International Journal of Esthetic Dentistry (DE), 03/2018

Zur Verbesserung der Ästhetik bei verfärbten avitalen Frontzähnen stehen mehrere Behandlungsoptionen zur Verfügung. Dazu gehören das nicht invasive externe bzw. interne Zahnbleaching, freihändige Kompositrestaurationen und aufwendigere prothetische Lösungen, wie Veneers oder Vollkronen. Innovative Chairside-CAD/CAM-Technologie und die Einführung neuer, industriell polymerisierter Kompositblöcke in Verbindung mit moderner Adhäsivtechnik senken die biologischen und finanziellen Kosten gegenüber klassischen Versorgungen mit Stiftaufbau und Krone. In diesem Artikel wird gezeigt, wie die neuen Materialien in Verbindung mit nicht invasivem internem und externem Bleaching eingesetzt werden können, um einen verfärbten, frakturierten, avitalen zentralen Schneidezahn wiederherzustellen.

Ziel: Der vertikale Sitz von CAD/CAM-gefertigten Kompositinlays, -onlays und -overlays wurde bei Verklebung mit zwei verschiedenen Kompositen untersucht. Material und Methode: 60 Typodont-Molaren aus Kunststoff wurden für MOD-Inlays moderater Größe, anatomische Onlays und flache Overlays mittlerer Größe (n = 20) präpariert. Sie waren im Bereich der Zentralfissur 3 mm dick und wiesen eine ähnliche Morphologie auf (Cerec-Modus "Biogenerik-Kopie"). Die Restaurationen wurden aus Hybridkeramikblöcken (Lava Ultimate) gefräst und erhielten eine einheitliche halbkugelförmige okklusale Vertiefung für die Messung der Passung mit einem elektromechanischen System (Kraft = 30 N). Die Restaurationen wurden entweder mit einem vorgewärmten restaurativen Komposit (Filtek Z100) oder einem dualhärtenden Befestigungskomposit (RelyX Ultimate) verklebt. Der Sitz der Restaurationen wurde zunächst bei der Einprobe gemessen (Ausgangssituation) und jeweils nach dem Sandstrahlen (Schritt 1), dem Einsetzen mit dem Befestigungsmaterial (Schritt 2) und der Lichtpolymerisation (Schritt 3). Der Vergleich der Passung zwischen den einzelnen Schritten erfolgte mittels Friedman-Test, gefolgt vom Wilcoxon-post-hoc-Test. Der Kruskal-Wallis-Test mit anschließendem Mann-Whitney-post-hoc-Test diente dazu, den Sitz zwischen den beiden Befestigungsmaterialien zu vergleichen. Als signifikant galt p 0,05. Ergebnisse: Die Unterschiede bei der Passung wichen signifikant von den Werten der Ausgangssituation (p 0,0125) ab. Alle Restaurationen saßen nach dem Sandstrahlen (Schritt 1) 3,85 µm (Inlays) bis 5,45 µm (Onlays) tiefer (p 0,007). Nur die mit dem Befestigungskomposit verklebten Inlays erreichten nicht mehr die Position bei der Einprobe (± 1 µm) nach der noch unpolymerisierten Verklebung (Schritt 2). Nach der Polymerisation (Schritt 3) saßen die Onlays und Overlays 2,9 µm bis 3,9 µm tiefer als bei der Trockeneinprobe (Ausgangssituation), wenn Z100 (p 0,005) verwendet wurde, und 7,0 bis 7,3 µm tiefer mit RelyX (p = 0,005). Mit RelyX befestigte Inlays saßen nach Schritt 2 genau 7,9 µm (p = 0,005) und nach Schritt 3 7,7 µm (p = 0,008) höher als während der Einprobe (Ausgangssituation). Die Befestigung mit Z100 führt bei Inlays zu einem Sitz, der verglichen mit demjenigen bei der Messung in der Ausgangssituation keinen statistisch signifikanten Unterschied aufwies (p = 0,157). Schlussfolgerung: Sandstrahlen resultiert in einem signifikant tieferen Sitz CAD/CAM-gefertigter Kompositrestaurationen, aber das unpolymerisierte restaurative Komposit gleicht als Befestigungsmaterial diesen Unterschied perfekt aus. Nach der Polymerisation hatten insbesondere bei Verwendung von RelyX Onlays und Overlays einen tieferen Sitz als Inlays, während dasselbe Material zu einem etwas höheren Sitz von Inlays führt. Klinische Bedeutung: Beim Vergleich der Unterschiede zwischen dem Sitz bei der Einprobe (Ausgangssituation) und bei der letzten Änderung zeigt sich, dass mit einem restaurativen Komposit als Befestigungsmaterial der Sitz von CAD/CAM-Inlays, -Onlays und -Overlays näher an dem bei der Trockeneinprobe gemessenen Wert lag, als wenn ein dualhärtendes Befestigungskomposit verwendet wurde.

