International Journal of Esthetic Dentistry (DE), 04/2017

Komplexe Behandlungen mit guten ästhetischen Ergebnissen sind eine große Herausforderung. Um die geplanten Resultate erreichen zu können, ist normalerweise ein multidisziplinärer Ansatz unabdingbar. Mithilfe neuer Geräte und moderner Technologie wird die Kommunikation im Behandlungsteam erleichtert und ein funktionierender, effizienter Weg für die Diagnose und Therapieplanung sichergestellt. Dieser Artikel stellt ein klar definiertes Protokoll für die Behandlung komplexer ästhetischer Fälle mit Keramikveneers vor. Das Konzept bezieht verschiedene zahnmedizinische Fachrichtungen ein, darunter Parodontaltherapie, Mukogingivalchirurgie, restaurative Zahnmedizin, Kieferorthopädie und Prothetik. Jeder Schritt im Protokoll sollte strikt in dieser Reihenfolge ausgeführt werden: intra- und extraorale ästhetische Analyse der Patienten mit Fotografien, digitale Ergebnisvorschau mittels Digital Smile Design (DSD), klinische Visualisierung anhand eines Mock-ups, ggf. kieferorthopädische, mukogingivalchirurgische und endodontische Vorbehandlung, Mock-up- und Silikonschlüssel-geführte minimalinvasive Präparationen, Veneerherstellung, Einprobe und adhäsive Befestigung. In diesem Artikel wird das Konzept anhand eines Fallberichts erläutert, bei dem alle genannten Schritte ausgeführt wurden. Die Patientin wurde abschließend mithilfe neuester Adhäsivtechniken und Keramikveneers versorgt. Die richtige Verwendung moderner Werkstoffe in Kombination mit stikten Adhäsivverfahren ermöglicht eine minimalinvasive und hochästhetische Therapie mit adäquater Funktion, sodass sich die Restaurationen harmonisch in das Gesicht der Patienten einfügen.

Eine besondere Schwierigkeit im Zusammenhang mit direkten Klasse-IV-Kompositrestaurationen ist die Herstellung einer korrekten dreidimensionalen Form durch die Schichttechnik. Dabei geht es vor allem um ein vorhersagbares ästhetisches Ergebnis, das von der Geschicklichkeit des Behandlers abhängt. Dieser Artikel erläutert eine Technik zur vorhersagbaren Ausführung von direkten Klasse-IV-Kompositrestaurationen. Dabei dienen transparente Silikonschlüssel, die zuvor auf einem Wax-up hergestellt wurden, als Führung für die einzelnen Kompositschichten. Ziel ist es, mithilfe eines Copy-paste-Ansatzes auf schnellem und einfachem Weg ein gutes ästhetisches Ergebnis zu erreichen. Die Index-Cutback-Technik ist eine Variante der Indextechnik für direkte Klasse-IV-Restaurationen. Nach der Modellherstellung führt der Techniker ein vollständiges Wax-up des zu restaurierenden Zahns aus. Ein transparenter Silikonschlüssel dieses Wax-ups bildet die Schmelzschablone. Sie wird entlang der Inzisalkante in zwei Hälften geschnitten, sodass eine orale und eine vestibuläre Schmelzschablone entstehen. Anschließend wird am Wax-up das Cutback ausgeführt. Ziel dieses Schritts ist es, so viel Wachs zu entfernen, dass auf der vestibulären und der oralen Seite ein definierter Raum für die Schmelzkompositschicht entsteht. Von dem reduzierten Wax-up wird ein zweiter transparenter Silikonschlüssel abgenommen, der Dentin-Cutback-Schlüssel, mit dessen Hilfe das Dentinkomposit auf den präparierten Zahn aufgebracht wird.

Um ein zufriedenstellendes ästhetisches Resultat zu erreichen, sollte bei der Planung einer Restauration auch die Farbe des Substrats (Untergrund, Basis) berücksichtigt werden. In manchen Situationen muss das Substrat mithilfe der Restauration verborgen werden. In anderen Behandlungssituationen, in denen das Substrat keine veränderte Farbe hat, kann die Restauration mit weniger opakem Material ausgeführt werden, sodass die Vorteile der darunterliegenden Hartsubstanz zum Tragen kommen.

