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Im Rahmen der deutschen Implementierung der S3-Leitlinie „Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III“ wird formuliert, dass Risikofaktoren kontrolliert und bei Vorliegen eines Diabetes mellitus Interventionen zur Kontrolle der glykämischen Einstellung angeboten werden sollen. Da die medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus in die Verantwortung des diabetologischen ärztlichen Teams gehört, beziehen sich die geforderten Interventionen des zahnärztlichen Teams auf nichtmedikamentöse Verfahren zur Kontrolle des Langzeitblutzuckerwertes (HbA1c). Dazu gehören beispielsweise Interventionen wie die eigentliche systematische Parodontitistherapie, aber auch Ernährungsberatung, Förderung der körperlichen Aktivität, Gesundheitskommunikation und Entspannungsverfahren. Der Artikel von Prof. Johan Wölber et al. für die Parodontologie 03/2022 fasst die diesbezüglichen Hintergründe, Interventionen, Effektstärken und mögliche Vorgehensweisen zusammen.
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Einleitung
Mit der Einführung der Klassifikation der parodontalen und periimplantären Erkrankungen und Zustände nach dem „World Workshop on the Classification of Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions“ der American Academy of Periodontology (AAP) und der European Federation of Periodontology (EFP) 2017 wurde in der Diagnosestellung der Parodontitis erstmals der Langzeitblutzuckerwert (HbA1c-Wert) als Kriterium für den Grad (das Risiko der Progression) der Erkrankung eingeführt1. Entsprechend wird bei Parodontitispatienten mit Diabetes mellitus die Unterscheidung zwischen Grad B und C anhand des HbA1c-Werts getroffen (Grad B: HbA1c < 7 Prozent; Grad C: ≥ 7 Prozent).
Während dieser Wert auf der einen Seite rein diagnostisch und prognostisch genutzt werden kann, bietet er auch dem Patienten und dem zahnärztlichen Team die Möglichkeit, die Kontrolle des HbA1c-Werts zu thematisieren oder gar zu beeinflussen. Diese „Beeinflussung“ wurde auch durch die S3-Leitlinie zur Therapie der Parodontitis in den Stadien I bis III mit einer starken Empfehlung versehen. Dementsprechend „sollen Interventionen zur Diabeteskontrolle in die Parodontaltherapie implementiert werden“. Die Empfehlung basierte dabei auf einer systematischen Literaturübersicht2, die sich wiederum auf zwei randomisierte, kontrollierte 6-Monats-Studien stützte3,4.
Die in der Leitlinie genannten Maßnahmen reichen von reiner Informationsvermittlung bis hin zur Ernährungsberatung und Überweisung zur glykämischen Kontrolle (nichtmedikamentöse Beeinflussung), während die Verschreibung von Antidiabetika den betreuenden Ärzten vorbehalten ist. Dabei sollte die „reine“ Motivation zur weiteren ärztlichen Beratung eine Standardkomponente im Rahmen der parodontalen Therapie von Patienten mit Parodontitis und Diabetes mellitus darstellen, die ohne weitere Überlegungen stattfinden kann. Bei einer weiterreichenden nichtmedikamentösen Beeinflussung des HbA1c- Werts hingegen sollten diabetologische Grundlagen und sogenannte „Red Flags“ (Maßnahmen, die die Patientengesundheit vital gefährden können und damit keinesfalls durch das zahnärztliche Team durchgeführt werden dürfen) bekannt sein. In diesem Sinne möchte der Artikel im Folgenden die dafür notwendigen Grundlagen verdeutlichen und den Ansatz der nichtmedikamentösen HbA1c- Wert-Beeinflussung in der Parodontitistherapie genauer vorstellen.
