Quintessenz Zahnmedizin, 12/2009

Mit der demographischen Veränderung wird die Prävalenz von alterskorrelierten und altersbedingten Erkrankungen ansteigen (kardiovaskuläre Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, neurodegenerative Erkrankungen). Viele dieser Erkrankungen stehen in einem direkten Zusammenhang zur Mundgesundheit älterer Menschen. So steigen die relativen Risiken insbesondere von kardiovaskulären Erkrankungen oder Diabetes im Zusammenhang mit Parodontitis deutlich an. Die Prävention, die ohnehin die Grundlage einer wissenschaftlich abgesicherten Zahn-, Mund- und Kiefernheilkunde ist, sollte daher weiter verstärkt werden, um zumindest einen Teil des Anstiegs bestimmter Krankheiten vermeiden zu helfen. Dazu gehört auch die Intensivierung der Gruppenprophylaxe bei älteren Menschen, die in Pflege- oder Altenheimen leben. Keywords: Demographischer Wandel, Multimorbidität, alterskorrelierte Erkrankungen, Parodontitis, Prävention, pflegebedürftige Patienten

Lokalanästhetika blockieren die Erregungsbildung und -fortleitung durch eine Blockade des Natriumkanals. Die Blockadewirkung hängt von der Frequenz ab, mit der Aktionspotenziale fortgeleitet werden. Sensible und vegetative Neurone werden bereits bei niedrigeren Konzentrationen blockiert als dicke Motoneurone. Die Zeitspanne der lokalen Betäubung hängt von der Verweildauer des Wirkstoffs im lokalen Depot ab. Diese kann durch Zusatz eines Vasokonstriktors verlängert werden. Der aus dem Depot in den Kreislauf abströmende Wirkstoff wird bei einigen Substanzen schon im Plasma, bei anderen in der Leber durch chemische Veränderung inaktiviert. Je langsamer der Abstrom in den Kreislauf und je rascher die Inaktivierung erfolgt, umso niedriger ist das Risiko unerwünschter systemischer Nebenwirkungen. Diese könnten das Zentralnervensystem betreffen und sich zunächst in Form von Unruhezuständen zeigen, in Extremfällen könnten sie auch das Herz betreffen, wo die Erregbarkeit und die Erregungsausbreitung gehemmt werden. Überempfindlichkeitsreaktionen traten bei der Anwendung von Estertyp-Lokalanästhetika auf, sie sind bei den heute ausschließlich angewandten Amidtyp-Lokalanästhetika jedoch äußerst selten. Keywords: Lokalanästhetika, örtliche Betäubung, Wirkform, Transportform, pH-Abhängigkeit, Biotransformation, Nebenwirkungen

Risiken und Nebenwirkungen bei der Verwendung von Lokalanästhetika können prinzipiell bei jedem Patienten auftreten. Für den Anwender ist es notwendig, die pharmakologischen Eigenschaften des zu injizierenden Präparates zu kennen, um Möglichkeit und Schweregrad einer unerwünschten Wirkung beurteilen zu können. Dies gilt nicht nur für das Lokalanästhetikum selbst, sondern auch für mögliche Zusatzstoffe wie Vasokonstriktoren, Antioxidanzien und ggf. Konservierungsmittel. Als potenzielle Risikopatienten unter chronisch Erkrankten sind solche einzuordnen, bei denen bestehende chronisch-pathologische Prozesse durch die Interaktion mit Lokalanästhetika bzw. deren Zusatzstoffen sich verschlimmern oder zu lebensbedrohlichen Situationen führen können. Besonderes Augenmerk muss dabei auf mögliche Wechselwirkungen mit Medikamenten gelegt werden. Keywords: Risikopatienten, Lokalanästhetika, Vasokonstriktoren, Sympathomimetika, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen

Wirkstoffe mit antimikrobieller Wirksamkeit, die so genannten Antibiotika, entfalten ihre selektive Toxizität auf Bakterien, indem sie den Aufbau von Strukturen stören, die bei der Warmblüterzelle fehlen, oder indem sie Unterschiede in der Proteinbiosynthese, der Folsäuresynthese bzw. der Replikation der Erbsubstanz zwischen Mikro- und Makroorganismus nutzen. Aufgrund einer weitgehenden Resistenz von Keimen, die häufig an dentogenen Infektionen beteiligt sind, stellt nicht länger Penicillin V, sondern ein Aminopenicillin, meist in Kombination mit einem Hemmstoff der ß-Lactamase, das Mittel der ersten Wahl dar. Beim Vorliegen einer Allergie gegenüber Penicillin muss auf Clindamycin oder ein Makrolid-Antibiotikum ausgewichen werden. Bei jeder antimikrobiellen Therapie besteht das Risiko einer Störung der enteralen und vaginalen Keimbesiedlung. Zahnärztliche Eingriffe gehen beinahe regelmäßig mit einer transitorischen Bakteriämie einher. Daher muss bei allen Patienten mit einer Infektabwehrschwäche - sei sie krankhaft oder Begleitwirkung einer pharmakologisch erzwungenen Suppression des Immunsystems - eine antiinfektive Prophylaxe erwogen werden. Keywords: Antibiotika, antimikrobiell wirksame Stoffe, Antiinfektiva, Angriffsorte, Resistenzentwicklung, Infektionsprophylaxe

