Parodontologie, 04/2013

In den 80er Jahren des vorigen Jahrhunderts wurde die regenerative Parodontaltherapie, wie wir sie heute kennen, entwickelt. Ende der 1980er Jahre wurden die ersten klinischen Studien veröffentlicht und es kam die erste noch nichtresorbierbare Membran auf den Markt. In den 1990er Jahren kamen biologisch abbaubare Membranen und Emdogain® dazu. Die Regeneration oder zumindest differenzierte Rekonstruktion des Parodonts ist möglich (siehe Beitrag Prof. Sculean ab Seite 369), wenn auch bisher in begrenzten Indikationen (Knochentaschen, Grad-IIFurkationsdefekte, Rezessionen). Aber es bleiben Fragen unbeantwortet: Wie funktioniert eigentlich Emdogain® (siehe Beitrag Prof. Deschner ab Seite 379)? Hat regenerative Therapie auch bei horizontalem Knochenabbau Vorteile (siehe Beitrag Prof. Jentsch ab Seite 385)? Hat sich also unsere tagtägliche parodontale Therapie durch die Einführung der regenerativen Verfahren grundlegend geändert? Nein, am Beginn steht nach wie vor die nichtchirurgische antiinfektiöse Therapie. Mit dieser relativ einfachen und preiswerten Behandlung lassen sich die meisten Parodontitisfälle beherrschen. Die Fälle, in denen dann noch Behandlungsbedarf besteht, können unter der Voraussetzung effektiver individueller oraler Hygiene von chirurgischen Verfahren profitieren. Dazu gehören die regenerativen Verfahren (Membranen und Emdogain® mit oder ohne Füller). Die Indikationen sind eher selten: Knochentaschen finden sich an etwa 10 bis 15 % aller Zähne und Grad-II-Furkationsdefekte an etwa 25 % aller Molaren bei Parodontitispatienten. Aber nicht alle Grad-II-Furkationsdefekte eignen sich gut für eine regenerative Therapie (siehe Beitrag Prof. Eickholz/Prof. Jepsen ab Seite 391). Schließlich sind regenerative Verfahren chirurgisch anspruchsvoll, also eher etwas für Spezialisten. Wozu also regenerative Parodontaltherapie? Die klinische Situation (Attachmentverlust, Furkationsgrad) und damit die Prognose von Zähnen mit tiefen Knochentaschen und Grad-II-Furkationsdefekten kann durch regenerative Therapie zum Teil entscheidend verbessert werden. Unter der Voraussetzung regelmäßiger kompetenter Nachsorge (Unterstützende Parodontitistherapie) lassen sich die Ergebnisse regenerativer Therapie langfristig erhalten (siehe Beitrag Dr. Nickles/Prof. Eickholz ab Seite 441). Schließlich können mit regenerativen Verfahren freiliegende Zahnhälse gedeckt werden (siehe Beitrag Dr. Jepsen et al. ab Seite 403). Das sind Gründe genug, sich wieder einmal speziell mit dem Thema "Regenerative Parodontaltherapie" auseinanderzusetzen. Dieses Themenheft gibt Ihnen dazu ausgiebig die Gelegenheit. Prof. Dr. Peter Eickholz, Frankfurt am Main