Diabetes mellitus und Parodontitis
Diabetes mellitus ist eine häufige chronische Erkrankung mit schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen, welche eine Gruppe von Stoffwechselstörungen umfasst, die durch Defekte in der Insulinsekretion, Insulinwirkung oder beidem gekennzeichnet sind und zu einem gestörten Glukosestoffwechsel führen5. Die daraus resultierende Hyperglykämie ist mit einer Reihe von akuten und chronischen Komplikationen verbunden und kann schließlich alle Organe des Körpers, einschließlich der parodontalen Gewebe, betreffen6. In Deutschland sind etwa 9,5 Prozent der Menschen an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt, wobei die Dunkelziffer weit darüber liegt7. Diabetes mellitus Typ 2 gilt als ein Hauptrisikofaktor für Parodontitis8. Bekannt ist auch, dass der Zusammenhang zwischen Parodontitis und Diabetes mellitus bidirektional ist9. Das Leitsymptom des Diabetes mellitus, die Hyperglykämie, ist mit einem erhöhten Risiko und Schweregrad der Parodontitis assoziiert10–13 sowie mit schlechteren parodontalen Ergebnissen nach einer parodontalen Therapie verbunden14. In einem Konsensusbericht der europäischen und amerikanischen Gesellschaften für Parodontologie15 wurde beschrieben, dass schwere Parodontitiden mit erhöhten HbA1c-Werten bei Menschen mit und ohne Diabetes mellitus Typ 2 assoziiert waren und es scheint ein direkter Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Parodontitis und kardiorenalen Komplikationen des Diabetes zu existieren16. Schwere Parodontitiden sind zudem mit Dyslipidämie und erhöhten oxidativen Stressmarkern im Serum von Menschen mit Typ-2-Diabetes assoziiert17. Neue Erkenntnisse deuten ferner darauf hin, dass Menschen mit schwerer Parodontitis ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Diabetes mellitus Typ 2 haben18–20. Im Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis spielt pathomechanistisch die Hyperglykämie eine zentrale Rolle. Aufgrund dieser kommt es unter anderem zu einer verstärkten Glykierung von Proteinen und zur irreversiblen Bildung der sogenannten Endprodukte der fortgeschrittenen Glykierung (Advanced glycation end products“, AGEs). Diese werden in parodontalen Geweben abgelagert und können dort direkte proinflammatorische Wirkungen auf Zellen haben6. Binden AGEs an den entsprechenden Signalrezeptor „Receptor for advanced glycation end products“ (RAGE), werden Phänotyp und Funktion der Zielzelle so beeinflusst, dass es zur Freisetzung reaktiver Sauerstoffspezies sowie von Zytokinen und anderen Entzündungsmediatoren kommt, die eine überschießende Entzündungsreaktion, oxidativen Stress und eine Beeinträchtigung der Gewebereparatur zur Folge haben können. Die parodontale Dysbiose verstärkt diesen Prozess, was in anfälligen Individuen mit Diabetes mellitus zu einer beschleunigten und schweren Zerstörung von parodontalem Gewebe führt21.
Die Konsensuskonferenz zu den Wechselwirkungen zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis betonte zudem, dass eine verbesserte Kontrolle des Diabetes mellitus die Lipidprofile verbessert sowie oxidativen Stress und die zirkulierenden Zytokinspiegel reduziert22. Allerdings gibt es laut Konsensuskonferenz keine Studien, die untersucht haben, ob eine verbesserte glykämische Kontrolle des Diabetes mellitus mit Verbesserungen des parodontalen Status einhergeht. Dabei gibt es hinweisende Untersuchungen, die vor allem durch niederglykämische Ernährungsweisen einen entzündungsreduzierenden Effekt auf die Gingivitis feststellen konnten23–27. Hierbei sind Gemeinsamkeiten in den erwähnten Ernährungsinterventionen und Ernährungsempfehlungen für Patienten mit Diabetes festzustellen, die wiederum auch niederglykämische Ernährungsweisen betonen28. Diese Zusammenhänge lassen sich aber auch für andere Interventionsbereiche wie Förderung der körperlichen Aktivität, Stressreduktion und Gesundheitskommunikation feststellen, von denen sowohl Patienten mit Diabetes als auch Parodontitis profitieren29–32. Selbst beim bedeutenden Parodontitis-Risikofaktor Rauchen zeigte eine Querschnittstudie ein höheres Risiko von rauchenden Diabetes-Typ-2- Patienten, einen höheren HbA1c-Wert aufzuweisen, im Vergleich zu nichtrauchenden Diabetikern33.
