Quintessenz Zahnmedizin, 05/2004

Die vorliegende Übersicht beschreibt die therapeutischen Möglichkeiten zur Wiederbedeckung freiliegender Wurzeloberflächen. Ausgehend von der Prävalenz und der Ätiologie parodontaler Rezessionen, werden die Indikationen zur Therapie unter Berücksichtigung spezieller Befunde und entsprechender prognostischer Wertungen vorgestellt. Neben den klassischen Verschiebetechniken werden vor allem Transplantationsverfahren, aber auch regenerative Maßnahmen unter Verwendung von Membranen oder Schmelz-Matrix-Proteinen beschrieben. Abschließend erfolgt eine Betrachtung der verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten im Vergleich. Keywords: Bindegewebstransplantate, Gingivatransplantate, Wurzeldeckung

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, auf der Basis der verfügbaren histologischen und klinischen Evidenz eine kritische Übersicht über die verschiedenen im Rahmen der regenerativen Parodontaltherapie in der klinischen Praxis routinemäßig angewendeten regenerativen Materialien und Techniken zu geben. Die vorhandenen Befunde aus humanhistologischen Studien zeigen, dass die chirurgische Parodontaltherapie unter Verwendung von autologem Knochen, demineralisiertem gefriergetrocknetem Knochen, xenogenen Knochenersatzmaterialien, bestimmten Wachstumsfaktoren, gesteuerter Geweberegeneration, Schmelz-Matrix-Proteinen sowie verschiedenen Kombinationen dieser Materialien bzw. Techniken in einer parodontalen Regeneration resultieren kann. Inwieweit hier unterschiedliche Kombinationen zu einer zusätzlichen Verbesserung der histologischen und klinischen Ergebnisse gegenüber der Einzeltherapie führen können, ist bisher noch nicht eindeutig geklärt. Gegenwärtig liegen jedoch keine humanhistologischen Beweise für eine vorhersagbare parodontale Regeneration nach Einsatz von alloplastischen (synthetischen) Knochenersatzmaterialien vor. Keywords: Parodontale Regeneration, regenerative Techniken, regenerative Materialien, Knochenersatzmaterialien, gesteuerte Geweberegeneration, Schmelz-Matrix-Proteine

Unter dem Aspekt der Überlebensdauer furkationsbefallener Molaren wird eine kritische Wertung der Behandlungsmöglichkeiten versucht. Der Erhalt der Pulpavitalität hat immer Vorrang und kann z. B. mit einer Lappenoperation, ggf. mit zusätzlichen Versuchen, die Wundheilung positiv zu beeinflussen (gesteuerte Geweberegeneration, Wachstumsfaktoren, Knochenersatz), oder mit einer Tunnelierung erreicht werden. Eine Lappenoperation birgt ein erhöhtes Rezidivrisiko im Furkationsbereich und stellt hohe Anforderungen an die Patientenmundhygiene sowie die professionelle Zahnreinigung. Eine Radektomie (Amputation, Hemisektion) erfordert eine Devitalisierung der Pulpa. Sie öffnet den Bakterienschlupfwinkel Furkation, kann aber Folgeprobleme auf endodontischem Gebiet nach sich ziehen. Eine Prämolarisierung ist nur bei konservativ nicht mehr behandelbarer Furkationskaries indiziert. In die differenzialtherapeutischen Überlegungen sind Prognosefaktoren einzubeziehen (Patientenalter, Parodontitisform, Risikofaktoren). Bei einer aggressiven Parodontitis ist das parodontale Rezidivrisiko gegenüber einem eventuellen Risiko nach Wurzelbehandlung größer, so dass die Radektomie die Methode der Wahl darstellt. Im Fall einer chronischen Parodontitis ist bei wesentlich geringerem parodontalem Rezidivrisiko eine Lappenoperation oder Tunnelierung unter Erhalt der Pulpavitalität anzustreben. Die Überlebensrate korrekt behandelter Molaren steht der von Implantaten nicht nach. Keywords: Furkationsbehandlung, Überlebensrate, Molaren, Parodontitis

Der 1999 vom "International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions" erarbeitete Begriff aggressive Parodontitis bezieht sich auf die multifaktorielle, besonders progredient verlaufende Form der Parodontitis, die vor allem, aber nicht ausschließlich jüngere Patienten betrifft. Direkte und indirekte, die Körperabwehr beeinflussende bakterielle Effekte spielen wie bei der chronischen auch bei der aggressiven Parodontitis eine ausschlaggebende ätiologische Rolle. Neben verschiedenen Virulenzfaktoren spezifischer Parodontopathogene beeinflusst eine genetische Prädisposition die Entstehung und den Verlauf der aggressiven Parodontitis. Übliche Therapiemodalitäten dieser speziellen parodontalen Erkrankung sind nach möglichst frühzeitiger Erkennung durch klinische und mikrobiologische Diagnostik: die mechanische und medikamentöse Infektionsbekämpfung, ggf. regenerative Maßnahmen, die funktionelle und ästhetische Restauration der Dentition mit prothetischen und implantologischen Mitteln sowie eine langfristige Erhaltungstherapie. Keywords: Aggressive Parodontitis, Klassifizierung, Diagnostik, Therapie

