Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 01/1997

Die Primärmanifestation maligner Lymphome im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich ist selten. Im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung werden 59 Patienten vorgestellt, die im Zeitraum von 1980 bis 1993 wegen maligner Lymphome mit Erstmanifestation im Kopf-Hals-Bereich diagnostiziert und behandelt wurden. Trotz vielschichtiger und uncharakteristischer klinischer Symptomatik hat eine frühzeitige und exakte Lymphomdiagnose erhebliche therapeutische Konsequenzen. Der Stellenwert chirurgischer Maßnahmen ist begrenzt, der Strahlentherapie und der zytostatischen Therapie ist der Vorzug zu geben.

Eigene Untersuchungen haben gezeigt, daß sich durch ein Individualprophylaxeprogramm mit vierteljährlichem Recall die Mundhygiene bei Erwachsenen deutlich verbessern läßt. Ziel der vorliegenden Studie war es zu untersuchen, ob ein solches Programm auch die häusliche Mundhygiene von 9 - 10jährigen Kindern beeinflußt. Bei 78 Probanden einer Test- und 93 einer Kontrollgruppe wurden zu Studienbeginn und nach einem Jahr der Papillen-Blutungs-Index (PBI) und ein Plaque-Index (PI) erhoben. Der Median des pro Zahn berechneten PBI verbesserte sich während des Beobachtungszeitraumes in der Testgruppe von 0,62 auf 0,48 (p 0,001) und der des PI von 2,35 auf 2,05 (p 0,05). In der Kontrollgruppe waren keine Verbesserungen feststellbar. Die Verbesserungen der Mundhygieneindizes in der Testgruppe waren nach einem Jahr statistisch signifikant, wegen des geringen Betrages jedoch wahrscheinlich klinisch nicht relevant. Deshalb wird der Schluß gezogen, daß ein vierteljährliches Individualprophylaxeprogramm nicht geeignet ist, die häusliche Mundhygiene 9 - 10jähriger Kinder in kariesprophylaktisch wirksamer Weise zu verbessern.

In der Zeit von 1979 bis 1991 wurden bei 59 Patienten mit einer Hämophilie A, 8 Patienten mit einer Hämophilie B und 19 Patienten mit einem Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom insgesamt 119 intraorale Eingriffe durchgeführt. Ziel dieser retrospektiven Untersuchung war es, die Häufigkeit und den Schweregrad von postoperativen Nachblutungen bei angeborenen Gerinnungsdefekten zu klären. Durch systemische Faktor VIII- oder Faktor IX-Substitution wurde eine Restfaktoraktivität von 30 % - 40 % für Einzelzahnextraktionen bzw. Osteotomien retinierter Zähne und von 70 % für Extraktionen von mehreren Zähnen erreicht. Patienten mit schweren Formen eines Von-Willebrand-Jürgens-Syndroms wurden mit Kryopräzipitaten und nach 1982 mit Von-Willebrand-Faktor-haltigen Konzentraten substituiert. Alle Patienten erhielten perioperativ Tranexansäure (3 x 2 Kps./Tag). In 20 Fällen einer milden Hämophilie A und 8 Fällen eines milden Von-Willebrand-Jürgens-Syndroms wurde zusätzlich perioperativ 0,4 µg/kg KG Desmopressinacetat (DDAVP) gegeben. Als lokale Maßnahmen kamen Fibrinkleber in Kombination mit Kollagenvlies zum Einsatz. Überwiegend leichtere Nachblutungen traten in 47 % bei Patienten mit einer milden Hämophilie A, die ausnahmslos mit DDAVP einmal täglich behandelt wurden, hingegen nur in 21 % bei mittelschweren und in 28 % bei schweren Fällen einer Hämophilie A auf. In mittelschweren und schweren Fällen wurde eine Substitutionstherapie durchgeführt.