Leitliniengerechte Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
Aktuell ist eine neue Nationale Versorgungsleitlinie für die Therapie von Diabetes mellitus Typ 2 in Arbeit. Davon sind die Abschnitte „Partizipative Entscheidungsfindung und Teilhabe in allen Lebensbereichen“ sowie „medikamentöse Therapie des Glukosestoffwechsels“ bereits veröffentlicht34. Als bisherige Leitlinienziele werden Aspekte wie Verbesserung der Lebensqualität, Stärkung der Patientenautonomie mit Selbstmanagementkompetenz sowie Stärkung der multidisziplinären Zusammenarbeit definiert. Es sollen dabei übergeordnete Lebensziele (zum Beispiel Teilhabe am Leben erhalten) unabhängig bleiben sowie funktionsbezogene Ziele (zum Beispiel Erhalt der Sehkraft, Minimieren von Therapienebenwirkungen) und krankheitsbezogene Ziele (zum Beispiel Schmerzen lindern, bessere Stoffwechselkontrolle) berücksichtigt werden.
Die erwartete Publikation zu nichtmedikamentösen Therapieprinzipien soll Bereiche wie Patientenschulung, Gewichtsmanagement, Ernährungstherapie und strukturierte Bewegungsprogramme enthalten. Den in der Leitlinie bereits formulierten medikamentösen Therapieprinzipien steht die Empfehlung voran, vor jeder Therapieeskalation das Nichterreichen der bisherigen Therapieziele zu evaluieren. Eine medikamentöse Therapie soll insbesondere erst dann erfolgen, wenn die Möglichkeiten einer nichtmedikamentösen Basistherapie ausgeschöpft sind (Abb. 1). Zum Stellenwert der nichtmedikamentösen Therapie wird die Aussage formuliert, dass die nichtmedikamentöse Basistherapie eine wirkungsvolle Therapieoption bietet und die Grundlage der Behandlung ist34. Die Kontrolle des HbA1c-Werts als Surrogat für die Stoffwechseleinstellung und zur Reduktion von Folgeerkrankungen wird als grundlegend wichtig angesehen. Für den HbA1c-Wert wird kein allgemeiner Zielwert, sondern ein Zielkorridor (von 6,5−8,5 Prozent) unter Berücksichtigung individueller Aspekte empfohlen. Ein niedriger Zielbereich von 6,5 Prozent wird dabei bei hoher Lebenserwartung, geringem Risiko für Hypoglykämien und geringer Belastung durch die Therapie sowie einem hohen Maß an Therapie- und Unterstützungsressourcen, guten kognitiven Fähigkeiten und kurzer Erkrankungsdauer angestrebt. Bei kurzer Restlebenserwartung, hoher Komorbidität, hoher Therapiebelastung und langer Erkrankungsdauer kann der Zielkorridor auch bei 8,5 Prozent liegen.
Abb. 1 Schematische Darstellung des Algorithmus der Therapie von Diabetes mellitus Typ 2. (Quelle: modifiziert nach der Nationalen Versorgungsleitlinie [NVL] Typ-2-Diabetes34).
Tab. 1 Nichtrepräsentative Auswahl von nichtmedikamentösen Studien zur Senkung des HbA1c-Wertes.
Tab. 1 (Fortsetzung) Nichtrepräsentative Auswahl von nichtmedikamentösen Studien zur Senkung des HbA1c-Wertes.
Nichtmedikamentöse Reduktion des HbA1c-Wertes
Für die nichtmedikamentöse Reduktion des HbA1c- Werts sind mittlerweile einige evidenzbasierte Maßnahmen zu finden. Tabelle 1 stellt eine Auswahl von Interventionen dar. Wie Kim und Hur38 aufzeigen, können sich die Effekte der verschiedenen Maßnahmen ergänzen. So zeigten die Arbeiten zur HbA1c-Senkung durch körperliche Aktivität, Ernährung und Psychoedukation mehr Effekte als die Arbeiten zu den einzelnen Themen alleine.
Welche Rolle kann das zahnärztliche Team in der Diabetestherapie spielen?
Entsprechend der präsentierten Interventionen kann die eigentliche, klassische Parodontitistherapie als eigene Intervention zur Reduktion des HbA1c-Werts gewertet werden. Bereits die Verbesserung und Intensivierung von Mundhygienemaßnahmen und krankheitsbezogenem Wissen zum Diabetes Typ II können Effekte aufweisen. Gleichzeitig zeigt sich das Potenzial, welches in weiteren Maßnahmen wie Ernährungsberatung, Förderung der körperlichen Aktivität, Gesundheitskommunikation und Stressreduktion zur Senkung des HbA1c-Werts steckt. Eine Studie von Saengtipbovorn und Taneepanichskul3 zeigte eindrucksvoll, wie diese Themen im zahnärztlichen Setting adressiert werden können und möglicherweise einen synergistischen Effekt erzeugen. Dementsprechend kann das zahnärztliche Team eine wesentliche Rolle zur glykämischen Kontrolle des Diabetes beitragen.
