Ein klarer Fall? Orale Präventionsmaßnahmen ethisch betrachtet

Der vorliegende Beitrag von Prof. Dominik Groß für die Quintessenz Zahnmedizin 12/21 beschäftigt sich mit den ethischen Implikationen oraler Präventionsmaß­nahmen. Herausforderungen ergeben sich dabei vor allem aus der Tatsache, dass die betreffenden Maßnahmen nicht alle Adressaten erreichen: Ein Teil der Betreffenden lehnt Präventionsangebote ab, ein anderer Teil hat zu diesen keinen oder nur einen eingeschränkten Zugang. Beide Ursachenkomplexe werden aus ethischer Sicht diskutiert und evaluiert. Dabei zeigt sich, dass im Fall der Ablehnung von Präventionsmaßahmen der Respekt vor der Patientenautonomie, im Fall von Zugangs­barrieren die ethischen Prinzipien Gerechtigkeit, Non-Malefizienz und Benefizienz berührt sind. Hinzu kommen weitere ethische Fallstricke, die eine Problembewältigung erschweren können und deshalb besonderer Achtsamkeit bedürfen.

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Problemstellung

In der Gesundheitsversorgung können wir – ethisch betrachtet – grundsätzlich zwischen zwei verschiedenen Szenarien unterscheiden: Auf der einen Seite gibt es medizinische Maßnahmen, die moralisch als umstritten gelten – Beispiele wären Schwangerschafts(spät)abbrüche oder wie 2021 diskutiert, die Frage einer Impfpflicht gegen Covid-19. Auf der anderen Seite finden sich Initiativen, die durchweg befürwortet werden. Präventionsmaßnahmen in der Zahnheilkunde zählen üblicherweise zur letztgenannten Kategorie – vorausgesetzt, sie haben eine hinreichende Evidenz und werden als wirksam angesehen^3,28.

Tatsächlich ist die Frage, ob gesundheitsfördernde Maßnahmen grundsätzlich sinnvoll und geboten sind, für das Gros der zuständigen „Gesundheitsexperten“ bereits positiv entschieden. Wir sprechen in der Medizinethik in derartigen Fällen von „A-priori-Entscheidungen“. Diese Sichtweise wird unterstrichen durch die rezente Feststellung der World Health Organization (WHO), dass die Mundgesundheit zu den Eckpfeilern der Gesundheitsversorgung gehört²⁹.

Nun könnte man denken, dass Bereiche, die durch positive A-priori-Entscheidungen charakterisiert sind, keine ethischen Fragen aufwerfen. Doch das wäre ein voreiliger Rückschluss – insbesondere deshalb, weil die besagten Präventionsmaßnahmen nicht alle adressierten Personen, sondern nur einen Teil derselben erreichen. Dementsprechend ist aus ethischer Sicht nach den Hintergründen dieses Faktums zu fragen. Dabei sind prinzipiell zwei Ursachen denkbar:

• Die Betreffenden lehnen die Präventionsangebote ab.
• Die Betreffenden haben zu den Präventionsmaßnahmen keinen oder einen eingeschränkten Zugang.

Beide Szenarien sind ethisch höchst unterschiedlich zu bewerten. Dabei bietet es sich schon aus systematischen Gründen an, die betreffenden Ursachenkomplexe getrennt voneinander zu untersuchen. Zur Evaluation wird hierbei vor allem auf die Prinzipienethik von Beauchamp und Childress zurückgegriffen, bei der vier verschiedene ethische Prinzipien auf die klärungsbedürftige Situation bezogen und analysiert werden⁴:

• Respekt vor der Patientenautonomie,
• Non-Malefizienz-Prinzip oder Nicht-Schadens-Gebot,
• Benefizienz-Prinzip oder Gebot der ärztlichen Fürsorge,
• Gerechtigkeit.

Menschen, die Präventionsmaßnahmen nicht zugänglich sind

Menschen sind verschieden – sie besitzen nicht nur unterschiedliche Primärpersönlichkeiten, sondern bewegen sich auch in unterschiedlichen „sozialen Lagen“. Sie befinden sich überdies in unterschiedlichen Lebensphasen, gehören unterschiedlichen Altersgruppen an und müssen individuell unterschiedliche Lebensereignisse („Life events“) verarbeiten. All dies wirkt zurück auf ihre Lebenseinstellung und ihr Gesundheitsverhalten.

Gerade die sozialen Lagen – das heißt die spezifischen gesellschaftlichen Milieus, Lebensformen, Lebensstile und Lebensführungen einer Person – prägen das jeweilige Gesundheitsverhalten^6,14. Menschen, die Präventionsangebote erhalten und registrieren, können hierzu grundsätzlich zwei verschiedene Haltungen einnehmen: Sie sind diesen gegenüber zugänglich oder sie sind es eben nicht.

