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Verschiedene Implantatbelastungsprotokolle haben sich in der Praxis etabliert. Klinische Studien geben Auskunft über indikationsbezogene Konzepte, die eine gute Prognose hinsichtlich der Implantatüberlebensraten und Implantaterfolgsraten belegen. Die zumeist langzeitprovisorische Sofortbelastung ist bei geeigneten Fallselektionen ein Verfahren, das eine vergleichbare Prognose wie bei Spätversorgungen gewährleistet. Eine ausreichend hohe Primärstabilität gilt als grundsätzliche Voraussetzung für eine Sofortbelastung. Hierzu sind geeignete Makrostrukturen der Implantate, ein überdachtes Bohrprotokoll und eine geeignete patientenindividuelle Fallauswahl zielführend. Die Autoren um Prof. Dr. Sigmar Schnutenhaus geben in ihrem Beitrag für die Implantologie 1/22 einen Überblick über die gängigen Sofortversorgungskonzepte und zeigen Unterschiede und Indikationen auf. Es lohnt sich, auch diese Versorgungsmöglichkeiten in das eigene Praxiskonzept aufzunehmen, denn Sofortversorgungen werden von den Patienten sehr positiv bewertet .
In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.
Einleitung
Das Konzept der Sofortbelastung von dentalen Implantaten ist in den vergangenen Jahren wieder verstärkt in den Fokus der Therapieplanung gerückt. Damit erfährt ein bekanntes Verfahren eine Renaissance. Die Sofortbelastung von Implantaten im zahnlosen Unterkiefer wurde in einer großangelegten Studie von Ledermann klinisch und wissenschaftlich gut aufbereitet. In dieser Publikation wurden Implantationen aus dem Zeitraum 1975–1995 ausgewertet. Ledermann bezeichnete diese vor fast 50 Jahren beschriebene Methode der Sofortstegversorgung mit selbstschneidenden Titanschraubenimplantaten als praxisreif1.
Von einer Sofortbelastung wird gesprochen, wenn die Implantate innerhalb einer Woche nach der Implantation eine zumeist langzeitprovisorische Versorgung erhalten. Die Belastungsprotokolle wurden zuletzt in der vom Internationalen Team für Implantologie (ITI) organisierten Konsensuskonferenz 2013 (ITI-Konsensuskonferenz) in Sofortbelastung (< 1 Woche), Frühbelastung (≥ 1 Woche ≤ 2 Monate) und konventionelle Belastung eingeteilt2.
Sofortversorgungen werden von Patienten positiv bewertet3,4. Zudem werden Konzepte, die zu hochwertigen implantatprothetischen Ergebnissen, aber auch einem schnellen Behandlungsabschluss führen, patientenseits zunehmend akzeptiert. Die neuere Forschung beschäftigt sich daher nicht ausschließlich mit der Beurteilung von klinischen Parametern, sondern auch mit der empfundenen Zufriedenheit der Patienten (Patientreported outcome measures [PROMs])5. So zeigen Sofortversorgungen eine höhere Patientenzufriedenheit als konventionelle Versorgungsprotokolle6. Die Reduktion der Zeit, in der der Patient entweder gar nicht oder mit einem herausnehmbaren provisorischen Zahnersatz versorgt ist, hat einen großen Einfluss darauf. Langfristig haben die verschiedenen Belastungsprotokolle jedoch keine Auswirkung auf die Patientenzufriedenheit3. Bei Implantatversorgungen ist die Patientenzufriedenheit insgesamt sehr hoch. Mit steigender Dauer nach der Implantatinsertion sind mögliche Einflussfaktoren, wie zum Beispiel provisorische Versorgungen, bei den PROMs nicht mehr erkennbar7. Eine Abwägung zwischen der Erwartung der Patienten und einer möglichen Risikoerhöhung durch neue Protokolle muss sehr genau erfolgen; ebenso müssen die Patienten aufgeklärt werden8. Ein striktes Festhalten an konventionellen Abläufen, ohne die Möglichkeit einer vorhersagbaren erfolgreichen Sofortversorgung zu prüfen, scheint aber weder für die Befriedigung der Patientenwünsche sinnvoll, noch wird damit berücksichtigt, dass der Patient von heute aufgeschlossener ist, weitere Meinungen einholt und gegebenenfalls bereit ist, die Praxis zu wechseln.
