Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 02/1996

In den Jahren 1981 bis 1991 wurden an der Bochumer Klinik 74 Vestibulumplastiken im Oberkiefer durchgeführt. Davon könnten 31 im Rahmen dieser Studie nachuntersucht werden. Die intra- und postoperative Komplikationsrate war gering. Bei 21 der 31 nachuntersuchten Patienten war eine Verbesserung des Prothesensitzes zu erzielen. Die Akzeptanz des Verfahrens seitens der Patienten war groß: 20 der 31 Patienten würden den Eingriff erneut durchführen lassen. Die klassische präprothetische Chirurgie im Oberkiefer hat auch im Zeitalter der modernen Implantologie ihren Stellenwert.

Das Ziel der Studie war die Beurteilung der mikrobiellen Randspaltbesiedelung bei Klasse-V-Restaurationen mittels eines neuen mikrobiologischen In-vitro-Testsystems. Dazu wurden Klasse-V-Kavitäten bei 96 kariesfreien, aus kieferorthopädischen Gründen extrahierten Zähnen mit unterschiedlichen Füllungstechniken gefüllt, diese thermisch wechselbelastet (5°C/55°C, 10000 Zyklen) und in Streptococcus mutans-/Laktobazillenkulturen 12 Wochen inkubiert. Intensität und Art der mikrobiellen Randspaltbesiedelung wurden im Licht- und Rasterelektronenmikroskop bestimmt. Die signifikant niedrigste Randspaltbesiedelung war bei der Adhäsiv-Kompositfüllungstechnik (Rang 1) feststellbar. Auf den weiteren Rängen folgten die Adhäsiv-Kompositfüllungstechnik II (Syntac/Tetric), die Sandwichtechnik, die Glasionomerzementtechnik (Photac#174-Fil), die Adhäsiv-Kompositfüllungstechnik I (Scotchbond TM Multi-Purpose/Z 100) und die nichtadhäsive Kompositfüllungstechnik (Rang 6). Sekundärkaries konnte nicht beobachtet werden. Das neue In-vitro-Testsystem eignet sich zur Beurteilung der Randschlußqualität von Füllungen.

Zur Beurteilung der Erfolgswahrscheinlichkeit enossaler Implantate im ortsständigen Knochen des posterioren Oberkiefers wurde eine 6-Jahres-Analyse durchgeführt. Die Verweildaueranalyse zeigte ein Absinken der Überlebenswahrscheinlichkeit nach einem Jahr auf 93,2 % und am Ende des Beobachtungszeitraumes nach 6 Jahren auf 90,1 %. Signifikante Einflüsse unterschiedlicher Implantatlängen, -durchmesser und -typen auf die Überlebenswahrscheinlichkeit wurden nicht festgestellt. Das Vorliegen einer Perforation des Kieferhöhlenbodens bei Implantatinsertion hatte keinen Einfluß auf die Anzahl der Implantatverluste. Hinsichtlich des Ausmaßes der Knochenatrophie und der Knochenqualität wurden keine signifikanten Unterschiede in der Überlebenswahrscheinlichkeit gefunden.

Es werden erste Ergebnisse einer Studie mit 71 Branemark-Implantaten vom Durchmesser 5 mm über einen Beobachtungszeitraum von 11-38 Monaten vorgestellt, davon 54 Implantate im Oberkieferseitenzahnbereich. Die Verlustraten betrugen 5,6 % im Oberkiefer und 11,8 % im Unterkiefer. Diese schlechteren Ergebnisse im Vergleich zum Standardimplantat werden auf die Indikation des 5-mm-Implantates bei anatomisch ungünstigen Bedingungen zurückgeführt.