Beide Einstellungen sind – in einen medizinethischen Fachterminus übertragen – Ausdruck der jeweiligen Patientenautonomie und insofern zu respektieren. Dies gilt umso mehr, als der traditionelle ärztliche Paternalismus ausgedient hat^4,11,12. Voraussetzung einer autonomen Handlung ist freilich, dass es sich um entscheidungsfähige Personen handelt, das heißt um Personen, welche die Tragweite der von ihnen zu treffenden Entscheidung ermessen können.

Die Gründe für den Verzicht auf Prävention können durchaus unterschiedlicher Natur sein: Denkbar sind Menschen, die grundsätzlich keinen Wert auf Vorsorge legen und erst dann medizinische Experten aufsuchen, wenn sie Krankheitssymptome wahrnehmen. Andere hegen zwar keine Vorbehalte gegen Präventionsmaßnahmen, räumen diesen aber auch keinen hohen Stellenwert ein; hier genießen andere, konkurrierende Alltagsaufgaben Vorrang, sodass Prophylaxetermine de facto nicht zustande kommen. Auch der finanzielle Aufwand für Präventionsmaßnahmen kann ein Grund für eine ablehnende Haltung sein: Da man unter Umständen auch ohne prophylaktische Maßnahmen gesund bleibt, die Prävention aber auf jeden Fall Geld kostet, entscheiden manche sich dagegen. Hinzu kommen Patientinnen und Patienten, bei denen es psychische Gründe gibt, warum sie nur im äußersten Notfall medizinisches Fachpersonal aufsuchen („notfallorientiertes Besuchsverhalten“²²). Ein Beispiel hierfür liefern Patienten, die an einer Zahnbehandlungsphobie (Dentalphobie) leiden⁷.

Nun ist der „Respekt vor der Patientenautonomie“ kein absolutes, sondern lediglich ein relatives ethisches Gebot. Es kann also mit anderen, gegenläufigen ethischen Geboten kollidieren, sodass eine Abwägung erfolgen muss. Eine derartige Diskussion über die Abwägung von Gütern erlebten wir beim Thema „Corona-Impfpflicht“: Befürworter der Impfpflicht argumentieren damit, dass die Verweigerung einer Impfung nicht nur den Betreffenden selbst, sondern auch die Gemeinschaft potenziell schädigt (Risiko der Übertragung) und fordern deshalb eine obligate Vakzination – zumindest für Gesundheitsberufe, aber teilweise auch darüber hinaus. Hier haben wir es also mit einem Konflikt zwischen dem Wert der Freiheit und dem Wert der Gesunderhaltung (beziehungsweise dem staatlichen Auftrag des Gesundheitsschutzes der Bevölkerung) zu tun⁵.

Doch der Vergleich der (Zwangs-)Impfung mit Präventionsmaßnahmen hinkt: Eine Person, die sich gegen eine Impfung entscheidet, riskiert durch ihr Verhalten nicht nur ihre eigene Gesundheit, sondern potenziell auch diejenige dritter Personen. Es handelt sich hierbei also um eine Konkordanz von Selbst- und Fremdgefährdung¹⁶. Demgegenüber birgt der bewusste Verzicht auf Prävention zwar ebenfalls Risiken für die Betroffenen selbst, doch gilt dies nicht für andere.

Nun könnte man freilich auf einen möglichen wirtschaftlichen Schaden verweisen: Wer Präventionsmaßnahmen verweigert und erst im Krankheitsstadium (zahn-)ärztliche Hilfe sucht, bürdet der Versichertengemeinschaft letztlich höhere Kosten auf. Schließlich ist es günstiger, Krankheiten zu vermeiden als diese späterhin behandeln zu müssen. Allerdings sind viele Szenarien des Alltags bekannt, in denen sich Mitbürger gegen eine Risikoprävention entscheiden beziehungsweise ein gefahrengeneigtes Verhalten zeigen – man denke an Raucher, an Konsumenten von Alkohol oder Extremsportler. Die Betreffenden werden üblicherweise nicht zum Verzicht auf Nikotin, Alkohol oder riskanten Sport gezwungen, obwohl zum Beispiel die Behandlung von Lungenkrebs oder von Sport- und Freizeitunfällen erhebliche Kosten aufwirft, welche im GKV-System durch die Versichertengemeinschaft getragen werden. Hier übertrumpft das Recht auf Selbstbestimmung den gesellschaftlichen Wunsch nach der Begrenzung ökonomischer Schäden.