Häufig sind Schmerzen in der zahnärztlichen Praxis Folge einer Entzündung oder eines chirurgischen/parodontologischen Eingriffs. Sie lassen sich der Gruppe der Nozizeptorschmerzen zuordnen. Ihre Behandlung muss zuerst auf die Ausschaltung der Ursache abzielen. Zusätzlich zu diesen kausalen können mit Cyclooxygenasehemmstoffen symptomatische Therapieansätze erwogen werden. Im Fall von Kontraindikationen oder einer Ineffektivität von Wirkstoffen aus dieser Gruppe stellen Opioide Reservemittel dar. Die bei Schmerzpatienten häufig beeinträchtigte Bioverfügbarkeit kann eventuell durch die Auswahl geeigneter Zubereitungsformen der analgetischen Wirkstoffe kompensiert werden. Seltener sieht sich der Zahnarzt mit neuropathischen Schmerzformen konfrontiert. Diese - in aller Regel chronischen - Schmerzen können nur ungenügend mit den klassischen Mitteln der Schmerztherapie gelindert werden und machen unter Umständen Behandlungsversuche mit Wirkstoffen aus der Gruppe der Antiepileptika oder der Antidepressiva notwendig. Die Therapie gestaltet sich langwierig und sollte - wenn immer möglich - von einer auf die Behandlung neuropathischer Schmerzen spezialisierten Institution initiiert und überwacht werden. Keywords: Analgetika, Nozizeptorschmerzen, neuropathische Schmerzen, Cyclooxygenasehemmstoffe, Opioide, Kontraindikationen

Die medikamentöse Therapie leichter bis mittlerer Schmerzen in der Zahnmedizin stützt sich auf Ibuprofen, Paracetamol und Metamizol. Die Basis für eine komplikationsarme Analgetikatherapie wird gerade beim chronisch kranken Patienten durch eine ausführliche Anamneseerhebung geschaffen. Bei Leber-, Nieren- und Asthmaerkrankungen sowie Antikoagulation sollten nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen vermieden werden. Paracetamol ist bei Lebererkrankungen ebenfalls kontraindiziert. Besteht eine Antikoagulation, kann wahlweise Paracetamol oder Metamizol verabreicht werden. Die Gabe von Analgetika sollte auch beim chronisch kranken Patienten auf die geringstmögliche Dauer begrenzt werden. Wenn Metamizol längerfristig eingenommen wird, müssen ggf. Blutbildkontrollen veranlasst werden, um ein Absinken der weißen Blutkörperchen frühzeitig erkennen zu können. Besteht bereits eine Polypharmakotherapie, so können die durch die zusätzliche Gabe von Analgetika erzeugten Interaktionen sehr komplex sein. In solchen Fällen ist eventuell eine Konsultation des Hausarztes zu erwägen. Keywords: Analgetikum, chronische Erkrankung, Polypharmakotherapie, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Wechselwirkungen

Acetylsalicylsäure wird in niedriger Dosierung aufgrund ihres plättchenaggregationshemmenden Effektes häufig zur Koronarinfarktprophylaxe angewandt. In der zahnärztlichen Praxis macht sich eine solche Vorbehandlung des Patienten in einer Verlängerung der Blutungszeit bemerkbar, und sie sollte bei der eventuell notwendigen Verordnung eines Analgetikums aus der Reihe der Cyclooxygenasehemmstoffe berücksichtigt werden. Aus pharmakologischer Sicht ist es nicht zu rechtfertigen, die Prophylaxe wegen eines zahnärztlich-chirurgischen Eingriffes zu unterbrechen. Für eine ggf. erforderliche Schmerzbehandlung stehen mit Paracetamol und Tramadol Arzneimittel zur Verfügung, die nicht mit dem antithrombotischen Effekt der Acetylsalicylsäure interferieren. Keywords: Acetylsalicylsäure, Plättchenaggregation, Cyclooxygenasehemmstoffe, Analgetika, Interaktionen, Blutungsrisiko

Schlafbezogene Atmungsstörungen führen zu einem weniger oder nicht erholsamen Schlaf und haben eine hohe Prävalenz sowie große medizinische Bedeutung. Zu den schlafassoziierten Erkrankungen gehört die Schlafapnoe, bei der ein klarer interdisziplinärer Therapieansatz mittels etablierter pneumologischer, HNO-ärztlicher oder zahnmedizinischer bzw. kieferorthopädischer Behandlungsmöglichkeiten gegeben ist. Der Beitrag gibt einen Überblick über Terminologie, Ätiologie, Klassifikation, Diagnostik und Therapieoptionen. Keywords: Obstruktive Schlafapnoe, schlafbezogene Atmungsstörungen, Polygraphie, Polysomnographie