Wenn es um Ernährungsinterventionen geht, stellt sich die Frage, welche Qualifikation dafür im Allgemeinen benötigt wird und wer speziell bei Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ 2 mit dem Patienten in Interaktion treten sollte. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung benennt prinzipiell vier Berufsgruppen als qualifizierte Fachleute für Ernährung: Ernährungsmediziner, Diätassistenten, Oecotrophologen und Ernährungswissenschaftler. Im Hinblick auf die Interaktion mit Patienten wird grundsätzlich zwischen Ernährungsberatung und Ernährungstherapie unterschieden. Während die Ernährungsberatung als Leistung im Rahmen der Primärprävention zu verstehen ist und damit die Vermeidung von Fehl- und Mangelernährung zum Ziel hat, richtet sich die Ernährungstherapie an Erkrankte und dient der Wiederherstellung der Gesundheit im Sinne einer Sekundärprävention oder der Linderung von Symptomen einer chronischen Erkrankung (Tertiärprävention). Bei ernährungsbedingten Diagnosen wie Diabetes mellitus Typ 2 zählt die Ernährungstherapie zu den nichtmedikamentösen Therapiemethoden, deren Möglichkeiten nach Leitlinienempfehlungen einer medikamentösen Therapie vorausgehen sollen34. Die Ernährungstherapie liegt entsprechend in den Händen von geschulten Ernährungsfachleuten. Das zahnärztliche Team kann jedoch Patienten befragen, ob eine Ernährungstherapie stattgefunden hat und welche Inhalte dabei empfohlen wurden. Die Adhärenz dieser Ernährungsempfehlungen ließe sich wiederum durch das zahnärztliche Team (unter Umständen mithilfe von motivierender Gesprächsführung45,46) fördern.
Gleichzeitig ist zu beachten, dass die betreffenden Patienten auch an Parodontitis beziehungsweise Gingivitis erkrankt sind. Während für die Parodontitis derzeit noch keine adjunktive Ernährungsberatung in den S3-Leitlinien empfohlen wird, gibt es für die Prävention der Gingivitis die Empfehlung der europäischen parodontologischen und kariologischen Fachgesellschaften, einfache prozessierte Kohlenhydrate (Zucker) zu vermeiden und auf eine mikronährstoffdichte Ernährung zu achten47. Diese Ernährungsempfehlung ist gleichsam sinnvoll für Diabetespatienten und Patienten mit anderen oralen Erkrankungen wie Karies48. Betrachtet man Karies als erste sichtbare gesundheitliche Folge einer zu hohen Zuckerzufuhr, auf die im Laufe des Lebens weitere folgen können – zum Beispiel Diabetes mellitus, Adipositas, metabolisches Syndrom – dann rückt das Thema Ernährungsberatung als Primärprävention systemischer Erkrankungen und gleichzeitig als Sekundär- und Tertiärprävention zahnmedizinischer Erkrankungen in den notwendigen Vordergrund48,49. In diesem Bereich kann ein ernährungsmedizinisch weitergebildetes zahnärztlichen Team unterstützend aktiv werden.
Für die anderen nichternährungsbezogenen Interventionen und Empfehlungen (Förderung körperlicher Aktivität, Stressreduktion, motivierende Gesprächsführung) sind den Autoren keine benannten Voraussetzungen (wie eine Ausbildung zum Ernährungsberater beziehungsweise zur Ernährungsberaterin) bekannt, wenngleich auch hier eine Weiterbildung sehr sinnvoll sein kann.
Welche Rolle könnte das zahnärztliche Team in der Prävention des Diabetes Typ II spielen?
Die bisherigen Ausführungen deuten stark an, dass eine Förderung von Lebensstilen, die präventiv gegen Gingivitis und Parodontitis wirken können, auch gegen die Entstehung eines Diabetes mellitus Typ II wirksam sein kann. Entsprechend kann das zahnärztliche Team einen wichtigen präventiven Beitrag leisten, indem neben der Mundhygiene auch weitere Lebensstiländerungen adressiert werden. Denn die nichtmedikamentöse „Prophylaxe“ eines steigenden HbA1c-Werts, schon bevor ein Diabetes mellitus manifest wird, bedeutet nichts anderes, als im Sinne einer Karies- und Gingivitisprävention zahnmedizinische Ernährungsberatungskonzepte, Raucherentwöhnung und Konzepte zur Förderung der körperlichen Aktivität zu etablieren und die Patienten regelmäßig darin zu motivieren. Ob durch solche Maßnahmen in dem zahnärztlichen Setting allerdings evidenzbasiert einem Diabetes mellitus Typ II vorgebeugt werden kann, ist nach Kenntnisstand der Autoren nicht belegt.
