Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 12/1995

Anhand des an unserer Poliklinik seit 1987 bestehenden Recallprogrammes für Parodontalpatienten sollte geklärt werden, inwieweit die Häufigkeit der Teilnahme an Nachsorgebehandlungen einen positiven Einfluß auf das Behandlungsergebnis hat. Alle parodontal relevanten Befunde (vorhandene Zähne, Lockerung, Sondierungstiefen, Furkationsbefall) von 1153 systematischen Parodontalbehandlungen in den studentischen Behandlungskursen aus den Jahren 1977-1993 und von 1185 Nachsorgebehandlungen an 415 Patienten, die im Zeitraum von 1990-1994 zwischen ein- und zehnmal am parodontalen Nachsorgeprogramm teilgenommen hatten, wurden erfaßt.. Verglichen wurden das Alter der Patienten, die durchschnittliche Sondierungstiefe, die Behandlungsbedürftigkeit ("treatment needs") und das Vorhandensein von Zähnen für verschiedene Diagnosen und Behandlungshäufigkeiten. Die Ergebnisse zeigen, daß zwischen der systematischen Behandlung und der ersten Nachsorge die durchschnittliche Taschentiefe signifikant (p 0,01, Mann-Whitney-U) abnimmt. Im Gegensatz dazu zeigen sich jedoch nur geringe Veränderungen zwischen dem ersten und weiteren Recall-Terminen. Dies bedeutet, daß zumindest Entzündungsfreiheit ohne weiteren Attachmentverlust erreicht worden ist. Die Untersuchung bestätigt die Auffassung, daß eine systematische Parodontalbehandlung zur signifikanten Verminderung der meßbaren Sondierungstiefen führt. Regelmäßige und langfristige Teilnahme an einem parodontalen Nachsorgeprogramm sichert den Erfolg einer systematischen Parodontalbehandlung und verhindert so eine weitere parodontale Destruktion.

Eine Wurzelkanalfüllung so einzubringen, daß sie das Wurzelkanalsystem exakt bis zur apikalen Konstriktion biologisch verträglich und hermetisch dicht verschließt, ist eine relativ schwierige und zeitaufwendige Aufgabe. Eine Vielzahl von Materialien und Techniken wird angeboten. Diese Übersicht widmet sich den bekanntesten von ihnen. Man sollte sich auf die Techniken konzentrieren, mit denen der Zahnarzt zuverlässig röntgenologisch akzeptable Wurzelkanalfüllungen und klinisch zufriedenstellende Ergebnisse erzielen kann. In praxi bestimmt die Art und Form des zu behandelnden Kanals die Wahl der Wurzelkanalfüllung. Aus diesem Grunde sollte jeder Zahnarzt mehrere Techniken beherrschen.

In der vorliegenden In-vitro-Studie wurden zwei Methoden zur manuellen Wurzelkanalaufbereitung (standardisierte Technik, korono-apikale Technik) untersucht. Anhand von geraden und gekrümmten Kunststoffkanalmodellen und durch photographische Doppelbelichtungstechnik konnten die methoden-spezifisch unterschiedlichen Aufbereitungsformen morphologisch-deskriptiv und morphometrisch ermittelt werden. Die korono-apikale Technik ermöglichte sowohl bei geraden als auch bei gekrümmten Kanälen die Präparation einer eindeutig konischen Kanalform. Verglichen mit der standardisierten Technik wurde dabei signifikant mehr Material aus dem Kanal abgetragen und die vorgeschriebene Aufbereitungslänge besser eingehalten. Gekrümmte Kanäle wurden aber, bedingt durch die starke Ausdünnung der konkaven Kanalwand im mittleren Kanaldrittel, vergleichsweise stärker begradigt, der apikale Kanalverlauf blieb jedoch erhalten. Gerade Kanäle, die im Sinner der standardisierten Technik aufbereitet wurden, wiesen eine Trichter- bzw. eine schlanke Zylinderform auf, gekrümmte Kanäle überwiegend eine Sanduhrenform.

