Implantologie, 02/2014

Durch die Einführung der Distraktionsosteogenese in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Mitte der 1990er Jahre vor allem für die Behandlung von congenitalen Fehlbildungen hat sich zunächst eine rasante Entwicklung bei der vertikalen Alveolarfortsatzdistraktion auf Basis der TRACK- (Tissue Regeneration by Alveolar Callusdistraction Köln-)Distraktoren für die präimplantologische Augmentation gezeigt. Da das Verfahren eine hohe chirurgische Fertigkeit und eine intensive Patientenbetreuung in der postoperativen Nachsorge erfordert, wird das Verfahren heute selektiv für besondere Indikationen angewendet. Bei genauer Indikationsstellung, besonders bei mehrfach erfolgten Voroperationen, ist dieses Verfahren den anderen Augmentationstechniken im Bezug auf die Komplikationsrate und die mögliche vertikale Defektrekonstruktionshöhe überlegen. Keywords: vertikale Augmentation, Komplikation Augmentation, Optimierung Implantatposition, Weichgewebemanagement

In diesem Übersichtsartikel werden nach einer kurzen Einführung in moderne Knochenersatzmaterialien die Eigenschaften von autologen und allogenen Knochenersatzmaterialien vergleichend betrachtet. Autologes Knochenersatzmaterial stellt nach wie vor den Goldstandard dar. Die Nachteile des autologen Materials, u. a. höhere Entnahmemorbidität, limitierte Verfügbarkeit sowie verlängerte Operationszeit, finden sich beim allogenen Material nicht, weshalb dieses in den letzten Jahrzehnten in den Fokus der präprothetischen Chirurgie gerückt ist. Die wenigen aktuellen Studien mit geringem Evidenzlevel unterstreichen dies: Die Implantatüberlebensrate liegt bei über 90 % und die Knochenneubildung nach 6 Monaten Einheilphase bei bis zu 30 %. Die heute zur Verfügung stehenden chemischen und physikalischen Aufbereitungsmethoden für allogenes Knochenersatzmaterial, wie Lyophilisation und Gamma-Bestrahlung, werden knapp dargestellt. Vom Ausgangspunkt der postoperativen Infektionsrate nach allogener Augmentation, welche bei bis zu 30 % liegt, wird die Infektiosität und die Antigenität diskutiert. Am Ende wird ein klinisches Fazit gezogen: Allogene Knochenersatzmaterialien stellen bei kleineren Defekten eine Alternative dar, jedoch sollte die Antigenität und Infektiosität weiter untersucht werden. Die Augmentation mit allogenem Material bleibt eine individuelle Entscheidung, die gründlich abgewogen werden sollte. Langzeitdaten über das Resorptionsverhalten von allogenen Knochenersatzmaterialien nach Augmentation fehlen vollständig. Keywords: allogen, homolog, Knochentransplantat, Alveolarkammaugmentation, histologische Untersuchung, Antigenität, Infektiosität

Für eine ansprechende und langfristig stabile implantatprothetische Versorgung sind die Qualität und das Volumen des Implantatlagers von grundlegender Bedeutung. Deshalb wurden zur Vermeidung und Behebung der extraktions- bzw. resorptionsbedingten Gewebeverluste umfangreiche Strategien zum Alveolenerhalt und zur suffizienten Defektauffüllung entwickelt. Eine Analyse der reaktiven Prozesse, die bei der Replantation und Extrusion von Zähnen zu beobachten sind, macht deutlich, dass aus den strukturellen und funktionellen Zusammenhängen die Grundlagen für ein alternatives biologisches Konzept abzuleiten sind. So kann die Replantation eines Zahnes durch die funktionelle Wiederanbindung der angrenzenden Gewebestrukturen deren nahezu vollständigen Erhalt gewährleisten1- 5. Die Extrusion eines Zahnes induziert eine koronale Bewegung der parodontalen und alveolären Gewebestrukturen (Follow-up). Das Ausmaß der vertikalen Geweberegeneration kann durch die funktionelle Anbindung gesteuert werden6-8. Von besonderer Bedeutung scheint dabei der supraalveoläre Faserapparat zu sein, denn umfangreiche Fallstudien haben gezeigt, dass isogingival replantierte Wurzelsegmente ein nahezu gleiches Erhaltungs- und Regenerationspotenzial zeigen wie ganze Zähne. Ein darauf aufbauendes biologisches Gewebemanagement weist viele Vorteile auf. Diese reichen von einer minimalinvasiven chirurgischen Intervention, einem umfangreichen Volumen- und Strukturerhalt bis hin zu einer geringeren Belastung der Patienten. Keywords: biologisches Gewebemanagement, Replantation, Extrusion, Erhalt, Regeneration, Ästhetik, minimalinvasives Verfahren