Und doch befasst sich die Medizinethik sowohl mit der Frage, welches Verhalten eine Person, die sich gegen Prävention entscheidet, der Gemeinschaft schuldet, als auch mit der gegenläufigen Frage, wie die Gesellschaft mit einer solchen „Präventionsverweigerung“ umgehen sollte. Bei dem Versuch, diese beiden Fragen zu klären, stößt man unweigerlich auf ethische Dilemmata – wie etwa das „Risiko-Ignoranz-Risiko“: Letzteres betrifft Personen, die sich der Prävention verweigern: Wer sich im Wissen um die bestehenden Risiken gegen Prävention entscheidet, sieht sich beim Auftreten einer Krankheit dem Vorwurf ausgesetzt, dass man sich hätte schützen können und sollen¹³. Der Präventionsverweigerer gerät also unter Rechtfertigungsdruck und befindet sich letztlich in einem (moralischen) Dilemma¹³.

Doch auch diejenigen, die „Präventionsverweigerern“ mit Vorwürfen entgegentreten, bewegen sich auf moralisch kritikwürdigem Terrain. Hier wird zum einen von „Victim blaming“¹⁴ (Opferbeschuldigung) gesprochen: Mit diesem Begriff wird zum Ausdruck gebracht, dass es verfehlt ist, einer Person die Schuld an ihrem Gesundheitsverhalten zu geben¹³ – nicht nur, weil Menschen grundsätzlich die Freiheit haben, sich für oder gegen medizinische Maßnahmen zu entscheiden, sondern auch, weil das individuelle Präventionsverhalten das Ergebnis komplexer sozialer Rahmenbedingungen ist. Wie Heilmann et al.¹⁴ betonen, hängt das Gesundheitsverhalten „mit den Bedingungen zusammen, unter denen Menschen geboren werden, aufwachsen, leben, arbeiten und alt werden“. Mit anderen Worten: Es ist gar nicht ohne Weiteres möglich, diesen sozialen Determinanten zu „entkommen“. Eine Kommunikation, die zwischen vermeintlich moralisch „korrektem“ Verhalten (hier: Bereitschaft zur Prävention) und „inkorrektem“ Verhalten (hier: Verweigerung von Prävention) unterscheidet, ist daher unangemessen – eben weil sie individuelle Entscheidungen moralisch diskreditiert und die Betreffenden somit letztlich diskriminiert. Ich darf selbstverständlich als Zahnarzt bestimmte Entscheidungen von Patienten (hier: die bewusste Nichtinanspruchnahme von Präven­tion) als falsch empfinden, doch diese persönliche Einordnung eines Verhaltens darf nicht zu einer Be- oder Abwertung der betreffenden Person führen. Denn letzteres bedeutet Ausgrenzung. Das langfristige Ziel von Gesundheitsexperten sollte jedoch immer das Gegenteil sein – nämlich Personen zu (re-)inkludieren.

Noch einen dritten normativen Fallstrick gilt es anzusprechen: Die Tendenz der modernen Gesundheitsfürsorge, die Prävention zu einem „Credo“, das heißt zu einem Glaubenssatz, zu erheben. Ein solches Credo bedeutet nämlich im Umkehrschluss eine „Abwertung des Nichtgesunden“¹³. Ebendies, so argumentieren Kritiker, sei aber moralisch fragwürdig: Krankheit gehört unabdingbar zum Leben dazu. Sie ist allgegenwärtig, sodass die starke Be­tonung der Gesunderhaltung eine Abwertung des Kranken und des Krankseins mit sich bringe. Daher dürfe die Gesunderhaltung nicht zu einer „Leistungspflicht“ des Einzelnen stilisiert werden – zumal Menschen nur begrenzten Einfluss auf ihren Gesundheitsstatus haben und unterschiedliche genetische Dispositionen und gesundheitliche Voraussetzungen mit unterschiedlichen Krankheitswahrscheinlichkeiten einhergehen.

Menschen, die keinen (unmittelbaren) Zugang zu Präventionsmaßnahmen haben

Ganz anders stellt sich die Situation dar bei Menschen, die keinen fairen Zugang zu Präventionsmaßnahmen haben. Wenn es um ungleichen Zugang geht, ist das ethische Prinzip der Gerechtigkeit berührt – konkreter: das Prinzip der Zugangsgerechtigkeit beziehungsweise der Verteilungsgerechtigkeit, weil in diesen Fällen das Gut „Prävention“ nicht allen zugänglich und damit ungleich verteilt ist (Tab. 1).

Grundsätzlich ist zwischen „sozialer Ungleichheit“ und „sozialer Ungerechtigkeit“ zu differen­zieren. „Soziale Ungleichheit“ ist beschreibend (deskrip­tiv), „soziale Ungerechtigkeit“ ist demgegenüber wertend (normativ). Beides hängt jedoch zusammen, wie auch Frühbuß und Schäfer betonen: „Nach dem Gerechtigkeitsverständnis des Sozialprinzips gelten […] Lebensbedingungen, die es dem einen mehr und dem anderen weniger erlauben, ein Leben in Gesundheit zu führen, als ‚soziale Ungerechtigkeit‘“⁶.