Die frühen Studien zu den von Ledermann etablierten Sofortversorgungen im zahnlosen Kiefer zeigten hohe Überlebensraten der Implantate. Seither wurden zahlreiche Studien publiziert. So kann aufgrund der guten Datenlage der Sofortbelastungsprotokolle eine hohe wissenschaftliche Evidenz bescheinigt werden.
Aiquel et al. konnten in ihrer Metaanalyse zeigen, dass der Belastungszeitpunkt von Implantaten, die nach dem Protokoll der Spätimplantation (> 6 Monate) gesetzt wurden, keinen Einfluss auf die Überlebensrate der Implantate hatte9.
Zahnloser Kiefer
Gut untersucht sind Versorgungen zahnloser Kiefer mit einem festsitzenden Zahnersatz unter einer Sofortbelastung. So konnten Jiang et al. in eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse 33 Studien mit insgesamt 2.635 Patienten und 12.480 Implantaten aufnehmen10. Die kumulierte Überlebensrate lag nach einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 46 Monaten bei 95,5 Prozent. Festsitzende Sofortversorgungen des zahnlosen Oberkiefers erreichen eine hohe Patientenzufriedenheit11. Studien zur Versorgung des Unterkiefers mit einem festsitzenden Sofortversorgungskonzept zeigen gleichwertige oder bessere Ergebnisse bezüglich der Überlebensrate und des marginalen Knochenabbaus im Vergleich zum Oberkiefer12,13.
Die hohe Erfolgsrate von sofortbelasteten Implantaten im zahnlosen Kiefer wurde auch bei dem Versorgungsprotokoll mit gekippten Implantaten in zahlreichen Studien nachgewiesen14,15. Es konnten keine signifikanten Unterschiede sowohl bei der Überlebensrate als auch beim marginalen Knochenabbau zwischen gerade gesetzten und gekippten Implantaten festgestellt werden16.
Bei der Sofortbelastung von Implantaten im zahnlosen Kiefer sollten die Implantate mit der provisorischen Versorgung stabil verbunden sein17. So werden bei Belastungen ohne Verbindung, zum Beispiel mit Kugel-Attachements, höhere marginale Knochenverluste an Implantaten beschrieben18. Eine randomisierte Studie mit vier Implantaten im Unterkiefer und Locatoren als Verbindungselement zu einem herausnehmbaren Zahnersatz zeigte hingegen keine Auswirkung des Belastungsprotokolls auf die Erfolgsrate11,19.
Teilbezahnter Kiefer mit mehreren Implantaten
Die Versorgung teilbezahnter Kiefer mit mehreren Implantaten und einer verblockten provisorischen Brücke mit Sofortbelastung führt ebenfalls zu einer hohen Erfolgsrate20,21. So konnten Grandi et al. in einer randomisierten Studie nach einer Beobachtungszeit von 3 Jahren keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Überlebensrate und des marginalen Knochenabbaus zwischen den unterschiedlichen Belastungsprotokollen feststellen22. In einer weiteren randomisierten klinischen Studie wurden drei Gruppen verglichen: Spätversorgung (A), Sofortversorgung mit funktioneller Belastung (B) und Sofortversorgung ohne Okklusion (C). Die Implantate unter funktioneller Sofortbelastung (B) zeigten eine signifikant geringere Überlebensrate im Vergleich zu den Gruppen A und C. Die Gruppen A und C waren gleichermaßen erfolgreich23.
Einzelzahnversorgungen
Die sofortige prothetische Versorgung von Einzelimplantaten wird momentan noch kritisch diskutiert. Pommer et al. konnten zeigen, dass sowohl der Implantationszeitpunkt als auch der Zeitpunkt der Belastung keinen Einfluss auf die Überlebensrate von Einzelzahnimplantaten im Oberkiefer hatten. Kritisch merkten sie jedoch an, dass die Datengrundlage bezüglich der Quantität, aber auch wegen der Heterogenität der Studienprotokolle, für ihre Metaanalyse insuffizient war24. In einer Übersichtsarbeit, die Langzeitdaten verschiedener Studien in einem bis zu 10-jährigen Untersuchungszeitraum betrachtet hat, wurden keine Unterschiede beim „Pink Esthetic Score“ (PES), „White Esthetic Score“ (WES) und Papillenindex festgestellt25. Der Belastungszeitpunkt hat ebenso keine Auswirkungen auf das ästhetische Ergebnis.