Der Wiederaufbau des zerstörten Zahnhalteapparates ist das ultimative Ziel der PAR-Therapie. Vertikale Knochen- und bestimmte Furkationsdefekte können durch verschiedene Operationsverfahren "regeneriert" und damit diese Zähne länger erhalten werden: a) Implantation von autologem, allogenem und xenogenem Knochen sowie Knochenersatzmaterialien; b) gesteuerte Geweberegeneration durch resorbierbare und nicht resorbierbare Membranen ggf. in Kombination mit den unter a) aufgeführten Materialien; c) Einsatz von Schmelzmatrixproteinen (ggf. in Kombination mit den unter a) und b) aufgeführten Materialien. Hinter diesen drei nachweisbar erfolgreichen Verfahren stehen jedoch drei vollkommen verschiedene biologische Konzepte: a) Einbringen von "Füllern" in die Defekte; b) Verhindern des Einwachsens von Epithel- und Bindegewebezellen aus der Gingiva in den Wundbereich, damit die Wurzeloberfläche von Zellen des parodontalen Ligaments besiedelt werden kann; c) Imitation der Zementogenese durch aus xenogenen embryonalen Zellen gewonnene Schmelzmatrixproteine. Wie kann es aber sein, dass diese drei so verschiedenen Operationstechniken "funktionieren"? Gibt es für den Praktiker bei der Operation unverzichtbare "Kriterien", die berücksichtigt werden müssen, damit parodontale Regeneration erfolgreich gelingt? Die neuere klinische und Grundlagenforschung zeigt, dass unabhängig von den drei genannten biologischen Konzepten folgende Punkte für den operativen Erfolg einer parodontalen Regeneration erfüllt sein müssen: • präoperativ entzündungsfreie Verhältnisse; • ungestörte und ausreichend lange Anhaftung des Blutkoagulums an die Wurzeloberfläche (keine Bewegung im Bereich der Wunde); • ausreichender Raum für die Regeneration der parodontalen Gewebe; • primäre Wundheilung des den Defekt bedeckenden Weichgewebes. Wenn diese 4 Kriterien erfüllt sind, ist eine parodontale Regeneration, d. h. die Neubildung von Wurzelzement, Alveolarknochen und eines in beiden Hartgeweben verankerten Faserapparates, unabhängig vom zusätzlichen Einsatz weiterer Materialien möglich. Die klinische Situation (Attachmentverlust, Furkationsgrad) und damit die Prognose von Zähnen mit tiefen Knochentaschen und bestimmten Grad-IIFurkationsdefekten kann so durch regenerative Therapie entschieden verbessert werden. Mit regelmäßiger professioneller Nachsorge (Unterstützende Parodontitistherapie) lassen sich die Ergebnisse regenerativer Therapie langfristig erhalten (siehe Beitrag Nickles & Eickholz ab Seite 441 in dieser Ausgabe). Auch ästhetische Probleme, wie freiliegende Wurzeloberflächen, können mit regenerativen Verfahren erfolgreich behandelt werden (siehe Beitrag Jepsen et al. ab Seite 403 in dieser Ausgabe). Parodontale Regeneration bleibt also weiterhin ein sehr spannendes Thema der modernen Parodontologie. Ich wünsche Ihnen daher viel Spaß bei der Lektüre dieser Ausgabe. Prof. Dr. Heinz H. Topoll, Münster

Das Ziel der regenerativen Parodontaltherapie ist die Wiederherstellung von verloren gegangenem Zahnhalteapparat (d. h. Neubildung von Wurzelzement, Desmodont, Alveolarknochen und Gingiva). Obwohl zurzeit sehr viele verschiedene Materialien und chirurgische Techniken für das Erreichen einer parodontalen Regeneration empfohlen werden, führen nur wenige dieser Techniken zu einem vorhersagbaren Erfolg. Aus der Sicht des Klinikers ist es daher von außerordentlicher Bedeutung, die wichtigsten Schritte in der parodontalen Wundheilung zu kennen, um die Auswahl eines geeigneten regenerativen Materials nach fundierten biologischen Prinzipien zu treffen. Das Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die wichtigsten Schritte in der parodontalen Wundheilung darzustellen und die Bedeutung der biologischen Faktoren auf die parodontale Regeneration zu erläutern. Keywords: parodontale Wundheilung, parodontale Regeneration, Biologie, Histologie

Die Regeneration verlorengegangener parodontaler Gewebe kann durch die intraoperative Applikation von Schmelzmatrixproteinen (EMD) unterstützt werden. Insgesamt zeigen zahlreiche In-vitro-Studien, dass EMD die Proliferation, Adhäsion und Migration von parodontalen Ligament- (PDL)-Zellen fördert. EMD führt in diesen Zellen auch zu einer verstärkten Synthese von Wachstumsund Differenzierungsfaktoren, Matrixmolekülen und Osteogenese-assoziierten Faktoren, zu vermehrten Kalziumablagerungen sowie zu einer beschleunigten In-vitro-Wundheilung. Ähnliche positive Effekte übt EMD auch auf Osteoblasten bzw. osteoblastenartige Zellen, Zementoblasten und deren Vorläuferzellen aus. Mehrere Studien belegen zudem, dass EMD die Synthese von Entzündungsmediatoren hemmt, also antiinflammatorische Effekte ausübt. Lokale und systemische Faktoren könnten jedoch die regenerationsfördernden Effekte von EMD beeinflussen und sollten daher so gut wie möglich kontrolliert werden. Keywords: Schmelzmatrixderivat (EMD), Schmelzmatrixproteine, Amelogenin, Regeneration, Entzündung, parodontale Ligamentzellen