Es ist altbekannt, dass der Zugang zu Gesundheitsleistungen von den sozialen Gegebenheiten abhängig ist. In der Vergangenheit wurde hierbei häufig von einem „(sozialen) Schichtgefälle“ oder einem „sozialen Gradienten“ gesprochen. Beide Bezeichnungen zielen auf das Faktum, dass Angehörige unterprivilegierter gesellschaftlicher Schichten im Durchschnitt schlechtere Lebensbedingungen, einen ungesünderen Lebensstil, ein höheres Krankheitsaufkommen und eben auch Barrieren beim Zugang zu den Versorgungssystemen vorfinden⁶.

Heute arbeitet man mit komplexeren Modellen, weil das traditionelle soziale Schichtmodell bestimmte Barrieren nur unzureichend beschreibt und zudem nicht alle Menschen erfasst: Die Schichtzuordnung richtet sich bei diesem Modell nach dem „Haupternährer“, während haushaltsführende Personen, Studierende, Arbeitssuchende und Rentner entweder gar nicht klassifiziert oder einfach dem Haupternährer beigesellt werden. Deshalb bevorzugt man heute „Modelle von sozialen Lagen“⁶. Hierbei werden „subjektive soziale Lebensformen, Milieus, Lebensstile und Lebensführungen mit der Analyse objektiv ungleicher Lebensbedingungen in Verbindung gebracht. Lebensformen werden beispielsweise die Art und Weise des unmittelbaren Zusammenlebens mit Mitmenschen in der Familie, in der Patchworkfamilie, als Single etc. genannt, soweit sie gesundheitlich vorteilhaft oder nachteilig sind. Milieuzugehörigkeit wird die Eingebundenheit in ein soziales Umfeld mit typischen Werthaltungen und Grundeinstellungen genannt. Die Zugehörigkeit zu einem sozialen Milieu ist nicht zwangsläufig schichtabhängig, führt aber häufig zu einer ähnlichen Gestaltung und Interpretation der Alltagswelt und den Möglichkeiten der Lebensgestaltung. Zwischen den Sozialschichten und auch innerhalb bestehen deshalb verschiedene Milieus, die eher durch unterschiedlich zu erreichende Lebensziele gekennzeichnet sind“⁶.

Aus dem Gesagten wird ersichtlich, dass bestimmte Personengruppen einen leichteren Zugang zu Präventionsprogrammen haben als andere. In diesem Zusammenhang spricht man auch vom „Matthäus-Effekt“ – bezugnehmend auf die Bibel, konkret auf Mt 25,29: „Denn wer da hat, dem wird gegeben, dass er die Fülle habe“: Privilegierte Personengruppen, die bestimmte Angebote bereits nutzen, werden künftige Angebote dieser Art in stärkerem Maße wahrnehmen und für sich in Anspruch nehmen und damit letztlich ihre privilegierte Position ausbauen. Speziell mit Blick auf Prophylaxemaßnahmen reden wir auch von einem „Präventions­dilemma“: A priori präventionsbewusste Bürger werden von derartigen Angeboten eher erreicht als präventionsferne Bürger, obwohl doch gerade Letztere der Prophylaxe bedürften¹⁸. Dies hat auch mit der „Komm-Struktur“ unseres Versorgungssystems zu tun: Unser System geht traditionell wenig auf Zielgruppen zu, sondern baut vielmehr darauf auf, dass diese von sich aus den Weg zum (Zahn-)Arzt finden. Auch hier gilt wieder: Menschen haben in der Regel wenig Spielraum, sich anders als ihr engeres soziales und kulturell-religiöses Umfeld zu verhalten. Außerdem gelten bestimmte (nachweislich ungesunde) Lebensstile und Rituale (zum Beispiel gemeinsames Konsumieren von Alkohol) in manchen Milieus als gemeinschaftsstiftend und sind deshalb sehr veränderungsresistent²⁷.

Aus ethischer Sicht ist festzuhalten, dass es Zugangsbarrieren gibt, die Ungerechtigkeit hervorrufen oder verstärken. Ebenso ist festzustellen, dass diese Zugangsprobleme mit sozialen Lagen zusammenhängen und bestimme Gruppierungen in besonderem Maße betreffen: sogenannte „vulnerable Gruppen“⁷.

Doch welche Gruppierungen sind besonders verletzlich? Die einschlägige Fachliteratur fokussiert hierbei auf drei Gruppierungen: Am häufigsten werden Migranten beziehungsweise Personen mit Migrationshintergrund genannt. Aber auch Menschen mit Behinderung sowie (hoch)-betagte Menschen werden zu den vulnerablen Gruppen gezählt.