In einer prospektiven klinischen Studie sollte die Abrasion von IPS Empress#174-Keramikrestaurationen, der Klebefuge und der Gegenzähne mit Hilfe einer Modellanalyse bestimmt werden. Bei 35 Patienten wurden insgesamt 73 mehrflächige Inlays und 24 Onlays aus IPS Empress#174 eingegliedert. Der Zustand der Versorgungen wurde durch Abdrucknahme und Modellherstellunge nach dem Einsetzen, nach einem und zwei Jahren dokumentiert. Die Abrasionsbestimmung (Klebefuge, Kontaktbereiche, kontaktfreie Bereiche) erfolgte durch zwei Nachuntersucher mit der von Gerbo u.a. vorgestellten Skala. Die Daten wurden mit den Ergebnissen der klinischen Bewertung verglichen. Nach zwei Jahren konnte an den IPS Empress#174-Restaurationen im okklusalen Kontaktbereich eine Abrasion von durchschnittlich 3 #181m festgestellt werden. An den Hauptantagonisten betrug diese 21 #181m. In kontaktfreien Bereichen konnte keinerlei Materialverlust gefunden werden. Die negative Klebefuge nach dem Einsetzen betrug 55 #181m, nach einem Jahr 87 #181m und nach zwei Jahren 97 #181m (p 0,01, Wilcoxon). Im Vergleich mit den Ergebnissen der klinischen Untersuchung konnten nur 50 % der Fugen sowie in drei Fällen Abrasion des Inlaykörpers (Absplitterung) verifiziert werden.

Aus menschlichem Gesamtspeichel wurden Proteine, welche potentielle Rezeptoren für die Anheftung von Strep. sanguis sind, durch Chromatographie and Hydroxylapatit, an Strep. sanguis-Zellen und an anti-Speichelprotein-Antikörpern isoliert. Im letzten Schritt wurde auch ein von den bakteriellen Zellen herrührendes und an die potentiellen Rezeptoren bindendes Antigen von Strep. sanguis stark angereichert. Die elektrophoretische Mobilität diese Antigens entsprach einem Mr von 200000, was vermuten läßt, daß diese Protein in die Antigen I/II-Gruppe streptokokkaler Antigene gehört.

Sechs halbkonfektionierte Stiftaufbausysteme wurden hinsichtlich der Vickershärte HV5 der Belastungsfähigkeit, der Biegung der Wurzelstifte und der Distanz zwischen Kraftangriffspunkt und oberen Bruchspaltende untersucht. Als Modelle für die Belastungsversuche dienten Kunststoffwurzeln, die mit einem Stiftsystem und Krone versorgt wurden. Die Belastung erfolgte in einer Universalprüfmaschine bis zum Bruch der Wurzel. Die aus der Titanlegierung TiAl6V4 gefertigten Stiftbausysteme waren höher belastbar als der aus einer Edelmetallegierung (Permador) hergestellte Stift. Bei den aus der Titanlegierung hergestellten Ankern stieg die Belastbarkeit mit zunehmender Breite des in die Wurzel versenkten Plateaus an. Gleichzeitig nahm die Biegung der Wurzelstifte ab.

Replikamodelle von 10 extrahierten Zähnen mit je 1 polierten Klasse-V-Goldstopffüllung wurden bei 200facher Vergrößerung im Rasterelektronenmikroskop (REM) beurteilt. Dies erfolgte konventionell und computergestützt. Insgesamt 147 konventionell bzw. 154 computerunterstützt bewertete Sektoren von etwa 500 #181m Länge wurden nach 2 unterschiedlichen Klassifikationen beurteilt. Die Beurteilung wurde für beie Klassifikationen und Verfahren wiederholt. Bei computeruntersützter Auswertung wurde für jeden Sektor die Stelle mit dem größten Randspalt bei Erst- und Zweitmessung auf 1 #181m genau gemessen. Als Maß für die Reproduzierbarkeit der qualitativen Randanalyse wurden für beide Klassifikationen und Verfahren die sogenannten einfachen kappa-Koeffizienten berechnet. Die Reproduzierbarkeit der computerunterstützten quantitativen Randspaltanalyse wurde als Standardabweichung der Einzelmessung s geschätzt. Bei konventioneller Auswertung ergab sich für Klassifikation I mit kappa = 0,37 eine schlechte Übereinstimmung, während Klassifikation II mit kappa = 0,57 sowie die computerunterstützte Analyse mit kappa = 0,54 (Klass. I) bzw. kappa = 0,61 (Klass. II) eine mäßige bis gute Übereinstimmung zeigten. Für die Standardabweichung der Einzelmessungen bei quantitativer Randanalyse ergab sich s = 1,7 #181m. Die computerunterstützte qualitative Randanalyse hat nur geringe Verbesserungen der Reproduzierbarkeit gegenüber konventionellem qualitativen Vorgehen zur Folge. Mit der quantitativen Randspaltanalyse ist der Nachweis einer Randspaltdifferenz zwischen 2 bewertetn Sektoren >= 4 #181m mit 95 %iger Konfidenz möglich.