Der Frontzahnbereich im Oberkiefer ist die am häufigsten untersuchte Region für Therapiekonzepte mit einer sofortigen Belastung. Hierzu liegen valide Daten vor, die diesem Konzept eine vorhersagbare und gute Prognose bescheinigen. Versorgungen im Seitenzahnbereich des Ober- und Unterkiefers haben momentan noch ein geringes wissenschaftliches Evidenzniveau26. In einer randomisierten klinischen Studie, in der Einzelzahnimplantate in der Oberkieferfrontzahnregion nach einer Beobachtungszeit von 5 Jahren ausgewertet wurden, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen sofort- und spätbelasteten Implantaten. Die Implantate wurden in die ausgeheilten Alveolen inseriert. Weder Implantatüberlebensrate und Implantaterfolgsrate noch das ästhetische Ergebnis, gemessen mit dem PES und WES, zeigten signifikante Unterschiede zwischen den beiden Belastungsprotokollen27. Die wenigen Publikationen zu klinischen Parametern bei einer Sofortbelastung im Seitenzahnbereich zeigten ebenso gute Ergebnisse im Vergleich zum konventionellen Belastungsprotokoll28,29.
In einer randomisierten Studie zu Einzelimplantaten im Molarengebiet des Unterkiefers konnten Schincaglia und Mitautoren bei sofortbelasteten Implantaten einen signifikant geringeren Knochenabbau im Vergleich zu Implantaten, die konventionell belastet wurden, feststellen30. Eine Empfehlung, ob die provisorische Versorgung ohne okklusale Kontakte oder mit funktionellen Kontakten gestaltet werden soll, kann aus der Literatur nicht eindeutig abgeleitet werden. De Bruyn et al. werteten verschiedene klinischen Studien aus und konnten in ihrer systematischen Übersichtsarbeit keine Präferenz für ein bestimmtes Okklusionsmodell bestimmen8.
Voraussetzung für eine erfolgreiche Sofortbelastung
Kopp et al. untersuchten mögliche Einflussfaktoren auf das Ergebnis einer Sofortbelastung von Implantaten. Weder die Lokalisation der Implantate noch das Design und die Länge hatten einen Einfluss auf die Überlebenszeit. Es wurde jedoch festgestellt, dass es auf die Art der prothetischen Versorgung und der Implantat-Abutment-Verbindung ankam, welche einen signifikanten Einfluss auf die Überlebenszeit hatten. So zeigten Implantatversorgungen mit Implantat-Abutment-Verbindungen ohne einen Rotationsschutz eine deutlich schlechtere Prognose. Ebenso waren Implantate, die mit einem herausnehmbaren Zahnersatz sofortbelastet wurden, einem signifikant höheren Verlustrisiko ausgesetzt31. Ghoul und Chidia sprachen die Empfehlung aus, dass bei einer Sofortbelastung mehrere Implantate möglichst stabil miteinander verbunden werden sollen (primär verblockt). Sie empfahlen außerdem verschraubte langzeitprovisorische Versorgungen und sehen in der CAD/CAM-Fertigung dieser Versorgungen eine Reduktion des Verlustrisikos32.
Als eine mögliche Kontraindikation für eine Sofortbelastung werden kurze Implantate genannt. In einer Metaanalyse von Wu et al. wurde dieser Aspekt hinreichend untersucht. Die Autoren klassifizierten die Implantatlänge in „kurze Implantate“ (< 10 mm) und Standardimplantate (≥ 10 mm). In ihrer Auswertung der klinischen Studien sahen sie keinen Unterschied in der Implantatverlustrate zwischen sofort- und spätbelasteten Implantaten33. Diese Ergebnisse wurden auch in anderen Arbeiten bestätigt31.