Migranten und Personen mit Migrationshintergrund

Die Betreffenden vereinigen mehrere „Risiken“, die den Zugang zur Prävention erschweren können^1,2,17: Sie sind im Durchschnitt wirtschaftlich schlechter gestellt als die Bevölkerung des Ziellandes und wohnen tendenziell eher in medizinisch unterversorgten Wohngegenden. Dies beeinflusst die gesellschaftliche Teilhabe und den Zugang zu Gesundheits- und Präventionsprogrammen. Unter Umständen besteht zudem eine Sprachbarriere. Hinzu kommt ggf. das Phänomen der kulturellen Differenz bzw. der unvollständigen „Akkulturation“: Unter Akkulturation wird allgemein der Prozess der Übernahme von Elementen der zunächst fremden Kultur des Immigrationslandes durch Einzelpersonen verstanden. Je nach Prägung und Sozialisation fällt es Migranten unterschiedlich schwer, die kulturellen Eigenheiten des Ziellandes anzunehmen. Dies schließt auch etwaige Unterschiede im Krankheitsverständnis (z. B. ganzheitliches vs. organbezogenes Krankheitsbild) mit ein, welche ihrerseits ebenfalls auf das Gesundheits- und Präventionsverhalten Einfluss nehmen können.

Wer keine Präventionsprogramme kennengelernt hat, bringt unter Umständen weniger Aufmerksamkeit („Awareness“) für entsprechende Initiativen mit – und nimmt sie folglich seltener in Anspruch. So stellte das Robert Koch-Institut bereits vor Jahren fest, dass die Präventionsangebote der oralen Medizin von Menschen mit Migrationshintergrund teilweise kaum wahrgenommen werden¹. Zudem werden kommunikative Probleme beschrieben, die mitunter kulturell bedingt überformt sind^8–10. Beispielsweise zeigen türkischstämmige Eltern häufiger eine negative Einstellung zu Zahnärzten, weil sie diese in ihrem Auftreten als vorwürflich empfinden. Hierbei sind es, so Aarabi et al., „primär nicht die sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten, sondern die Probleme bei dem kulturspezifischen Umgang mit Gesundheitsthemen wie der Mundhygiene. Fast ein Drittel (31,2 Prozent) der türkischen Eltern hatten das Gefühl, dass ihr Zahnarzt sie aufgrund der mangelnden Mundhygiene mit ‚Schuldgefühlen‘ belasten möchte. Im Gegensatz dazu äußerten nur 5,6 Prozent der deutschen Eltern dieses Gefühl“¹. Insgesamt kommen mehrere Einflussfaktoren zusammen: Ein durchschnittlich geringerer gesellschaftlicher und wirtschaftlicher Status der Migranten, sprachliche und kulturelle Barrieren sowie ein Wohnumfeld, das durch medizinische Unterversorgung gekennzeichnet ist.

Während bestehende Zugangsbarrieren Gerechtigkeitsprobleme anzeigen, verweist die hieraus resultierende tendenziell schlechtere Mundgesundheit von Personen mit Migrationshintergrund auf die Verletzung zwei weiterer relevanter ethischer Prinzipen – namentlich das Nicht-Schadens-Gebot (Non-Malefizienz) und das Gebot der ärztlichen Fürsorge (Benefizienz). Konkret gesprochen: Die betreffenden Personen nehmen tendenziell eher gesundheitlichen Schaden als die deutschstämmige Bevölkerung. Ob sie Schaden nehmen, weil sie den Zahnarzt seltener und/oder später aufsuchen, oder eher deshalb, weil Letzerer ihnen gegebenenfalls weniger Aufmerksamkeit entgegenbringt beziehungsweise es ihm schlechter gelingt, ein erfolgreiches „therapeutisches Bündnis“ aufzubauen, kann nur im Einzelfall beurteilt werden. Beide Aspekte dürften eine gewisse Rolle spielen. Fakt ist, dass speziell der zweitgenannte Fall – die geringere Fürsorge des Behandlers – als Verletzung des Benefizienzgebotes zu qualifizieren ist.

Personen mit Behinderungen

Einige der Barrieren, die bei den Personen mit Migrationshintergrund angeführt wurden, sind auch für Patienten mit Handicaps geltend zu machen: Menschen mit geistigen Behinderungen und/oder weitreichenden psychischen Einschränkungen sind oft nicht selbst in der Lage, Präventionsangebote zu registrieren und in ihrer Relevanz einzuordnen; sie sind demnach bei der Bewertung und Inanspruchnahme von Präventionsangeboten von der Aufmerksamkeit und Fürsorge der sie betreuenden Personen abhängig^15,26. Personen mit körperlicher Behinderung können dagegen in der Regel zwar selbst den Vorsatz fassen, Präventionsmaßnahmen in Anspruch zu nehmen, sind aber unter Umständen bei der Umsetzung ihres Vorhabens ebenfalls auf betreuende Personen angewiesen. In beiden Fällen kann der Zugang zur Prävention erschwert sein – ebendies macht Patienten mit Behinderungen zu vulnerablen Gruppen. Dies gilt umso mehr, als präventive Maßnahmen, wie Schulte ausführt, speziell bei Menschen mit geistiger Behinderung den Schwerpunkt der zahnärztlichen Betreuung bilden sollten²⁶. Hinzu kommt, dass der Einfluss der Mundgesundheit auf den Allgemeinzustand bei Personen mit Behinderungen gravierender ist als bei Menschen ohne Einschränkungen¹⁵.