Es gibt nur wenige Untersuchungen, die sich mit der Thematik Schmelzmatrixproteine bei horizontalem Knochenabbau befasst haben. Diese Studien weisen signifikant bessere Ergebnisse für Attachmentlevelgewinn (ca. 0,9 bis 1,73 mm) und Reduktion der Sondierungstiefe (ca. 1,14 bis 1,34 mm) bei zusätzlichem Einsatz von Schmelzmatrixproteinen während der Lappenoperation aus. Die günstigeren Ergebnisse werden mit den Eigenschaften der Schmelzmatrixproteine, wie Proliferationsförderung von Fibroblasten, angiogene Effekte, erhöhte Fibroblastenanheftung, positive Effekte auf die Wundheilung und antibakterielle Effekte, versucht zu erklären. Keywords: regenerative Parodontaltherapie, Schmelzmatrixproteine, Parodontitis, horizontaler Knochenabbau

Parodontale Zerstörung an mehrwurzeligen Zähnen kann auch den Verlust des parodontalen Gewebes in horizontaler Richtung zwischen den Wurzeln verursachen: Es kommt zur Furkationsbeteiligung. Furkationsbeteiligung schafft Nischen, die abhängig vom Grad der Zerstörung für die individuelle orale Hygiene der Patienten unzugänglich und für professionelle Hygienemaßnahmen bzw. die antiinfektiöse nichtchirurgische Therapie nur schwer zugänglich sind. Die eleganteste Möglichkeit diese Nischen zu beseitigen wäre die Regeneration des durch Parodontitis zerstörten Gewebes z. B. durch gesteuerte Geweberegeneration (Guided Tissue Regeneration: GTR). Generell resultiert die GTR-Therapie bei Grad-II-Furkationsdefekten von Ober- und Unterkiefermolaren in einer besseren horizontalen Defektauffüllung (d. h. horizontaler Attachment- und/oder Knochengewinn) als Zugangslappenoperationen. Grad-II-Furkationsdefekte von Unterkiefermolaren und bukkal von Oberkiefermolaren sprechen auf GTR-Therapie besser an als approximale Furkationsdefekte. Grad-III-Furkationsdefekte können nicht vorhersagbar mittels GTR-Therapie geschlossen werden und sind deshalb Kontraindikationen für dieses Verfahren. Biologisch abbaubare Barrieren ermöglichen ähnlich gute horizontale Defektauffüllungen wie nichtresorbierbare Membranen. Keywords: Gesteuerte Geweberegeneration (GTR), Grad-II-Furkationsdefekte, Grad-III-Furkationsdefekte, biologisch abbaubare und nichtresorbierbare Barrieremembranen

Die Deckung freiliegender Wurzeloberflächen ist eine der Hauptindikationen für die plastische Parodontalchirurgie. Eine regenerative Heilung ist auch hier wünschenswert. Nach heutigem Kenntnisstand ist diese nach der Anwendung von Membrantechniken (GTR) oder von Schmelzmatrixproteinen (Emdogain) zu erwarten. Beide Verfahren werden in der Regel in Verbindung mit einem koronalen Verschiebelappen durchgeführt. In diesem Beitrag wird das jeweilige operative Vorgehen anhand mehrerer Fallbeispiele auf der Basis vorliegender wissenschaftlicher Evidenz vorgestellt. Keywords: parodontale Rezession, GTR, Membran, Emdogain, Therapie

