer, Good manufacturing practise, GMP, Antibiotika, Biotechnologie