Andererseits darf die Qualität der zahnärztlichen Versorgung bei diesen Patienten nicht hinter jener zurückstehen, die Personen ohne Behinderung zuteil wird. Das bedeutet: Menschen mit Handicaps haben einen moralischen wie auch einen Rechtsanspruch auf präventiv orientierte Behandlung. Tatsächlich ist die Mundgesundheit bei dieser vulnerablen Gruppe jedoch tendenziell schlechter als bei Gesunden. Hierfür werden neben den patientenbezogenen Barrieren auch Hindernisse auf Seiten der Zahnärzte sowie Barrieren im Versorgungssystem (zum Beispiel unzureichende Verzahnung von medizinischer und zahnärztlicher Betreuung, fehlende Kooperationen medizinischer und betreuender Einrichtungen etc.) geltend gemacht¹⁵.

Betagte und hochbetagte Personen

Abschließend ist die Gruppe der Betagten und Hochbetagten zu betrachten^20–23,25: Vieles, was zuvor in Bezug auf Menschen mit Behinderungen festgestellt wurde, trifft auch für die Gruppe der (Hoch-)Betagten zu: Ein Teil der Betreffenden weiß nicht (mehr) um die Existenz von Präventionsprogrammen, ein Teil ist durchaus informiert, aber für die Inan­spruchnahme derselben auf Hilfe Dritter angewiesen. Hinzu kommen Personen, die aufgrund ihres reduzierten Allgemeinzustandes nicht mehr zu Prophylaxeterminen in die Praxen kommen können, sondern auf aufsuchende Betreuung angewiesen sind. Besonders erschreckend ist das Faktum, dass bei Senioren die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen steigt, während sie bei zahnärztlichen Leistungen sinkt²¹ – ein Grund mehr, der oralen Prävention von Betagten ein besonderes Augenmerk zu schenken.

Reflexion: Reduktion von Individuen auf Gruppenmerkmale

Die hier vorgestellte Liste vulnerabler Gruppierungen ist keinesfalls vollständig, sondern vielmehr beispielhaft. Ziel war es zu zeigen, dass Ungleichheiten im Zugang zu Präventionsmaßnahmen bestehen, und dass diese zuvorderst die ethischen Prinzipien der Non-Malefizienz (Nicht-Schadens-Gebot), der Benefizienz (Gebot der ärztlichen Fürsorge) und insbesondere der Gerechtigkeit berühren.

Selbstkritisch sei angemerkt, dass das hier erfolgte Argumentieren mit vulnerablen Gruppierungen ebenfalls ethische Fallstricke bietet, weil es komplexe Sachverhalte vereinfacht und letztlich eine „Pauschalisierung“ nur scheinbar homogener Gruppierungen darstellt²⁴. Denn schließlich verbirgt sich hinter jedem der hier beschriebenen Teilkollektive eine Vielzahl an Individuen. Natürlich ist nicht jede Person mit Migrationshintergrund medizinfern oder sozial schlechter gestellt oder kulturell unangepasst oder sprachlich-kommunikativ benachteiligt. Mit anderen Worten: Migranten sind als Gruppierung so heterogen wie die Herkunftsländer, denen sie entstammen, wie die Motive und Erwartungen, die sie an das Einwanderungsland richten, und wie das Selbstverständnis, das sie in das Zielland mitbringen. Das oben angemerkte Postulat „Jeder Mensch ist verschieden“ gilt in gleicher Weise für Migranten, für Menschen mit Behinderung, für psychisch Kranke oder Hochbetagte.

Darüber hinaus reduziert die hier gewählte Ar­gumentation Personen sehr stark auf ihre sozialen Lagen. Auch wenn das „Soziale-Lagen-Konzept“ immer­hin deutlich weiter gefasst ist als das traditionelle Modell der sozialen Schichtzugehörigkeit, legt es Individuen doch in ausschnitthafter Weise auf bestimmte Aspekte und Merkmale fest und ignoriert damit ebenfalls die Individualität, die jeden Menschen ausmacht.

Freilich ist es schon aus didaktischen Gründen unvermeidlich, mit sozialen Merkmalen und mit vulnerablen Gruppen zu argumentieren, weil diese Merkmale und Gruppen letztlich für Risikohäufungen stehen, die den Zugang zu Präventionsmaßnahmen oder allgemein zur Gesundheitsversorgung beeinträchtigen können. Dennoch sollte die damit verbundene Reduktion von Individuen auf Gruppenmerkmale zumindest kritisch reflektiert werden.