Bei Patienten mit weit fortgeschrittenem Knochenabbau kann es sinnvoll sein, eine Behandlungsstrategie zu verfolgen, deren Ziel es ist, kritische, aber strategisch wichtige Zähne zu erhalten, um eventuelle Komplikationen bei einer prothetischen Versorgung zu umgehen. Die Möglichkeiten zur Behandlung von Zähnen mit horizontalem Knochenabbau bis zum apikalen Wurzeldrittel, vertikalen Knocheneinbrüchen mit ungünstiger Defektmorphologie, durchgängigen Furkationen mit großer Defekthöhe sowie kombinierten parodontalen und endodontischen Entzündungen wurden im ersten Teil dieser Veröffentlichung dargestellt. Verfolgt man eine Behandlungsstrategie, bei der kritische Zähne extrahiert werden, dann ist es bei insgesamt weit fortgeschrittenem Attachmentverlust nicht zu vermeiden, dass eine prothetische Versorgung auf parodontal vorgeschädigten Pfeilern eingegliedert wird. Die Arbeitsgruppe um Lindhe, Svanberg und Nyman hat gezeigt, dass dabei die Rolle des parodontalen Traumas und der erhöhten Zahnbeweglichkeit nicht überschätzt werden sollte. Bei dieser Behandlungsstrategie stehen neben der Parodontalbehandlung des Restgebisses die parodontale Risikoeinschätzung sowie die Vermeidung von biomechanischen und technischen Komplikationen bei der Eingliederung von Zahnersatz im Mittelpunkt. Am Beispiel einer Patientin mit generalisierter aggressiver Parodontitis sollen die Umsetzung der parodontalen Behandlung und die prothetische Versorgung dargestellt sowie der Verlauf über einen Zeitraum von 11 Jahren verfolgt werden. Keywords: Behandlungsstrategie, Parodontitis, Knochenabbau, Zahnersatz, Zahnbeweglichkeit

Orale Antiseptika werden seit mehreren Jahrzehnten eingesetzt. Ihre Wirkung wurde meist mit mikrobiologischen Tests an einzelnen Bakterien überprüft. Allerdings erfolgten viele Untersuchungen bezüglich der notwendigen Konzentration zur "minimalen bakteriellen Hemmung" (MBI/MBH) und der bakteriellen Toxizität (MBT) nur in vitro. In der Zahnmedizin wurde erst seit ca. 1987 erkannt, dass die oralen Bakterien in vivo meist im Biofilm zu finden sind. Die Ökologie, der Stoffwechsel und vor allem die Hemmung oder gar Toxizität der Bakterien unterliegen im Biofilm drastischen Veränderungen. Dadurch sind Konzentrationen der Antiseptika (und Antibiotika) notwendig, welche wegen der Empfindlichkeit der oralen Gewebe kaum erreicht werden. Aus diesem Grund wird eine Vielzahl der oral angewandten Antiseptika hinsichtlich ihrer Wirksamkeit in der oralen Prävention und Therapie insbesondere von parodontalen Erkrankungen neu beurteilt. Der Umgang mit Antiseptika hat sich deshalb verändert. Auf der Grundlage einschlägiger Studien werden Empfehlungen für die tägliche Praxis gegeben. Keywords: Antiseptika, Parodontitisprävention, Plaquekontrolle, Entzündungshemmung, Chlorhexidin

Im Rahmen der Neurelationierung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (BEMA) wurde auch die systematische Parodontaltherapie neu strukturiert. Dementsprechend wurden die Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung geändert. Nunmehr sind systematische parodontaltherapeutische Maßnahmen bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur dann zu Lasten ihrer Krankenkasse abrechnungsfähig, wenn ein PSI-Code 3 bzw. 4 oder eine Sondiertiefe von 3,5 mm und mehr festgestellt worden ist. Die Leistungspositionen werden jetzt differenziert in das supra- und subgingivale Debridement je behandeltem einwurzeligem bzw. mehrwurzeligem Zahn bei geschlossenem oder offenem Vorgehen. Hinzu kommt in bestimmten Ausnahmefällen eine systemische Antibiotikatherapie. Nicht mehr zum Leistungsumfang der GKV in diesem Bereich gehören die Munddusche, die Aufbissschiene und das Fixieren der Zähne. Mit der neuen Struktur wird versucht, die fachlich überholten Leistungen und deren Abrechnungsbestimmungen durch ein zeitgerechtes, wissenschaftlich abgesichertes Konzept zu ersetzen, das allerdings den begrenzten finanziellen Möglichkeiten der GKV Rechnung zu tragen hat. Keywords: Neuer BEMA, Therapie der Parodontalerkrankungen, gesetzliche Krankenversicherung, vertragszahnärztliche Versorgung