Für die Verwendung von Chairside-Tests, zum Beispiel zur Bestimmung des HbA1c- und Vitamin-D-Werts im zahnärztlichen Setting, konnten bereits positive Erfahrungen gemacht werden50.
Grenzen und „Red Flags“
Eine wesentliche Limitation der zahnärztlichen nichtmedikamentösen Beeinflussung des HbA1c- Werts besteht bei Patienten, die durch ihre Medikation eine lebensbedrohliche Hypoglykämie erleiden können. Dies betrifft vor allem Patienten, die bereits Insulin beziehungsweise Insulinanaloga einnehmen oder injizieren müssen. Aber auch orale Medikamente wie Sulfonylharnstoffe oder Glinide bergen das Risiko einer Hypoglykämie. Die Dosierung dieser Medikamente ist abgestimmt auf die „gewohnten“ blutzuckererhöhenden und -senkenden Verhaltensweisen wie Ernährung und körperliche Aktivität. Dementsprechend sollten Verhaltensänderungen bei dieser Patientengruppe immer nur nach Rücksprache mit den behandelnden Diabetologen erfolgen.
Abb. 2 Mögliches Zusammenwirken von diabetologischem und zahnärztlichem Team bei der Kontrolle des HbA1c-Wertes. Zu beachten ist, dass die Ernährungstherapie stets in den Händen professioneller Ernährungsfachkräfte bleibt; eine Ernährungsberatung hingegen könnte durch geschulte zahnärztliche Teams übernommen werden. Bei Diabetes mellitus Typ 2 könnte das zahnärztliche Team unter Vorgaben des diabetologischen Teams unterstützend und zusätzlich motivierend agieren.
Fazit
Aus den vorliegenden ersten Erwägungen bezüglich der Anwendung der S3-Leitlinie, wonach Patienten mit Parodontitis und Diabetes mellitus Interventionen zur Diabeteskontrolle erhalten sollen, können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden (Abb. 2):
Antidiabetische Medikamente und die diabetesbezogene Ernährungstherapie gehören in die Hand des diabetologischen Teams.
Die Parodontitistherapie und das zahnärztliche Team können ein wichtiger therapeutischer Faktor zur weiteren Blutzuckerkontrolle zusätzlich zur eigentlichen Diabetestherapie sein.
Im Rahmen der Parodontitistherapie können Patienten mit Diabetes zu einer Ernährungsumstellung, Erhöhung von körperlicher Aktivität, Anwendung von Entspannungsverfahren und zur medikamentösen Diabetestherapie zusätzlich motiviert werden. Dazu ist es sinnvoll, die therapeutischen Empfehlungen des diabetologischen Teams zu erfassen beziehungsweise zu erfragen.
Ernährungsweisen wie eine niederglykämische, hauptsächlich pflanzenbasierte Vollwertkost, regelmäßige körperliche Aktivität, Entspannungsverfahren sowie die suffiziente Plaquekontrolle sind präventiv sowohl gegen Gingivitis als auch Diabetes sinnvoll.
Wenn Patienten bereits Insulin(-analoga) einnehmen oder injizieren, sollten blutzuckerbezogene Verhaltensänderungen nur nach Rücksprache mit den behandelnden Diabetologen durchgeführt werden.
Ein Beitrag von Prof. Dr. Johan Peter Wölber, Dr. Luisa Thiemann, Prof. Ratka-Krüber, Freiburg, Prof. Dr. Daniel König, Wien und Dr. Valentin Bartha, Heidelberg
![Abb. 1 Schematische Darstellung des Algorithmus der Therapie von Diabetes mellitus Typ 2. (Quelle: modifiziert nach der Nationalen Versorgungsleitlinie [NVL] Typ-2-Diabetes34).](/quintessenz/news/gallery/paro_03_22_woelber_01.jpg)