Das ideale Ziel der Parodontitistherapie ist - neben der Infektionsbeseitigung - die Regeneration der infolge des Entzündungsprozesses verlorengegangenen parodontalen Stützgewebe. In der Vergangenheit wurden hierfür unterschiedliche Therapiemethoden in der Literatur vorgeschlagen. Die Verwendung von Knochen- und Knochenersatzmaterialien zur Auffüllung parodontaler Defekte ist eine in der Kollegenschaft beliebte und weit verbreitete Methode. Sie kann klinisch zu einer Reduktion der Sondierungstiefen und röntgenologisch zu einer sichtbaren Defektauffüllung führen. Jedoch zeigten die meisten bisherigen histologischen Studien, dass die alleinige Verwendung dieser Materialien zu keiner vorhersagbaren parodontalen Regeneration, sondern i. d. R. zu einer reparativen Heilung mit Ausbildung eines langen Saumepithels führen. Nach dem derzeitigen Wissensstand dienen diese Materialien vielmehr als biokompatible Defektfüller, die der parodontalen Wunde eine mechanische Stabilität verleihen. Unter klinischen Bedingungen ist eine parodontale Regeneration nach wie vor nur mit zellokklusiven Membranen (GTR) oder Schmelzmatrixproteinen (Enamel Matrix Derivative = EMD) möglich. Bei ausgedehnten parodontalen Defekten mit gefährdetem Raumerhalt scheint die Kombination von GTR oder EMD mit Knochenmaterialien zu besseren und vorhersagbareren Heilungsergebnissen zu führen, wenngleich der histologische Nachweis dieser Überlegenheit noch weitgehend aussteht. Die derzeitige Datenlage favorisiert nach wie vor die Verwendung von autogenem Knochen oder deproteinisiertem Rinderknochen. Für viele der auf dem Markt verfügbaren Knochenersatzmaterialien fehlen hinsichtlich der Erzielung einer parodontalen Regeneration immer noch aussagekräftige histologische sowie kontrollierte klinische Studien. Keywords: parodontale Regeneration, parodontale Therapie/Chirurgie, intraossäre Defekte, Furkationsdefekte, Knochen, Knochenersatzmaterialien, gesteuerte Geweberegeneration, Schmelzmatrixproteine

Für die Indikationsgruppen Knochentaschen und Grad-II-Furkationsdefekte führt die Anwendung regenerativer Verfahren zu besseren klinischen bzw. röntgenologischen Ergebnissen als Zugangslappenoperationen. Die Evidenz für diese klinische Überlegenheit beruht allerdings auf klinisch kontrollierten Studien mit Laufzeiten von 6 bis 12 Monaten. Der Aufwand und die Kosten regenerativer parodontalchirurgischer Maßnahmen sind hoch und nur gerechtfertigt, wenn sie zum langfristigen Erhalt der behandelten Zähne beitragen. Langzeitergebnisse fangen bei Beobachtungszeiträumen ab 5 Jahren an. Insgesamt gibt es nur wenige klinische Studien, die die Ergebnisse regenerativer Parodontaltherapie in Knochentaschen über Zeiträume von 5 bis 7 Jahren nachuntersucht haben: Es wurden insgesamt 8 Studien mit zusammen 229 infraalveolären Defekten publiziert. Noch weniger Daten gibt es über Beobachtungszeiträume von 10 Jahren. Die Ergebnisse regenerativer Therapie von Knochentaschen können über 5 bis 10 Jahre stabil erhalten werden. Die Ergebnisse regenerativer Therapie von Grad-IIFurkationsdefekten können über 5 bis 10 Jahre weitestgehend stabil erhalten werden. Nach Anwendung biologisch abbaubarer Barrieren in Kombination mit einem koronalen Verschiebelappen zur Rezessionsdeckung konnten die Ergebnisse nicht stabil gehalten werden. Die Anwendung von Schmelzmatrixproteinen in Kombination mit einem koronalen Verschiebelappen zur Rezessionsdeckung scheint jedoch hinsichtlich der Stabilität der erzielten Resultate Vorteile mit sich zu bringen. Ein wesentlicher negativer Einflussfaktor ist der Nikotinkonsum: Bei Rauchern sind die Therapieergebnisse weniger stabil als bei Nichtrauchern. Regelmäßige unterstützende Parodontitistherapie, die durch Fachzahnärzte oder Spezialisten betreut wird, stabilisiert die Therapieergebnisse. Keywords: Knochentaschen, infraalveoläre Defekte, Grad-II-Furkationsdefekte, Rezessionsdefekte, Langzeitergebnisse, gesteuerte Geweberegeneration, Schmelzmatrixproteine

Im Zeichen des älteren Menschen stand die diesjährige Jahrestagung der DGParo, zu der rund 800 Teilnehmer vom 19. bis 21. September 2013 in die Messehallen nach Erfurt kamen (Abb. 1 und 2). "Notwendig vs. machbar - parodontale Therapie beim älteren Patienten" lautete das Thema, zu dem Tagungspräsident Prof. Dr. Thomas Kocher aus Greifswald (Abb. 3) das Programm zusammengestellt hatte, und damit den Nerv von Praktiker wie Wissenschaftler gleichermaßen traf.