Die Verbundfestigkeit von silikatisierten Metalloberflächen hängt von ihrer bearbeitungstechnischen Vorgeschichte ab. Die höchste Verbundfestigkeit erzielt man auf plangedrehten und nicht zu häufig abgestrahlten Oberflächen. Wenn diese Aussage auch zahntechnisch nicht umsetzbar ist, so belegt sie doch, daß nur metallurgisch intakte Oberflächen hohe Haftfestigkeiten zulassen.

Die Ergebnisse einer klinischen Studie prospektiven Charakters zur Erfassung und Beurteilung der Behandlungsergebnisse nach Wurzelkanalbehandlung wurden vorgestellt und mögliche präoperative Risikofaktoren analysiert. Unter weitgehend standardisierten Bedingungen wurden alle Wurzelkanäle von einem Behandler aufbereitet und mit Guttapercha und einem Glasionomerzementsealer (Ketac-Endo#174) unter Anwendung der lateralen Kondensationstechnik gefüllt. Von insgesamt 161 behandelten Zähnen konnten 135 kontrolliert werden. Das Beobachtungsintervall betrug 6 bis 41 Monate. Ein Behandlungserfolg war durch die Paramter klinische Symptomfreiheit und radiologisch durchgehend verfolgbarer Parodontalspalt festgelegt. Insgesamt wurden zum jeweils letzten Beobachtungszeitpunkt bei 71 % der Zähne ein Behandlungserfolg und bei 16 % eine radiologisch nachweisbare Verkleinerung endodontisch bedingter Läsionen festgestellt. Für die gegebene Fallzusammensetzung läßt sich ein Behandlungserfolg innerhalb von 2 Jahren nach Wurzelkanalbehandlung mit einer Wahrscheinlichkeit von 61 % vorhersagen. Das relative Risiko, daß ein Zahn mit Radioluzenz nach Wurzelkanalbehandlung klinisch und radiologisch nicht vollständig ausheilt, ist dreimal höher als das eines Zahnes ohne Radioluzenz, klinische oder radiologische Symptome einer endodontisch bedingten Parodontitis postoperativ zu entwickeln. Bei Zähnen mit Revisionsbedarf liegt ein eineinhalbfach höheres Risiko vor als bei Zähnen, die einer endodontischen Erstbehandlung unterzogen werden.

Die endodontische Chirurgie dient im wesentlichen dem Zweck, Zahnerhaltung auch dann noch zu ermöglichen, wenn eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung (WKB) scheiterte und auch eine konservative Revision erfolglos blieb. Die Versorgung von während der WKB aufgetretenen Komplikationen ist ein weiteres Ziel. Die Wurzelspitzenresektion (WSR) ist dann angezeigt, wenn ein periradikulär lokalisierter, endodontisch bedingter Entzündungsprozeß und seine Ursache(n) auf konventionellem Wege nicht zu beseitigen sind. Die WSR darf niemals als Korrektiv für eine unzureichende WKB gehandhabt werden. Aussagekräftige klinische Langzeitstudien zur Prognose der WSR fehlen. Die Diskussion um das retrograde Verschlußmaterial mit den günstigsten Eigenschaften ist noch nicht abgeschlossen. Die ultraschallgestützte Präparation der retrograden Kavität und das Operieren unter dem Mikroskop zählen zu den aktuellen Entwicklungen. Das endodontale Indikationsspektrum von Hemisektion und Wurzelamputation ist weitgehend mit dem der WSR identisch. Erstere eröffnen oftmals die letzte Möglichkeit für einen rein dental getragenen festsitzenden Zahnersatz. Bei Beachtung der Operationsprinzipien und adäquater Restauration der verbleibenden Zahnsegmente haben sie eine gut Prognose.