Schlussfolgerungen

So unterschiedlich wie die Ursachen für eine Nichtinanspruchnahme oralpräventiver Maßnahmen sind auch die hieraus zu ziehenden Schlussfolgerungen: Wer keine Präventionsmaßnahmen in Anspruch nehmen möchte, sollte nicht mit moralischen Geboten oder gar mit Schuldzuweisungen („gesundheitliches Fehlverhalten“) konfrontiert werden. Dies ist schon deshalb nicht angebracht, weil Selbst- und Fremdnutzen bei Präventivmaßnahmen nicht konkordant sind – anders als etwa bei einer Impfung gegen Covid-19, mit der man sich selbst und an­dere schützt. Weitaus sinnvoller sind nieder­schwel­lige Aufklärungsmaßnahmen und indivi­duelle Gesprächsangebote. Ziel dieser Maßnahmen und Angebote sollte es sein, die Gesundheits­kompetenz („Health literacy“) und die Eigenverantwortung der Betreffenden zu stärken – dies be­fördert zugleich das Wissen um die Bedeutung von Prävention. Beides sind Möglichkeiten, die Patientenautonomie zu würdigen und die Betreffenden nicht zu bevormunden, zu stigmatisieren und letztlich zu exkludieren, sondern den Weg zu einer (Re-)Inklusion zu eröffnen.

Das vielschichtige Problem der Zugangsbarrieren verweist dagegen auf soziale Ungleichheiten und erfordert gänzlich andere Herangehensweisen: (Zahn-)Medizin und Gesundheitsversorgung spielen zwar eine unverzichtbare, aber zugleich nachgeordnete Rolle bei der Überwindung derartiger Ungleichheiten. So betont Rosenbrock: „Maximal ein Drittel der Fortschritte gehen auf das Konto der Medizin! Der Rest erklärt sich aus verbesserten Lebensverhältnissen, besserer Bildung, gewachsenen Handlungsspielräumen und – durch diese Faktoren gestärkt – gesundheitsgerechterem Verhalten“ (zitiert nach Frühbuß und Schäfer)⁶.

Dies bedeutet, dass die traditionell stark individual- und gruppenprophylaktisch geprägten (zahnärztlichen) Präventionsstrategien erweitert werden müssen. Wie oben erwähnt, wissen wir längst, dass es Menschen selten möglich ist, ihren Lebensstil und ihr gewohnheitsmäßiges Verhalten einfach zu verändern¹⁴. Stattdessen müssen sich die Rahmenbedingungen vor Ort ändern – getreu der Maxime: „Make the healthy choices easy choices“²⁷. Daher bedarf es Setting-bezogener Initiativen, die in den Kommunen und dem sozialen Umfeld ansetzen. Dies gelingt nur, wenn die Sozial-, Bildungs- und Stadtentwicklungspolitik eingebunden wird. Statt der traditionellen Risikogruppenstrategie wird eine umfassendere „Bevölkerungsstrategie“ postuliert, die gezielt in den Bereich von Wohnen und Leben eingreift: „Ziel der Bevölkerungsstrategie ist, den Mittelwert der Krankheitsverteilung in eine positive Richtung zu bewegen. Dabei wirken sich die Effekte in gleicher Weise auch auf Risikogruppen aus, die nur einen Teil der Verteilungskurve darstellen.“ Mit einer solchen Bevölkerungsstrategie ließ sich etwa in Baden-Württemberg die Karies bei den 12-Jährigen von 1994 bis 2009 – ohne spezifische Programme für Risikogruppen – um 77 Prozent reduzieren. Gleichwohl „schrumpfte die Risikogruppe – diejenigen mit vielen erkrankten Zähnen – um 88 Prozent“²⁷.

Zu diesem Umorientierungen gehört zum Beispiel auch, dass Familien in nachteiligen sozialen (Lebens-)Lagen verstärkt durch Angebote vor Ort (Hausbesuche, aufsuchende Versorgung) in die (oralen) Präventionsinitiativen integriert werden müssen. Auf diese Weise lassen sich beispielsweise Kinder in schwierigen sozialen Umfeldern erreichen. Ähnliches gilt für ältere, immobile Menschen: Die oben erwähnte Tatsache, dass die Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen mit dem Alter sinkt (obwohl der Bedarf mit zunehmendem Alter zweifellos steigt), spricht ebenfalls für ein erweitertes Angebot im Bereich der aufsuchenden zahnmedizinischen Betreuung. Ähnlich wichtig dürfte es hier zum Beispiel sein, beim Pflegepersonal das Bewusstsein für zahnmedizinische Probleme zu stärken²¹.