In der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) ist die Zahnmedizin als Alternative zur originären schlafmedizinischen Ventilationstherapie (z. B. CPAP) und HNO-ärztlichen Chirurgie in zunehmendem Maße gefragt und anerkannt. Alle zahnmedizinischen Basisfächer verfügen diesbezüglich über effektive Therapiemethoden. Rein quantitativ gesehen haben die so genannten intraoralen Protrusionsschienen (IPS) in der zahnärztlichen OSA-Therapie die größte Bedeutung. Das Wirkprinzip dieser IPS besteht im Wesentlichen darin, dass in einer zu bestimmenden therapeutischen Protrusion des Unterkiefers der hintere Zungenraum erweitert und eine Zunahme des Muskeltonus im mesopharyngealen Raum erreicht wird. Wenn aus schlafmedizinischer Sicht eine Indikation zur IPS gegeben ist, hat die aus klinischer, bildgebender und Modelldiagnostik bestehende zahnärztlich-somnologische Diagnostik zu klären, ob zahnmedizinische Kontraindikationen vorliegen und ob der erforderliche somnologische Schieneneffekt auf die respiratorische Situation des Patienten erreichbar erscheint. Grundlage für eine dauerhaft erfolgreiche Schienentherapie ist eine perfekte zahnärztliche Schienenfunktion. Um auch eine dauerhaft gute Compliance erreichen zu können, ist vor allem eine einzelfallbezogen korrekte Schienenauswahl erforderlich. Hierfür steht eine Vielzahl uni- und bimaxillärer Protrusionsschienen zur Verfügung. Der essenzielle Unterschied zwischen beiden Schienentypen besteht in der technisch bedingten, teils stark differierenden vertikalen Bisssperrung. Da die gegebenen anatomischen Verhältnisse (Gebisstyp: Deckbiss oder Tiefbiss, Limitationen bei Gelenkspieltechniken oder keine) in der Regel nicht beeinflussbar sind, besteht für den Zahnarzt bei der korrekten Schienenauswahl die beste Möglichkeit, die Compliance des Patienten entscheidend zu beeinflussen. Bezug nehmend darauf gibt der Beitrag anhand von Fallbeispielen kategorisierend Anwendungsempfehlungen für einteilige und zweiteilige IPS. Abschließend werden erfolgreich behandelte und polygraphisch dokumentierte Fälle präsentiert, die die Möglichkeiten der OSA-Therapie mittels IPS veranschaulichen. Keywords: Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), intraorale Protrusionsschienen (IPS), Schienenauswahl, vertikale Bisssperrung, Compliance

Der große Anteil chronischer Schmerzpatienten in den westlichen Industrienationen ist weniger Ausdruck eines medizinischen als vielmehr eines psychosozialen Geschehens. Einer Differenzierung zwischen akutem, chronischem und chronifizierendem Schmerz kommt bezüglich des therapeutischen Vorgehens entscheidende Bedeutung zu. Schmerzen im muskuloskelettalen Bereich neigen zu einem weitaus größeren Anteil zur Chronifizierung als erwartet. Chronifizierungsgefährdete oder bereits chronifizierte Schmerzprozesse sollten einem interdisziplinären, multimodalen Therapieprogramm zugeführt werden, wofür es mittlerweile ausreichende Nachweise der Wirksamkeit und Kosteneffektivität gibt. Keywords: Schmerzpatient, chronischer Schmerz, Schmerzchronifizierung, multimodale Schmerztherapie

Die Autoren berichten von ihren Beobachtungen aus einer mehr als 20-jährigen Zusammenarbeit auf dem Gebiet der funktionellen Therapie des chronischen Schmerzes und stellen ihre Schlussfolgerungen für den Gebrauch in der täglichen Praxis dar. Chronische Schmerzsyndrome wie chronische Kopfschmerzen, atypische Gesichtsschmerzen, aber auch Schmerzen im Bereich des Beckenbodens sind mit Dysfunktionen im craniomandibulären System vergesellschaftet. Wenn ein Chronifizierungsgrad III nach Gerbershagen vorliegt, findet man in 100 % der Fälle eine craniomandibuläre Dysfunktion (CMD). Schmerzsyndrome können von Dysfunktionen der Kiefergelenke, des gesamten craniomandibulären Systems bzw. der Okklusion ausgelöst oder unterhalten werden. Die Beeinflussung kann auch in genau entgegengesetzter Richtung erfolgen. Eine CMD kann primär stumm sein, aber durch negative funktionelle Beeinflussung der Regelsysteme des Körpers eine Fernwirkung zeigen. Aus diesem Grund ist es bei schmerzkranken Patienten erforderlich, die Untersuchung und das Erkennen von Dysfunktionen der Kiefergelenke sowie ggf. deren Therapie in interdisziplinärer und simultaner Zusammenarbeit durchzuführen. Ein vereinfachtes Untersuchungsinventar sollte jedem schmerztherapeutisch Arbeitenden geläufig sein, um entsprechende Fragen an den zahnärztlichen interdisziplinären Partner stellen, die Antworten bewerten und den Therapiefortgang kontrollieren zu können. Keywords: Chronische Schmerzen, Schmerzsyndrome, Schmerzchronifizierung, Kiefergelenk, craniomandibuläre Dysfunktionen