Indirekte adhäsive Seitenzahnrestaurationen werden inzwischen in der Praxis vielfach angewendet. Indikation für das indirekte Vorgehen ist häufig die Notwendigkeit, einen oder mehrere Höcker zu überkuppeln. Nach dem "adhästhetischen" Konzept wird zunächst die Kavität analysiert, um die Festigkeit des Zahns nach der Restauration zu bewerten. Hierzu müssen nacheinander das Dentin über der Pulpakammer (interaxiales Dentin), die Randleisten, das Pulpadach und die Höcker bewertet werden. Um die Festigkeit zu erhöhen, sollten die Höcker gegebenenfalls überkuppelt werden. Die Aufbaufüllung für die indirekte Restauration wird in Adhäsivtechnik und möglichst mit schrumpfungsarmen Materialien durchgeführt. Ein adhäsiver Stift muss nicht platziert werden, ist aber auch nicht kontraindiziert, wenn hierbei der Wurzelkanal substanzschonend präpariert wird. Für den Zahn stehen verschiedene Präparationsformen zur Wahl. Der Butt joint ist die häufigste Form bei adhäsiver Befestigung und schützt den Höcker, wenn er fragil ist. Eine Variante des Butt joints, die Anschrägung des Präparationsrands, ist ästhetisch vorteilhaft und bietet an der Peripherie der Präparation mehr Platz bzw. mehr Schmelzoberfläche. Die innen abgerundete Schulter eignet sich bei einer zervikalen Umfassung. Normalerweise ist sie jedoch indiziert, wenn eine frühere Höckerfraktur restauriert werden muss. Das Veneerlay kombiniert Overlay und bukkales Veneer, um spezielle ästhetische Anforderungen zu erfüllen. Approximal werden folgende Präparationsformen unterschieden: Kasten - am häufigsten verwendet; Anschrägung - für eine substanzschonendere Wiederherstellung der Randleiste, Ridge-up - um die Randleiste (entscheidend für die Stabilität des Zahns) im Fall einer erforderlichen Höckerüberkuppelung zu erhalten. Ein Ridge-up ist in zwei Varianten möglich: zum Erhalt und als Überdeckung der Randleiste. In vielen Fällen wird innerhalb derselben Präparation mehr als eine Präparationsform verwendet. So finden sowohl der Zahn als Ganzes als auch seine einzelnen Bereiche Beachtung, sodass die Prognose und der Substanzerhalt ein gutes Gleichgewicht bilden.

Zur Lösung von Problemen aufgrund einer Mikrodontie im Frontzahnbereich sind in der Literatur diverse Therapieoptionen beschrieben. Meist beruhen sie schwerpunktmäßig auf einem kieferorthopädischen und weniger auf einem restaurativen Ansatz. Der hier vorgestellte Fall begann mit einer kieferorthopädischen Behandlung und endete mit einer restaurativen Phase. Kieferorthopädisches Ziel war eine korrekte Lückenverteilung im Hinblick auf ideale durchschnittliche Zahnproportionen. Dies wurde mithilfe eines digitalen Set-ups zur Wiederherstellung der sechs Frontzähne erreicht, um nach der kieferorthopädischen Behandlungsphase ein optimales ästhetisches und funktionelles Resultat zu erhalten. Die restaurative Behandlung diente dazu, die Ästhetik und die Okklusion zu verbessern. Die 12-jährige Patientin wurde mit CAD/CAM-gefertigten Restaurationen aus einer Hybridkeramik (Vita Enamic) versorgt, die sowohl gute mechanische Eigenschaften bieten als auch kostengünstig sind. Sobald die Patientin ausgewachsen ist, stabile Verhältnisse bestehen und die Weichgewebe vollständig ausgereift sind, kann die Ästhetik optimiert werden, indem diese Restaurationen gegen Keramikveneers ausgetauscht werden.

Adhäsive Restaurationen sind mittlerweile ein grundlegender Bestandteil der täglichen zahnärztlichen Arbeit. Weil der Wunsch nach einer Vereinfachung der Protokolle für direkte und indirekte Versorgungen mit langfristiger Bewährung besteht, werden adhäsive Materialien und Techniken entsprechend weiterentwickelt. Kürzlich eingeführte Multi-mode-Adhäsive bieten eine simple Möglichkeit dafür, eine Hybridschicht zu erzeugen, und zwar sowohl mit als auch ohne das Ätzen mit Phosphorsäure. Dabei ist es notwendig, die Grenzen dieser jüngsten Generation von Adhäsivsystemen zu kennen und zu verstehen, wie sie auf Kronen- und Wurzeldentin anzuwenden sind. Die Daten in der Literatur bestätigen für Multi-mode-Universaladhäsive vielversprechende Ergebnisse, auch wenn das Problem der Hybridschicht-degradation aufgrund der Aktivität von Matrix-Metalloproteinasen weiterbesteht. Um zu verstehen, wie diese Degradation verhindert werden kann, sind weitere Untersuchungen gefragt.