In einer prospektiven Untersuchung wurde das Risiko einer Nachblutung nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen bei 106 antikoagulierten Patienten überprüft. Der Quick-Wert lag in allen Fällen zwischen 15 und 27 %. Als Kontrollgruppe dienten 100 Patienten mit normaler Gerinnungsfunktion und ähnlicher Altersstruktur, bei denen vergleichbare Eingriffe durchgeführt wurden. Bei den antikoagulierten Patienten traten 5, in der Kontrollgruppe 2 Nachblutungen auf, die durch lokale Maßnahmen gestillt werden konnten. Da das Absetzen der Antikoagulantien-Therapie mit einem erhöhten Thrombose-Risiko einhergeht, sollten kleine zahnärztlich-chirurgische Eingriffe bei diesen Patienten ohne eine Anhebung des Quick-Wertes vorgenommen werden.

Im Rahmen der Exfoliativzytologie wurden orale Epithelzellen von 17 Patienten unter Radio- und Chemotherapie an 6 Untersuchungszeitpunkten immunhistochemisch untersucht. Zur Bestimmung der proliferativen Aktivität der Mundschleimhaut wurden Antikörper gegen verschiedene Keratinpolypeptide sowie gegen Zelladhäsionsmoleküle (Integrine) und immunkompetente Zellen (HLA-DR-Anitkörper) ausgewählt. Die Quantifizierung der oralen Strahlenmukositis erfolgte außerdem nach einer klinischen Einteilung. Die vorliegende Studie zeigte, daß ausschließlich die Expression HLA-DR-positiver Epithelzellen mit dem klinischen Grad der oralen Strahlenmukositis korrelierte.

Acetylsalicylsäure gehört zu den am häufigsten angewandten Medikamenten. Es bewirkt eine irreversible Veränderung der Thrombozytenfunktion. Untersuchungen konnten ein erhöhtes Blutungsrisiko, eine verlängerte Blutungszeit und einen erhöhten Blutverlust nachweisen. Trotzdem wird eine Absetzung nur bei anamnestischen Komplikationen empfohlen. Ziel unserer retrospektiven Studie war es festzustellen, ob es unter einer kontinuierlichen ASS-Therapie zu Komplikationen kam und eine Absetzung notwendig ist. Von 1991 - 1995 kam es bei zwei von 102 Patienten, die regelmäßig ASS nahmen, zu einer geringen Nachblutung, dies entspricht 2%. Bei der Kontrollgruppe (n = 7460) kam es in 0,4 % der Fälle zu einer Nachblutung. Wir halten deswegen eine Umstellung der Patienten mit ASS-Therapie für Operationen in unserem Fachgebiet bei sorgfältiger Blutstillung nicht für notwendig.

In der Dresdner Klinik wurden bei 103 Patienten insgesamt 135 zahnärztlich-chirurgische Eingriffe ohne Unterbrechung der oralen Antikoagulantientherapie bei einem Quickwert > 20 % durchgeführt. Im Rahmen einer retrospektiven Studie konnte eine geringe Komplikationsrate mit 10,4 % beobachtet werden. In insgesamt 11 Fällen (8,1 %) kam es zu einer Nachblutung, Komplikationen im Rahmen der Grunderkrankung der Patienten konnten nicht festgestellt werden. Die Nachblutungsrate der Patienten mit Quickwerten im oberen therapeutischen Bereich lag mit 12,6 % nur geringfügig höher.

Zur Untersuchung des Einflusses einer flexiblen Draht-Komposit-Schiene auf Wurzelresorptionen wurde in einem ersten Kollektiv von 103 Patienten die horizontale Beweglichkeit von 481 Zähnen unmittelbar vor und nach der Schienenabnahme mit Hilfe des Periotest-Gerätes gemessen. In einem zweiten Kollektiv von 64 Patienten wurden 109 ehemals subluxierte, extrudierte oder lateral luxierte und flexibel geschiente bleibende obere Schneidezähne durchschnittlich 2 Jahre nach Abnahme der Schiene auf das Auftreten von Wurzelresorptionen untersucht. Eine Beweglichkeitsminderung zeigte sich nur bei beidseitiger Schienung und bei höhergradiger Lockerung. Wurzelresorptionen waren nicht mit der Schienungsdauer, sondern mit dem Alter der Patienten und Veränderungen am Endodont assoziiert. Dies läßt den Schluß zu, daß bei Subluxation, Extrusion und lateraler Luxation nicht die Schienung, sondern eher eine Infektion im Endodont oder an der partiell denudierten Wurzeloberfläche als Ursache für eine posttraumatische Wurzelresorption in Frage kommt.