In der Vergangenheit hat man in der präprothetischen, rekonstruktiven Chirurgie der Versorgung des atrophierten Oberkiefers geringere Aufmerksamkeit geschenkt als der Therapie des atrophierten Unterkieferalveorlarfortsatzes. Dies hatte einerseits mit der viermal geringeren Resorptionsrate im Oberkiefer zu tun, so daß extrem atrophierte Kieferkämme wesentlich seltener gesehen wurden. Andererseits verfügte man über nur beschränkte Therapiemöglichkeiten. Erst durch die Einführung enossaler Implantate kam es zu einer Änderung und Erweiterung der Therapiekonzepte. Durch Transplantatfixierung mit Hilfe enossaler Implantate erlebten Onlayplastiken im Oberkiefer eine Wiedergeburt, die in den siebziger Jahren als subperiostale Augmentate wegen der nachfolgenden Resorption unter totalprothetischer Belastung gescheitert waren. Bei der Behandlung der extremen Oberkieferveolarkammatrophie reicht es jedoch nicht aus, ein ausreichendes Knochenvolumen für eine spätere Implantation zur Verfügung zu stellen, sondern es muß auch die Oberkieferrücklage beseitigt werden. Hierbei ist die bestehende skelettale Beziehung des Unterkiefers zum Oberkiefer von entscheidender Bedeutung. Im nachfolgenden werden einige Entscheidungshilfen für die Wahl eines bestimmten Therapiekonzeptes gegeben: 1. Kombination der Kieferkammatrophieklasse VI im Oberkiefer mit ausreichender Knochenhöhe oder Voll-/Teilbezahnung im Unterkiefer: Die intermaxilläre Distanz ist häufig nicht groß genug, um die Maxilla nach kaudal verlagern zu können. Ist eine spätere totalprothetische Versorgung vorgesehen, kann man auf eine der HA-Augmentationstechniken zurückgreifen. Bei Planung einer implantatgetragenen prothetischen Versorgung kann eine Sinusbodenaugmentation durchgeführt werden. Eine Le Fort I-Osteotomie ist nur bei einer umgekehrten intermaxillären Lagebeziehung erforderlich. 2. Kombination der Atrophieklasse VI im Oberkiefer mit einer ausgeprägten Unterkieferalveolarkammatrophie. Diese Fälle sind weitaus häufiger und erfordern meistens ein bimaxilläres Vorgehen, da stets eine erhebliche Zunahme der intermaxillären Distanz vorliegt. Für eine spätere Totalprothese im Oberkiefer kann man für eine HA-Augmentation optieren. Für eine implantatgetragene Versorgung erscheint die Le Fort I-Osteotomie mit Obliteration des Sinusbodens nach Sailer als geeignete Methode. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Oberkiefer nach vorn in die richtige intermaxilläre Position gebracht werden muß. In einigen Fällen kann man auch auf die von Keller et al. beschriebene Onlay-Technik zurückgreifen. Dies sollte nur geschehen, wenn keine antero-posteriore Diskrepanz zwischen Ober- und Unterkiefer besteht.

Der schmale atrophierte Alveolarfortsatz schränkt die Möglichkeit einer Implantatinsertion ein. Um dennoch eine Implantation durchführen zu können, werden in der Literatur verschiedene chirurgische Verfahren (z.B. Alveolar-Extensionsplastiken, Bone Splitting) beschrieben. Die vorliegende Studie zeigt die Ergebnisse nach Anwendung eines modifizierten Verfahrens (Bone Spreading) mit Hilfe eines speziellen Instrumentensystems. Das Untersuchungsgut umfaßte 35 Implantate, die innerhalb der letzten 3 Jahre bei 22 Patienten mit schmalen Ok-Alveolarkämmen direkt nach einer Knochenspreizung gesetzt wurden und nach Freilegung mindestens 3 Monate funktionell belastet waren. Periimplantäre klinische (Plaque-Index, Sulcus-Blutungs-Index, Sondierungstiefe, Breite der fixierten/keratinisierten Mukosa, Periotestwerte) und radiologische Befunde wurden im Rahmen der Recalluntersuchungen erhoben und ausgewertet. Sowohl die klinischen als auch die radiologischen Parameter lagen im Normbereich. Die Untersuchungsergebnisse belegen, daß das Verfahren der Knochenspreizung bei einer Alveolarfortsatzbreite von mindestens 3 mm eine erfolgreiche Implantation ermöglicht.

Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, den Einfluß unterschiedlicher rotierender Finierinstrumente auf die Abtragsleistung an einem modernen Feinpartikelhybridkomposit zu untersuchen. Diamantierte Finierinstrumente erzielten dabei einen signifikant höheren Materialabtrag als Hartmetallfinierer bzw. ein keramisch beschichteter Finierer. Geringe Differenzen hinsichtlich der Abtragsleistung innerhalb der Gruppe der Diamantfinierer und der Hartmetallfinierer waren überwiegend nicht signifikant. Bei der Bearbeitung von Kompositen sollte deshalb bei Arbeitsgängen, die einen schonenden und kontrollierten Materialabtrag erfordern, wie die Schritte der Überschußbeseitigung und Konturierung, einem Diamantfinierer der Korngröße 15-40 #181m der Vorzug gegeben werden.

Der Einfluß der Zusammensetzung und des Gußverfahrens auf das Gußgefüge und die elektrochemische Korrosion einer Auswahl von Palladiumbasis- und edelmetallfreien Legierungen wurde in vitro mit einer elektrochemischen Methode untersucht. Bei Palladiumbasis-Legierungen wurde kein Einfluß des Gußverfahrens auf die Korrosionsstabiliät beobachtet. Durch die unterschiedlichen Zusammensetzungen bewirkte Veränderungen des Gefüges wurden gefunden, das Gußverfahren zeigte keinen signifikanten Effekt. Die hier untersuchten Nickel-Chrom-Legierungen zeigten eine vergleichsweise geringe Korrosionsstabilität.

Beim adhäsiven Eingliedern von Inlays mittels der USI(Ultrasonic Insertion)-Technik wird das Anfließverhalten thixotroper Befestigungskomposite durch die Ultraschallenergie stark verbessert. In dieser zweiteiligen Studie sollte, nach Schaffung gleichartiger Oberflächenmorphologie der geätzten Schmelzproben, das Anfließverhalten von Befestigungskompositen bei Weglassen des Versiegelervorstrichs (Bonding Agent) und Anwendung der USI-Technik untersucht werden. Wie durch direkten Vergleich der entsprechenden Stellen (Positiv/Negativ) im REM gezeigt werden konnte, hat die Verwendung von Bonding Agent bei der USI-Technik keinen Einfluß auf die innige Verzahnung zum Schmelz. Das Weglassen des Haftvermittlers würde, neben der Ersparnis eines Arbeitsschritts, auch die Vermeidung einer weicheren, möglicherweise weniger belastbaren Schicht bedeuten.

In einer 7-Jahres-Analyse wurde die Erfolgsrate zweiphasiger osteointegrierter Schraubenimplantate im zahnlosen Oberkiefer untersucht. Die Verweildaueranalyse der 339 Implantate bei 52 Patienten zeigte eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 90,7 % nach einem Jahr und 82,5 % nach 5 Jahren. Die überwiegende Zahl der Verluste (38/41) ereignete sich in den ersten beiden Jahren post implantationem durch Infektionen während der gedeckten Einheilphase, fehlende Osteointegration bei Freilegung und asymptomatische Lockerung im ersten Jahr der funktionellen Belastung. Die Implantatlänge und -lokalisation sowie die Knochenqualität und das Geschlecht zeigten einen signifikanten Einfluß auf die Verweilwahrscheinlichkeit der Implantate. Eine intraoperative Perforation des Nasen- oder Kieferhöhlenbodens und der Atrophiegrad zum Zeitpunkt der Implantation waren demgegenüber nicht signifikant mit der Prognose der Implantate verbunden.