Ebenso bedeutsam ist aus sozial(ethisch)er Sicht die Erkenntnis, dass Mundgesundheit ein integrativer Bestandteil allgemeiner Gesundheit ist. Die Risikofaktoren für orale Erkrankungen stimmen in weiten Teilen mit denjenigen bei anderen chronischen Krankheiten überein, zum Beispiel Fehlernährung, Hygienedefizite, Nikotin- und Alkoholkonsum, Stress etc. Auf ebendieser Erkenntnis basiert der jüngst vieldiskutierte „Common risk factor approach“ (CRFA). Hierbei handelt es sich um ein epidemiologisch fundiertes Konzept, bei dem Vertreter des zahnmedizinischen Sektors mit einer Reihe anderer Sektoren und Disziplinen zusammenarbeiten. Inhalte der dentalen Prophylaxe werden so zum integrativen Bestandteil transdisziplinärer Präventivprogramme. Der CRFA fokussiert dabei auf zentrale, übergreifend gültige Determinanten für Gesundheit bzw. Krankheit und – in der Konsequenz – auf Strategien, die darauf abzielen, die allgemeine Gesundheit von Menschen zu verbessern und so Ungleichheiten zwischen den sozialen Lagen zu reduzieren – durch sektoren- und transdisziplinäre Zusammenarbeit^14,18,30. Konkrete Beispiele für CRFA-Strategien sind „die Betonung der Rolle von Zucker als Hauptursache von Karies und als wichtige Ursache für das Übergewichtsproblem sowie Lobbyarbeit für die Einführung eines transparenten Nahrungsmittelkennzeichnungssystems, für Tabakkontrolle und für eine gesundheitsfördernde Preispolitik“¹⁴.

Der CRFA-Ansatz zeigt, dass Prävention nicht nur eine gesundheitspolitische, sondern eine gesamtpolitische Herausforderung darstellt. Wie Ziller et al. zu Recht betonen, ist beides vonnöten: die „Einbettung oralpräventiver Strategien in den medizinischen Präventionskanon“ gemäß dem CRFA, aber auch die „Einbindung (mund-)gesundheitsförderlicher Ansätze in andere, über die Gesundheitspolitik hinausgehende Politikbereiche („Health in all policies“, HiAP)“³⁰.

In jüngster Zeit wurden vielversprechende Ansätze beschrieben, die auch ethischen Bedarfen verstärkt Rechnung tragen. Hierzu zählen etwa die „Kriterien für gute Praxis der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung“ des „Kooperationsverbundes Gesundheitliche Chancengleichheit“¹⁹. Sie bieten konkrete Hilfestellungen bei dem Versuch, Präventionsmaßnahmen zu konzipieren, Zielgruppen zu definieren, geeignete Settings herauszuarbeiten, mögliche Multiplikatoren zu bestimmen und zu schulen. Darüber hinaus geben sie Anleitungen, Angebotsstrukturen nachhaltig zu gestalten, Zugangshürden gering zu halten, partizipative Elemente zu entwickeln, die Zielpersonen zu selbstbestimmtem Handeln zu ermächtigen, eine breite Vernetzung zu erreichen, ein professionelles Qualitätsmanagement zu integrieren und eine hinreichende Effizienz zu erzielen.

Ethische Beiträge zu gesundheitspolitischen Maßnahmen werden sich immer auf grundsätzliche Hinweise beschränken müssen. Die Ethik liefert keine endgültigen (praktischen) Antworten, sondern blickt kritisch-analytisch auf Prozesse und Abläufe und ist auf die Reflexion und Antizipation von normativen Problemlagen gerichtet. Mit anderen Worten: Die Ethik zeigt vor allem Suchrichtungen auf und stellt Orientierungswissen bereit. Dennoch bedarf es keiner Prophetie, um den skizzierten integrativen, transdisziplinären Versorgungskonzepten die größte Zukunft vorherzusagen – aus den beschriebenen sachlichen, aber eben auch aus ethischen Gründen.

Ein Beitrag von Univ.-Prof. Dr. Dominik Groß, Aachen

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Mehr zum Thema Ethik in der Zahnmedizin steht im Buch von Prof. Dominik Groß: „Curriculum Ethik und Geschichte der Zahnheilkunde unter Einbezug der Medizin“ von 2023. Es versteht sich als Kompendium zum neuen Lehrfach „Ethik und Geschichte der Medizin und der Zahnmedizin“. Teil I des Kompendiums widmet sich dem Teilgebiet Geschichte, Teil II der Ethik unter Berücksichtigung klinisch-ethischer Fallberichte. In beiden Teilen liegt der Schwerpunkt der Ausführungen auf der Zahnheilkunde und ihren Fachvertretern. Daneben werden zahlreiche Bezüge zur Medizin und zur Ärzteschaft hergestellt, so wie es die neue zahnärztliche Approbationsordnung für dieses Lehrfach vorsieht. 
Prof. Dominik Groß: „Curriculum Ethik und Geschichte der Zahnheilkunde unter Einbezug der Medizin“1. Auflage 2023, Softcover; 16,5 x 24 cm, 240 Seiten, 42 Abbildungen, QP Deutschland, Artikelnr.: 24140, ISBN 978-3-86867-621-1