In dieser Studie wurden GIZ- und Sandwichfüllungen bei kombinierten Klasse-V-Defekten in vitro nach mechanischer, thermo- und kauzyklischer Belastung und in vivo im Rahmen einer klinischen 2-Jahresstudie untersucht. Die Defektversorgung erfolgte rein adhäsiv unter Einbezug der angrenzenden Schmelz- und Dentinregion. Nach 30 min Bürstbelastung, 300 Thermo- und 120000 Kauzyklen sank die Füllungsqualität "Perfekter Dentinrand" von über 90 % auf unter 30 %. In der klinischen Verlaufskontrolle von insgesamt 273 Füllungen zeigte sich ebenfalls eine Abnahme der Randqualität. Von den reinen GIZ-Füllungen gingen 20 % und von Sandwichrestaurationen 11,9 % verloren. Die Bewertungskategorien "Füllungsverlust" und "Randdefekt" (Bewertungsgrad D) kumulierten im Kontrollzeitraum auf 26,8 % für GIZ- und auf 24,5 % für Sandwichfüllungen. Geringe Verschleißfestigkeit und unzureichende Dentinhaftung sprechen gegen eine Anwendung von GIZ zur rein adhäsiven Versorgung von Zahnhalsläsionen.

Zahnmediziner und Kieferchirurgen werden mit einer ständig steigenden Zahl von Patienten mit einer geplanten oder bereits durchgeführten Organtransplantation konfrontiert. Die Behandlung von Transplantationspatienten in der zahnärztlichen Praxis ist in der Mehrzahl der Fälle ohne Probleme möglich, erfordert aber ein grundlegendes Verständnis der pathophysiologischen Zusammenhänge. Vor Transplantation bestimmen die Probleme der Grundkrankheit das Risikospektrum für die zahnärztliche Chirurgie. Zu erwähnen sind insbesondere Störungen der Blutgerinnung, eine herabgesetzte Infektabwehr und eine eingeschränkte Metabolisierung von Medikamenten und Substanzen aller Art. Die Risiken für die zahnärztliche Chirurgie nach Organtransplantation werden in erster Linie durch die allgemeine Immunsuppression und die spezifischen Nebenwirkungen der einzelnen Immunsuppressiva bestimmt. Eine aktive Mitwirkung von Zahnärzten und Kieferchirurgen in einem Transplantationsteam ist nicht nur wünschenswert, sondern dringend erforderlich.

Im zahnärztlichen Notdienst der Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde am Universitäts-Krankenhaus Eppendorf wurden in den Jahren 1990 - 1995 insgesamt 2221 Patienten mit Nachblutungen nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen behandelt. Davon mußten 54 Patienten (2,4 %) stationär aufgenommen werden. Bei 24 Patienten (1,1 %) lag eine lebensbedrohliche Nachblutung vor. Unter konsequenter Anwendung eines therapeutischen Stufenschemas trat lediglich bei einem der stationär aufgenommenen Patienten (1,8 %) eine erneute Blutung auf. Ein Patient mit foudroyanter Blutung nach Extraktion des Zahnes 31 verstarb im Verlauf an einer prae extractionem unbekannten Panmyelopathie. Weniger die Invasivität des durchgeführten Eingriffes als das Vorliegen hämorrhagischer Diathesen führte zum Auftreten der Nachblutungen. Der sorgfältigen Anamnese und daraus resultierenden internistischen Diagnostik kommt daher in der Prävention von lebensbedrohlichen Nachblutungen besondere Bedeutung zu.