In diesem Beitrag wird das Konzept der biologischen Breite diskutiert, insbesondere seine klinischen Konsequenzen für Behandlungsoptionen und -entscheidungen. Ein Fokus liegt auf den modernen zahnmedizinischen Strategien der Biomimetik und Minimalinvasivität. In der Vergangenheit war es üblich, parodontales Gewebe, Knochen und Zahnfleisch um tiefe Kavitäten zu entfernen, damit die Restaurationsränder weit vom epithelialen und bindegewebigen Attachment entfernt zu liegen kamen. So sollte die biologische Breite respektiert werden, um Gewebeverlusten, einer Wurzelexposition, einer Öffnung der Interdentalräume (mit Bildung schwarzer Dreiecke) und in der Folge einer ungünstigen Ästhetik vorzubeugen. Inzwischen ersetzt ein konservativerer restaurativer Ansatz die alten subtraktiven durch additive Konzepte. Unter diesem Aspekt ist die Anwendung der Deep-margin-elevation-(DME-)Technik anstelle einer chirurgischen Kronenverlängerung naheliegend als Paradigmenwechsel bei der Versorgung tiefer Kavitäten. Ziel dieser Studie war eine Sichtung der Literatur bezüglich wissenschaftlicher Daten zur DME mit unterschiedlichen Materialien, insbesondere hinsichtlich ihrer klinischen und histologischen Folgen für das umgebende Parodont. Ein neuer Ansatz hierbei bestand darin, die Ergebnisse von Wurzeldeckungen über restaurierten Wurzeln zu extrapolieren. So können Annahmen zur Heilung des approximalen Parodonts in Kontakt mit Restaurationsmaterial erstellt werden, das im Rahmen einer DME adhäsiv angetragen wurde. Vier klinische Fallbeispiele illustrieren die Technik. Die Hypothese der Untersuchung lautete, dass die chirurgische Kronenverlängerung zwar eine wirksame Technik ist, dass aber die Indikationen hierfür allmählich reduziert werden sollten, da die DME zwar technisch anspruchsvoll ist, vom umgebenden Parodont aber klinisch wie histologisch gut toleriert wird.

Die vestibuläre Knochenwand ist bei einer Frontzahnalveole am anfälligsten für Resorptionsprozesse. Sofortimplantate bieten Vorteile bei der Behandlungszeit, dem Komfort und der Ästhetik, insbesondere beim Erhalt der Papillenarchitektur. Dieser Behandlungsoption sind jedoch oftmals Grenzen gesetzt, wenn die vestibuläre Knochenwand verloren gegangen ist. Im vorliegenden Fallbericht beschreiben die Autoren eine Operationstechnik zur Wiederherstellung eines Frontzahns mit Rekonstruktion der fehlenden vestibulären Knochenwand. Der Ansatz besteht in einer Sofortimplantation nach den Prinzipien der gesteuerten Knochenregeneration (GBR) und umfasst die Präparation eines großen, lappenfreien Empfängerlagers (Envelope-Präparation), die Sofortimplantation, das Einbringen von xenogenem Knochenersatzmaterial über der Implantatoberfläche und die Abdeckung mit einer Kollagenmembran. Schließlich wurde ein Bindegewebstransplantat vom Gaumen eingebracht und die natürliche Zahnkrone als Provisorium verwendet. Nach einem Jahr folgte die Eingliederung einer Zirkonoxidkeramik-Krone. Zwei Jahre nach der Implantation war das Weichgewebsniveau stabil. Es fanden sich weder Zeichen für eine Entzündung noch Blutungen und die Röntgenkontrolle zeigte eine stabile Knochensituation.