Abb. 1 a Ausgangssituation vor der verzögerten Sofortimplantation. J. Beck-Mußotter
Abb. 1 b Eine minimalinvasive Schnittführung wird durch die 3-D-Planung ermöglicht. J. Beck-Mußotter
Abb. 1 c Kontrolle der Passung der gedruckten Bohrschablone. J. Beck-Mußotter
Abb. 1 d Vollständige schablonengeführte Osteotomie. J. Beck-Mußotter
Abb. 1 e Einbringen der Implantate (Bone Level Tapered, Fa. Straumann, Basel, Schweiz) und Versorgung mit geraden beziehungsweise angulierten Sekundärteilen.
Abb. 1 f Vorbereitung einer konventionellen Abformung nach dem Nahtverschluss.
Die Eingliederung einer prothetischen Sofortversorgung setzt eine ausreichende Primärstabilität der Implantate voraus8. Um diese vorhersagbar zu erreichen, werden konische Implantate empfohlen, da sich mit diesen eine höhere Primärstabilität erzielen lässt20. Auch sollte das Bohrprotokoll so abgestimmt sein, dass eine hohe Primärstabilität erreicht werden kann. Eine geringere primäre Stabilität erhöht das Risiko eines Implantatverlustes von sofortbelasteten Einzelimplantaten signifikant. Ottoni et al. bestimmen aus ihrer Untersuchung einen Wert von 32 Ncm. Ab diesem Wert sind die unterschiedlichen Belastungsprotokolle gleichen Risiken ausgesetzt34.
Bislang fehlen aussagekräftige Studien, die die Belastungsprotokolle bei Anwendung von Implantaten aus Zirkoniumdioxid untersuchen. Bei der Verwendung von einteiligen Implantaten ist eine sofortige Belastung systemimmanent nicht zu vermeiden. So haben zum Beispiel Balmer et al. 5-Jahres-Resultate einer prospektiven klinischen Studie publiziert. Sie konnten bei einteiligen Implantaten eine Überlebensrate von 98,4 Prozent nachweisen. Alle Implantate heilten mit einer provisorischen Sofortversorgung ein35. Elanyef et al. konnten nach Auswertung einer Metaregression keinen signifikanten Unterschied der Überlebensrate von sofortbelasteten und spätbelasteten keramischen Implantaten feststellen. Jedoch errechneten sie eine geringere Überlebensrate im Vergleich zu Titanimplantaten36. Daraus kann die Empfehlung abgeleitet werden, dass Zirkoniumdioxid-Implantate grundsätzlich sofortbelastet werden können. Eine kritische Selektion der Patienten und eine operative Technik, die eine ausreichend hohe Primärstabilität gewährleistet, sind hierbei für eine gute Prognose entscheidend.
Abb. 1 g Herstellung der langzeitprovisorischen Sofortversorgung.
Abb. 1 h Herstellung der langzeitprovisorischen Sofortversorgung. J. Beck-Mußotter
Abb. 1 i Herstellung der langzeitprovisorischen Sofortversorgung. J. Beck-Mußotter
Abb. 1 k Eingegliederte verschraubte Versorgung im Unterkiefer. J. Beck-Mußotter
Abb. 1 l Eingegliederte verschraubte Versorgung im Unterkiefer und Stegprothese im Oberkiefer. J. Beck-Mußotter
Insgesamt ist aber das Risiko eines Implantatverlustes bei Sofortbelastungen von Einzelimplantaten deutlich höher als bei konventionell später versorgten Einzelimplantaten. Atieh et al. errechnen ein um den Faktor 5 erhöhtes Risiko bei der Sofortbelastung. Sie fanden keine Unterschiede in Abhängigkeit davon, ob eine funktionelle Belastung vorlag oder eine Nonokklusion37. Diese Untersuchung zeigte, dass eine strenge Patientenselektion und eine gründliche Aufklärung für die Praxis abgeleitet werden müssen.
Fallbeispiele
Anhand von zwei Patientenfällen soll das Vorgehen einer langzeitprovisorischen Sofortbelastung demonstriert werden. Im ersten Patientenfall wird die Versorgung eines 67 Jahre alten Patienten beschrieben. Der Patient stellte sich nach dem vollständigen Zahnverlust zur implantatprothetischen Versorgung vor. Im Oberkiefer wurde eine steggetragene Versorgung auf vier Implantaten und im Unterkiefer eine festsitzende Versorgung nach dem All-on-4-Konzept geplant.