Seit Januar 1990 wenden wir an unserer Klinik die Le Fort I- oder Hufeisenosteotomie mit Beckenknocheninterposition bei Patienten mit hochgradiger Alveolarkammatrophie und Rücklage des zahnlosen Oberkiefers an. Bei 12 von 14 operierten Patienten wurde wegen eines flachen Gaumengewölbes eine Hufeisenosteotomie zu dessen Erhöhung durchgeführt, zweimal bei gut ausgeformten Gaumen eine Le Fort I-Osteotomie. Bei 12 Patienten wurde zur Optimierung der Kaufunktion eine zusätzliche Versorgung mit 6-8 (insgesamt 83) IMZ-Implantaten durchgeführt, in 6 Fällen einzeitig mit der Osteotomie, in 6 Fällen in einer zweiten Sitzung. Zwei Patienten wollten keine Implantatversorgung. Bei einer einzeitig mit Implantaten versorgten Patientin, die jegliche Compliance vermissen ließ, war die Behandlung ein Fehlschlag, 5 von 8 Implantaten gingen verloren. Bei den übrigen Patienten gingen insgesamt nur drei Implantate verloren. Bei klinischen Nachuntersuchungen hinsichtlich periimplantären Knochenabbaus und Zustand des periimplantären Weichgewebes zwei Jahre nach Implantation konnte mit p > 0,05 kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen ein- und zweizeitiger Implantation gefunden werden.

In einer tierexperimentellen Studie an Beagle-Hunden wurde die Einlagerung von autologen kortikospongiösen Knochentransplantaten in den Recessus maxillaris mit gleichzeitiger enossaler Implantation nach Entfernung der basalen Schleimhaut untersucht. Die Ergebnisse zeigen, daß eine Osseointegration der Implantate im transplantierten Knochen prinzipiell möglich ist, wenn auch eine deutliche Resorption des Transplantates zu beobachten war. Es ist jedoch eine Mindesthöhe an ortsständigem Alveolarknochen erforderlich. Die relativ hohe Verlustquote der Implantate, die auch bei eigenen klinischen Erfahrungen festgestellt und in der Literatur beschrieben wurde, führt zu dem Schluß, bei fortgeschrittener Atrophie ein zweizeitiges Verfahren zu bevorzugen.

Häufig werden psychogene oder psycho-somatische Ursachenfaktoren für das Auftreten von Prothesenunverträglichkeitserscheinungen verantwortlich gemacht. Da das Risiko für das Auftreten des zugehörigen Beschwerdebildes eindeutig mit der Flächenzunahme der Schleimhautbedeckung steigt, muß die Frage aufgeworfen werden, welche Rolle die orale Mukosa und ihre Toleranzbereitschaft gegenüber exogenen Reizen bei der Prothesenunverträglichkeit spielt. Um dies zu klären, wurden bei 358 Patienten, die über Symptome einer sog. Prothesenunverträglichkeit ohne klinisch relevante Befunde klagten, die Ruheflußraten und Elektrolyte des Palatinalsekrets und des Parotisspeichels bestimmt. Kontrollwerte von 207 beschwerdefreien Patienten wurden zum statistischen Vergleich herangezogen und die Ergebnisse multivariat ausgewertet. Es zeigte sich ein eindeutiger Zusammenhang zwischen einer Hyposekretion der mukösen Gll. palatinae und dem Beschwerdebild der durch Dysaesthesien geprägten Prothesenunverträglichkeit. Der diskriminierende (p 0,01) Grenzwert für das Auftreten von Mundtrockenheit und Dysaesthesien lag bei etwa 3 #181l/cm#178 pro min. Wenig Einfluß auf das Beschwerdebild hatten dagegen die Sekretionsraten der Gll. parotes. Die Ergebnisse werden durch klinisch-experimentelle sowie morphologische und physiologische Studien untermauert. Sie geben deutliche Hinweise darauf, daß die Ursachen für das Beschwerdebild der Prothesenunverträglichkeit eng mit denen der mukösen Hyposalivation vergesellschaftet sind.