Anhand von 16 hochmalignen diffusen großzelligen B-Zell-Lymphomen der Mundhöhle mit plasmoblastischer Differenzierung und gleichartigen oder ähnlichen Charakteristika wird eine neue, bisher nicht definierte Subgruppe von B-Zell-Lymphomen beschrieben. 15 dieser Fälle traten bei HIV-infizierten Patienten auf, in 9 Fällen war eine Epstein-Barr-Virus (EBV)-Assoziation nachweisbar. Die zytomorphologische plasmazelluläre Differenzierung der Tumorzellen korrelierte immunphänotypisch mit einer fehlenden oder partiellen schwachen Expression von CD45 und CD20 bei variabler Expression von CD79A in den meisten Fällen und konstanter starker Expression des Plasmazell-typischen Markers VS38c sowie einer zytoplasmatischen Expression von Immunglobulin-Leichtketten und/oder IgG in über der Hälfte der Fälle. Die Wachstumsfraktion der Tumorzellen lag über 80 % (Ki-67/MIB1). Bei einem Teil der Patienten wurde neben der oralen Lymphommanifestation in Gingiva, Kieferknochen, Mundweichteilen oder Tonsillen ein simultaner oder sukzessiver Tumorbefall anderer Lokalisationen gefunden. Klinisch war auch nach Polychemotherapie und Radiotherapie ein insgesamt ungünstiger Verlauf der plasmoblastischen Lymphome zu beobachten.

7 Fälle von primär intraossären Lymphomen des Kiefers der Jahre 1980 - 1994 wurden analysiert. Es handelte sich ausschließlich um hochmaligne B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome. Ein gemeinsames Merkmal dieser Fälle war der durch klinische, pathohistologische und radiologische Fehldiagnosen aufgetretene Therapieverzug (im Durchschnitt 3,9 Monate). In 6 von 7 Fällen wurde eine klinische Fehldiagnose gestellt. Die häufigste Fehldiagnose war die Osteomyelitis. In 4 von 7 Fällen war die pathohistologische Diagnose falsch. Das Röntgenbild zeigte häufig nur geringe Veränderungen im Vergleich zur ausgeprägten Mehrbelegung in der Skelettszintigraphie.

In der randomisierten klinischen Studie wurde untersucht, ob mit Hilfe eines gepulsten Nd:YAG-Lasers in der sog. barefiber-Technik eine intraalveoläre Koagulation ohne thermische Schädigung benachbarter anatomischer Strukturen möglich ist. Nach umfangreichen experimentellen Untersuchungen wurde prospektiv bei 42 Patienten die lokale Hämostase durch den gepulsten Nd:YAG-Laser mediLas 4060 fibertom TM erzielt, bei weiteren 43 Patienten mit Hilfe des Fibrinklebers (Tissucol#174). In keinem der von 1992 bis 1995 dokumentierten Fälle der Lasergruppe waren Infektionen post operationem, Defizite der Innervation oder thermische Schädigungen des Knochens im Sinne von Sequestrierungen zu verzeichnen. Aufgrund der protektiven Streucharakteristik roter Blutzellen kann daher die intraalveoläre Applikation gepulster Nd:YAG-Laserstrahlung bei kurzen Expositionszeiten klinisch empfohlen werden.

Zur Ermittlung der Retentionskraft parapulpär verankerter und überkronter Kompositaufbaufüllungen wurden insgesamt 72 extrahierte menschliche Prämolaren und Molaren nach einem standardisierten Verfahren vorbereitet. Nach dem Abtrennen der klinischen Krone wurden zur Verankerung der Aufbaufüllung aus dem autopolymerisierenden Komposit Adaptic#174 und ohne zusätzliche Anwendung der Dentin-Adhäsiv-Technik Parapulpärschrauben der Marken FO-Pin Komet#174 und Filpin#174 Nova verwendet. Zusätzlich wurden zwei Vergleichsgruppen ohne parapulpäre und ohne mikro-retentiv wirkende Verankerung der Aufbaufüllung gebildet. Die Präparation der Proben erfolgte mit einer vertikalen Fassung der Zahnhartsubstanz von 0,5 mm resp. 1,5 mm. Nach Zementierung der Kronen wurden die Proben einer intermittierenden Belastung mit steigender Kraft und gleichzeitigem Thermocycling unterzogen. Die Ergebnisse wiesen auf die Notwendigkeit der Verwendung von Parapulpärschrauben zur Verankerung der Aufbaufüllung und einer möglichst ausgedehnten vertikalen Fassung der natürlichen Zahnhartsubstanz durch die Krone hin.