Dieses Konzept sieht eine Sofortbelastung vor. Zahlreiche Publikationen zu diesem Konzept belegen eine gute Prognose bei dieser Vorgehensweise (Abb. 1a bis l).
Abb. 2 a Ausgangsbefund zum Zeitpunkt der Spätimplantation. S. Schnutenhaus
Abb. 2 b Prothetisch orientierte 3-D-Planung mit dem gleichzeitigen Ziel, augmentative Maßnahmen zu vermeiden. S. Schnutenhaus
Abb. 2 c Minimalinvasive palatinal versetzte Schnittführung. S. Schnutenhaus
Abb. 2 d Einprobe der gedruckten Bohrschablone. S. Schnutenhaus
Abb. 2 e Schablonengeführte Pilotbohrung. S. Schnutenhaus
Abb. 2 f Insertion der Implantate (Pure Ceramic Monotype, Straumann). S. Schnutenhaus
Im zweiten Patientenfall wird die Versorgung einer 60-jährigen Patientin im teilbezahnten Oberkiefer demonstriert. Die Patientin stellte sich mit einer einseitigen Freiendsituation vor. Es bestand der Wunsch nach einer vollkeramischen Versorgung mit Zirkoniumdioxid-Implantaten. Geplant wurde eine Versorgung mit einteiligen Implantaten. Bei einteiligen Implantaten ist eine sofortige Belastung der Implantate systemimmanent nicht vermeidbar. Geplant war aus diesem Grund eine Versorgung mit vier Implantaten, die über ein verblocktes Langzeitprovisorium einheilten (Abb. 2a bis l).
Abb. 2 g Parallel eingebrachte Implantate vor dem Nahtverschluss und der konventionellen Abformung zur Herstellung des laborgefertigten Langzeitprovisoriums. S. Schnutenhaus
Abb. 2 h Gefrästes Langzeitprovisorium aus einem Polymethylmethacrylat(PMMA)-Hochleistungskunststoff. S. Schnutenhaus
Abb. 2 i Situation bei Eingliederung des Langzeitprovisorium 12 Stunden nach Implantation. S. Schnutenhaus
Abb. 2 j Röntgenkontrollbild. S. Schnutenhaus
Abb. 2 k Langzeitprovisorische Versorgung; basale Gestaltung dient der Ausformung der Ginigiva, ohne funktionelle Kontakte in der statischen und dynamischen Okklusion. S. Schnutenhaus
Abb. 2 k Langzeitprovisorische Versorgung; basale Gestaltung dient der Ausformung der Ginigiva, ohne funktionelle Kontakte in der statischen und dynamischen Okklusion. S. Schnutenhaus
Schlussfolgerungen
Die Sofortbelastung von Implantaten ist ein gut untersuchtes und erfolgreiches Behandlungskonzept. Das Konzept bringt einen deutlichen Zeitgewinn in der Behandlungsdauer. Besonders aufgrund dieses Aspekts werden Sofortversorgungen von den Patienten positiv bewertet. Die Überlebensraten bei der Versorgung zahnloser Kiefer unter Sofortbelastung sind vergleichbar mit den Überlebensraten bei Implantatversorgungen unter Spätbelastungsprotokollen. Bei Einzelimplantatversorgungen liegt jedoch eine reduzierte Prognose vor. Aus der Auswertung der publizierten Studien können folgende Empfehlungen gegeben werden:
Es hat eine konsequente Patientenselektion zu erfolgen.
In Fällen mit mehreren Implantaten sollten diese stabil durch die Sofortversorgung miteinander verbunden werden (primäre Verblockung).
Eine hohe Primärstabilität ist durch die Auswahl eines geeigneten konischen Implantats und eines entsprechenden Bohrprotokolls zu gewährleisten.
Eine umfassende Patientenaufklärung mit der Darstellung der Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Belastungsprotokolle und deren Dokumentation sind zwingend notwendig.
Interessenkonflikte
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Ein Beitrag von Prof. Dr. Sigmar Schnutenhaus, Hilzingen, Dr. Joachim Beck-Mußotter, Weinheim-Hohensachsen, Martin Wetzel, Hilzingen, PD Dr. Constanze Olms, Salzwedel