Ziel: Untersuchung der periimplantären Weichgewebsreaktion nach lappenfreier Extraktion und Sofortimplantation mit sofortiger provisorischer Versorgung in Kombination mit einer Knochen- (bovines Hydroxylapatit) und Weichgewebstransplantation im Oberkiefer-Frontzahnbereich. Um die Auswirkung dieser Technik auf die Weichgewebsform in ästhetisch relevanten Bereichen zu bewerten, kam in dieser Studie der Pink Esthetic Score (PES) zum Einsatz. Material und Methode: In dieser retrospektiven Studie wurden 39 Patienten von zwei erfahrenen Zahnärzten mit Einzelzahnimplantaten in der ästhetischen Zone behandelt und nachbeobachtet. Die Behandlung umfasste die lappenfreie Extraktion, eine Sofortimplantation, das Füllen des periimplantären Spalts mit anorganischem bovinem Knochen und ein Bindegewebstransplantat. Zum Zeitpunkt der Implantation wurden die Patienten sofort mit einem Provisorium versorgt. Die definitiven Implantatkronen wurden fünf bis acht Monate nach dem Eingriff eingesetzt. Das ästhetische Ergebnis der Technik wurde anhand des Weichgewebes um den zu extrahierenden Zahn von sieben Beurteilern vor der Implantation (Termin 1, T1) sowie mindestens ein Jahr nach Eingliederung der definitiven Versorgung (Termin 2, T2) anhand des PES bewertet. Ergebnisse: Nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von vier Jahren lagen die mittleren PES-Gesamtwerte auf einer Skala von 1 bis 10 bei 5,64 für T1 und bei 7,07 für T2. Die statistische Analyse zeigte, dass diese Unterschiede zwischen den PES-Werten vor der Implantation und bei der Nachkontrolle an Frontzahn-Einzelimplantaten statistisch signifikant waren (p = 0,0008). Zusammenfassung: Innerhalb der Grenzen dieser Studie erwies sich die Sofortimplantation und Sofortbelastung unter Verwendung von bovinem Hydroxylapatit und transplantiertem Bindegewebe als zuverlässige Technik. In ästhetischer Hinsicht war das Weichgewebe laut der PES-Bewertung gegenüber der Ausgangssituation erhalten oder signifikant verbessert.

In dieser Studie wurde untersucht, wie wirksam Kunststoffinfiltration oder Schmelzmikroabrasion bei der Korrektur von Farbveränderungen aufgrund von beginnender Karies sind und welche Farbstabilität mit diesen Behandlungen erreichbar ist. Schmelzproben wurden in einem Biofilm-Mikrokosmosmodell kariogenen Angriffen ausgesetzt, um White-spot-Läsionen (WSL) zu erzeugen. Diese Läsionen wurden mittels Kunststoffinfiltration oder Schmelzmikroabrasion (n = 8) behandelt. Die Farbveränderung wurde mithilfe der spektralfotometrischen Farbmessung vor und nach der Behandlung bestimmt. Unbehandelte Proben dienten als Kontrollen. Die behandelten Proben wurden anschließend eine Woche lang eine Stunde täglich in Kaffee gelegt, woraufhin die Zahnfarbe erneut gemessen wurde. Die Werte für ∆L*, ∆a*, ∆b* und ∆E wurden mittels zweifaktorieller Varianzanalyse mit Messwiederholung und Tukey-Test (α = 0,05) ausgewertet. Die Kariesinduktion führte zu signifikanten Farbveränderungen, vor allem einer reduzierten Helligkeit. Weder die Kunststoffinfiltration noch die Schmelzmikroabrasion konnten die Zahnfarbe wiederherstellen. Die kunststoffinfiltrierten und die Kontrollproben zeigten sich nach der Lagerung in Kaffee anfälliger für Farbveränderungen. Im Ergebnis war weder die Schmelzmikroabrasion noch die Kunststoffinfiltration in der Lage, die ursprüngliche, vor der WSL-Erzeugung bestimmte Zahnfarbe wiederherzustellen. Zudem scheint kunststoffinfiltrierter Schmelz anfälliger für Farbstoffe zu sein als Schmelz nach einer Mikroabrasion.