In einer prospektiven Studie an 30 Patienten wurde der Frage nachgegangen, ob durch ein standardisiertes Therapieverfahren dentoalveoläre Eingriffe unter fortgeführter oraler Antikoagulation mit geringer Nachblutungsfrequenz durchgeführt werden können. Als Vergleichsgruppe dienten 123 Patienten, bei denen vergleichbare Eingriffe unter einer Heparindauerinfusion stattgefunden hatten. In der prospektiv untersuchten Gruppe kam es bei 23 % der Patienten zu postoperativen Nachblutungen, während in der Vergleichsgruppe 30 % nachgeblutet hatten. Nachblutungen traten in beiden Gruppen mit steigender Anzahl der pro Eingriff entfernten Zähne häufiger auf. Deutlich gesteigert war das Nachblutungsrisiko, wenn der Eingriff bei erhöhter PTT durchgeführt wurde. Als Ursache für die beobachteten Nachblutungen wird eine Verminderung der Thrombinbildung am OP-Tag gesehen, wie sie durch die antikoagulative Therapie induziert wird. Andererseits könnten die Blutungen auch Folge eines Verbrauches von Gerinnungsfaktoren bei ausgedehnten Zahnsanierungen sein.

Die Hepatitis-B (HBV) und -C (HCV) sind parenteral erworbene Virusinfektionen mit unterschiedlich häufiger Prävalenz, die unter kieferchirurgischen und zahnärztlichen Patienten nur unzureichend untersucht sind. Die vorliegende Studie soll daher Auskunft über die Prävalenz von Hepatitisvirusmarkern und eventuell notwendiges serologisches Screening geben. Untersucht wurden 1379 Patienten auf HBV- und HCV-Infektionen. 3,8 % hatten HBV- und HCV-positive Virusmarker mit einem HCV-Anteil von 2,6 %. Bei einem hohen Prozentsatz der Patienten (> 50 %) war kein anamnestisches Risiko ermittelbar. Diese auffallend hohe Prävalenz von Hepatitisvirusmarkern im Vergleich zur Normalbevölkerung (0,5 - 0,8 %) rechtfertigt serologisches Screening vor invasiven Eingriffen zum Schutz der Patienten und des Personals vor Virusinfektionen.

In der vorliegenden Untersuchung wurde die elektronische computergesteuerte Parodontalsonde Peri-Probe#174 zur Kontrolle von Zahnimplantaten eingesetzt. Im Rahmen der routinemäßig vorgenommenen Kontrolluntersuchungen wurde bei 21 Patienten die Tiefe des periimplantären Sulkus an 6 Meßpunkten pro Implantat sowohl mit einer manuellen Parodontalsonde als auch mit der elektronischen Peri-Probe#174 gemessen. Bei den 21 Patienten wurden insgesamt 65 Implantate mit 384 Meßstellen und 22 natürliche Zähne (Nachbarzähne und kontralaterale Vergleichszähne) mit 132 Meßstellen untersucht. Die mit der Peri-Probe#174 sowohl an Implantaten als auch an natürlichen Zähnen ermittelten Meßwerte waren signifikant höher als die entsprechenden mittels WHO-Sonde bestimmten Werte (p 0,0001, gepaarter t-Test). Starke Abweichungen zwischen den elektronisch und manuell bestimmten Meßwerten schienen sich größtenteils auf spezifische klinische Gegebenheiten zurückführen zu lassen. Ob die Realität der elektronischen Messungen generell höher ist oder durch andere gerätspezifische Besonderheiten beeinträchtigt wird, muß in weiteren Untersuchungen abgeklärt werden.

Bei 66 Patienten mi Marcumarmedikation (Blutgerinnungsfähigkeit im therapeutischen Bereich) wurden unter Beibehaltung der Antikoagulantientherapie bei einem mittleren Quickwert von 23,8 % (International Normalized Ratio 2,8) 110 Zähne extrahiert. Nach Anzahl der extrahierten Zähne wurden zwei Gruppen gebildet. In einer prospektiv randomisierten Studie wurden drei Behandlungsmethoden verglichen: A: Naht und Aufbißtupfer. B: Naht und Kollagenvlies. C: Naht und Fibrinkleber. Es traten 4 Wundheilungsstörungen bzw. Infekte und 4 Nachblutungen auf, die mit lokalen blutstillenden Maßnahmen beherrscht wurden oder unter Lokalpflege abheilten. Thromboembolische Komplikationen traten nicht auf.