Ziel der experimentellen Untersuchung war es, die Kräfte zu bestimmen, die beim Einführen von Interdentalraumbürste auf die Wände des Interdentalraums ausgeübt werden. Als Modell für verschiedene Interdentalräume wurden zwei Zylinder mit einem Durchmesser von 10 mm an einer Kraftmeßzelle befestigt, so daß sie parallel, im Winkel von 30#176 bzw. von 60#176 zueinander ausgerichtet waren. Untersucht wurden zylindrische Interdentalraumbürsten unterschiedlichen Durchmessers und Borstenbesatzes. Bei gleicher Interdentalraumbürste traten in der Regel die niedrigsten Kräfte bei einer Anordnung im Winkel von 60#176 auf, die höchsten Kräfte bei paralleler Ausrichtung der Wände. Die Kräfte nahmen mit zunehmendem Bürstendurchmesser zu. Aus den Ergebnissen lassen sich folgende Schlußfolgerungen ableiten: 1. Nicht nur die Beschaffenheit der Interdentalraumbürste ist für die entstehenden Kräfte ausschlaggebend, sondern auch die Form des Interdentalraums. 2. Dickere Borsten führen nicht zwangsläufig zu höheren Kräften. 3. Die Auswahl der geeigneten Interdentalraumbürste ist demnach nicht nur entscheidend für das Einführen in den Approximalraum. Vielmehr scheinen sich daraus auch Konsequenzen für die Effizienz der Plaquebeseitigung und das Risiko unerwünschter Nebeneffekte zu ergeben.

An drei baugleichen zahnärztlichen Behandlungseinheiten, die mit einem Amalgamabscheider ausgestattet waren, wurde in einer ersten Versuchsreihe frisch trituriertes Amalgam aufgesaugt. In einer zweiten Versuchsreihe wurde abgebundenes, 12 Tage altes Amalgam unter ständiger Wasserkühlung zerspant und aufgesaugt. Die Absauganlage wurde anschließend jeweils für 18 Stunden unterschiedlichen Desinfektionsmaßnahmen unterzogen, wobei alternierend entweder auf ein Desinfektionsmittel verzichtet wurde (Kontrolle) oder ein chlorfreies (Alprojet D#174) bzw. ein chlorhaltiges (Aseptoclean 2#174) Desinfektionsmittel zum Einsatz kam. Sowohl die während der Amalgamverarbeitung gewonnenen Abwasserproben als auch die Proben nach Desinfektion zeigten eine signifikant höhere Hg-Freisetzung nach Aufsaugen abgebundenen Amalgams. Während sich bei der Verarbeitung von frisch trituriertem Amalgam zwischen den Desinfektionsmitteln keine Unterschiede ergaben, konnte bei abgebundenem Amalgam nach Desinfektion mit Aseptoclean 2#174 im Vergleich zu den anderen Verfahren eine signifikant höhere Hg-Freisetzung festgestellt werden. Chlorhaltige Desinfektionsmittel erhöhen die Hg-Freisetzung und sind aus umwelthygienischer Sicht nicht zuletzt auch wegen der möglichen Bildung von organischen Chlorverbindungen zu überdenken.

Für die Aufbereitung gebogener Kanäle wurden drei verschiedene flexible Wurzelkanalinstrumente verwendet. Folgende Parameter sollten Abweichungen vom ursprünglichen Kanalverlauf bei einer starken Krümmung verifizieren: 1. postoperativer Kanalverlauf, 2. Arbeitslängenverlust, 3. Aufbereitungszeit, 4. Materialabtrag und 5. Instrumentenfraktur. Für die Untersuchung wurden durchsichtige industriell hergestellte Kunststoffmodelle mit simulierten, stark gekrümmten Wurzelkanälen verwendet (n = 60). In der Gruppe A (n = 30) wurden die Handinstrumente unverändert, in der Gruppe B (n = 30) modifiziert nach Weine eingesetzt. Pro Instrumententyp wurden jeweils zehn Kanäle aufbereitet und an Hand einer Übertragungsphotographie bezüglich ihres Kanalverlaufs an sieben Meßstellen beurteilt. Die Aufbereitung erfolgte bis zur ISO-Größe 40 mit vorgebogenen Instrumenten. Die Ergebnisse zeigten, daß alle Instrumententypen zu einer Begradigung des Kanales führten. Auch die Verwendung neuer flexibler Instrumente führt somit zu einer Begradigung des Kanalverlaufs und damit zu keiner gleichmäßigen Kanalwandbearbeitung.