Postoperative Dehiszenzen, Membranexpositionen und freiliegende Knochentransplantate sind typische Komplikationen komplexer oder vertikaler Augmentationen, die zu geringerem Knochengewinn als gewünscht und zum Scheitern der Knochenregeneration führen können. Als häufigste Ursachen postoperativer Expositionen gelten ein nicht spannungsfreier Wundverschluss sowie die bei umfangreicher Gewebemobilisierung durch das chirurgische Trauma verursachte Durchblutungsstörung, die zur Nekrose des Weichgewebes führen kann. Mit der aus der plastischen Chirurgie stammenden Technik der Weichgewebeexpansion kann vor rekonstruktiven Eingriffen gezielt Weichgewebe vermehrt werden. Osmotisch selbstfüllende Gewebeexpander können vor einer umfangreichen Knochenaugmentation submukös implantiert werden und erzeugen durch langsame und stetige Quellung zusätzliches Weichgewebe. Der primäre Wundverschluss bei umfangreichen Augmentationen wird deutlich erleichtert und die Verbesserung der Weichgewebequalität verringert die Häufigkeit postoperativer Expositionen. Dieser Artikel gibt einen Überblick der biologischen Grundlagen der Expandertechnik und fasst die aktuellen Ergebnisse tierexperimenteller und klinischer Studien zur Anwendung von Gewebeexpandern vor Knochenaugmentationen zusammen. Keywords: vertikale Augmentation, Gewebeexpander, Wunddehiszenzen, Mikrozirkulationsstörung

Ziel: Diese prospektive Fallserie evaluierte die Verwendung einer neuen nichtresorbierbaren titanverstärkten Membran (hochdichtes Polytetrafluorethylen) in Kombination mit einer Mischung aus anorganischem Knochenmineral boviner Herkunft (anorganic bovine bone-derived mineral, ABBM) und partikuliertem autogenem Knochen für die vertikale Augmentation von defizienten Alveolarkämmen. Material und Methode: Die vertikale Kammaugmentation erfolgte mit einer Mischung aus ABBM und partikuliertem autogenem Knochen, die mit einer neuen nichtresorbierbaren titanverstärkten Membran abgedeckt wurde. Vor und nach dem Eingriff wurden Messungen der Kammhöhe durchgeführt; Komplikationen wurden aufgezeichnet; zur histologischen Bewertung wurden Biopsieproben entnommen. Ergebnisse: An 19 Patienten wurden 20 vertikale Kammaugmentationen durchgeführt. In allen behandelten Defekten zeigte sich eine hervorragende Knochenbildung mit einem durchschnittlichen Knochengewinn von 5,45 mm (Standardabweichung: 1,93 mm). Die Heilungsphase verlief ereignislos; Komplikationen wurden nicht beobachtet. 8 Proben wurden histologisch untersucht: Im Durchschnitt bestanden die Proben zu 36,6 % aus autogenem oder regeneriertem Knochen, zu 16,6 % aus ABBM und zu 46,8 % aus Markräumen. An den Proben waren weder Entzündungs- noch Fremdkörperreaktionen zu beobachten. Schlussfolgerung: Die Behandlung vertikaler Alveolarkammdefekte mittels gesteuerter Knochenregeneration unter Verwendung einer Mischung aus autogenem Knochen und ABBM sowie einer neuen nichtresorbierbaren titanverstärkten Membran darf als erfolgreich gelten. Keywords: bovines anorganisches Knochenmineral, Fallserie, gesteuerte Knochenregeneration, nichtresorbierbare Membran, vertikale Augmentation

Die Alveolarkammatrophie im posterioren Unterkiefer stellt aufgrund der Lage des Nervus alveolaris inferior eine große Herausforderung an eine implantatprothetische Rehabilitation dar. Um eine Versorgung mittels ausreichend dimensionierten Implantaten bei einem vertikalen Alveolarkammdefizit zu ermöglichen, ist häufig eine vertikale Augmentation notwendig. Im vorliegenden Patientenfall lag ein ausgedehnter Alveolarkammdefekt in Regio 045-047 vor, sodass eine implantatprothetische Versorgung ohne vorherige vertikale Augmentation nicht möglich war. Zur Defektrehabilitation erfolgte eine modifizierte Auflagerungsosteoplastik mit einem retromolaren autologen kortikospongiösen Knochenblock und partikulären Knochenchips. Die angewendete Technik ermöglichte nach einer Heilungsphase von 5 Monaten eine ausreichende Steigerung des vertikalen Knochenniveaus, sodass die Patientin mit Implantaten und festsitzendem Zahnersatz versorgt werden konnte. Keywords: vertikale Augmentation, posteriorer Unterkiefer, Auflagerungsosteoplastik, Implantate

Verschiedene Übersichtsarbeiten zeigen, dass die Überlebensraten von dentalen Implantaten sehr hoch angesiedelt sind und somit scheinbar nur noch wenig Raum für Verbesserungen oder Innovationen bleibt. Auch die Erfolgsraten dentaler Implantate zeigen vor allem technische und weniger biologische Komplikationen. Jedoch liegt in der Entwicklung von neuen Implantatoberflächen bzw. -designs die Möglichkeit zu verkürzten Einheilzeiten, schnellerer Knochenregeneration - auch im Zusammenhang mit Augmentationen - und noch besser vorhersagbarer Therapie bei Risikogruppen mit verlangsamter oder reduzierter Knochenheilung. Der vorliegende Fall zeigt die Versorgung eines Patienten in der Oberkieferfront mit Implantaten mit neuartigem Implantatdesign bei gleichzeitiger Knochenaugmentation. Hierbei sollen mögliche Vorteile der Oberfläche sowie mögliche Indikationen und Ziele für weitere Forschung aufgezeigt werden. Keywords: Implantatdesign, Trabecular Metal, gesteuerte Knochenregeneration, Osseointegration, Implantatoberfläche