In den vergangenen Jahrzehnten ist die Implantation zu einer wichtigen Behandlungsoption bei vielen Formen von Zahnverlust geworden. Im Zuge der breiten Etablierung der Implantologie sind jedoch auch einzelne Probleme aufgetreten, die nicht nur eine klinische, sondern auch eine ethische Betrachtung erfordern. Vor diesem Hintergrund beschäftigen sich die Autoren Dr. Karin Groß, Dr. Mathias Schmidt und Prof. Dominik Groß in ihrem Beitrag für die Implantologie 1/19 mit der Identifizierung ethisch relevanter Probleme der zahnärztlichen Implantologie. Dies basiert auf der Analyse relevanter Forschungsliteratur und der Anwendung zentraler ethischer Theorien, insbesondere der Prinzipien- und der Tugendethik. Aus ethischer Sicht müssen fünf relevante Problembereiche unterschieden und kritisch betrachtet werden: Fragen der Gerechtigkeit in der Pflege und Verteilung, Probleme durch Arbeitsteilung und unklare Zuständigkeiten, Probleme durch unzureichende Evidenz, Probleme durch klinische Komplikationen und Spätfolgen sowie Fragen der Indikationsstellung. Die Analyse macht deutlich, dass dem Themenfeld medizinische Indikation und ihren Implikationen besondere Bedeutung zukommt.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Der Aufstieg der zahnärztlichen Implantologie

Die Versorgung mit Implantaten ist bei vielen Formen von Zahnverlust zu einer wichtigen Therapieoption geworden^1,2. Dabei liefert die dentale Implantologie in vielen Fällen nicht nur sehr gute funktionelle Ergebnisse, sondern verbessert häufig auch den Komfort, die Ästhetik und bisweilen auch die Phonetik der jeweiligen Patienten^3–5. Dementsprechend ist die Akzeptanz der Implantatversorgung aufseiten der Patienten – nicht zuletzt dank offenkundiger technisch-werkstoffkundlicher und operativer Verbesserungen – insbesondere in den vergangenen beiden Jahrzehnten deutlich gestiegen⁶. Hierzu haben günstigere Rahmenbedingungen und spezifische Behandlungsvarianten (zum Beispiel einzeitige Implantatversorgung, minimalinvasive und lappenlose Chirurgie, Miniimplantate, verkürzte Einheilzeiten) beigetragen. Daher überrascht es nicht, dass die Indikation zur implantatgestützten Versorgung zunehmend erweitert wird.

Problemstellung und Forschungs­fragen aus ethischer Sicht

Doch wo Licht ist, ist auch Schatten: Im Rahmen der breiten Etablierung der Implantologie traten Probleme auf, die nicht nur aus klinischer, sondern auch aus normativer Sicht einer näheren Betrachtung bedürfen^4,7–10. Im vorliegenden Beitrag werden fünf Problemfelder von allgemeiner ethischer Relevanz in den Blick genommen:

1. Probleme der Versorgungs- und Verteilungsgerechtigkeit
2. Ethische Probleme infolge von Arbeitsteilung und unklarer Verantwortungsübernahme bei komplexen Behandlungssituationen
3. Probleme aufgrund einer unzureichenden Evidenz
4. Ethische Probleme aufgrund von klinischen Komplikationen und Spätfolgen
5. Probleme im Bereich der Indikationsstellung und Aufklärung

Diese Probleme werden auf ihre spezielle Bedeutung für die Implantatversorgung – konkret: auf ihre diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen – hin untersucht^7,9. Ein Problembereich soll hierbei in den Mittelpunkt der Betrachtung gerückt und detaillierter analysiert werden, weil ihm unseres Erachtens eine systematische Bedeutung zukommt: die Indikationsstellung.

Material und Methode

Ergebnisse und Diskussion

Probleme der Versorgungs- und Verteilungsgerechtigkeit und kommunikativer Umgang

Die Frage des Zugangs zur Implantatversorgung berührt das ethische Prinzip der Gerechtigkeit^11,15.

Probleme und Ungleichheiten im Zugang und in der Verteilung medizinischer Güter firmieren in der medialen Diskussion meist unter dem Schlagwort „Zweiklassenmedizin“^16–19. Besagter Begriff steht in der Implantologie für den Vorwurf, dass die Versorgung mit dentalen Implantaten eine Behandlungsoption ist, die – von wenigen Ausnahmeindikationen abgesehen – nur finanziell solventen Patienten offensteht und von daher per se ethisch problematisch ist^16–19. Die vorgenannte Argumentation enthält zwei Vorannahmen: Erstens setzt sie voraus, dass die Versorgung mit Zahnimplantaten und implantatgestützter Prothetik erhebliche finanzielle Anforderungen an den Patienten stellt und deshalb den weniger zahlungskräftigen Teil der Bevölkerung ausschließt; zweitens impliziert sie, dass die Verantwortung für die genannten finanziellen „Zugangsbarrieren“ bei den Anbietern der Dienstleistung, den Zahnärzten liegt.

Die erste Annahme ist, von wenigen Ausnahmen abgesehen, zutreffend: Die Chance auf eine implantatgetragene prothetische Versorgung steht und fällt in der Regel mit den finanziellen Möglichkeiten des Patienten. Weniger überzeugend ist die zweite Vorannahme, wonach Zahnärzte und Fachchirurgen – also diejenigen, die derartige Behandlungsleistungen anbieten – für die bestehenden finanziellen Hürden beim Zugang zu implantatgestützter Versorgung verantwortlich zu machen sind. Dies ist nicht der Fall: Der Zugang ist letztlich von den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen und Setzungen abhängig. Wir haben es hier also mit einem Allokationsproblem – einem Problem der Mittelverteilung – zu tun, das auf der obersten Versorgungsebene entsteht und damit das Gesundheitssystem als solches berührt und nicht den Personen anzulasten ist, die derartige Gesundheitsleitungen anbieten. Dieser Aspekt wird umso deutlicher, wenn man berücksichtigt, dass zum Beispiel in Deutschland auch bei wissenschaftlich ausreichend untersuchten Indikationen, wie etwa der Stabilisierung der Unterkieferprothese oder der Einzelzahnlücke bei intakten Nachbarzähnen, im Regelfall im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) keine Kostenübernahme erfolgt.

Es ist nicht per se unethisch, eine Behandlung zu offerieren, die hohe Kosten verursacht und die sich demnach nicht jeder leisten kann. Dort, wo eine medizinische Indikation für eine Implantatversorgung gestellt werden kann, sollte diese im Aufklärungsgespräch auch als eine Option benannt werden. Hier ist grundsätzlich sicherzustellen, dass dem betreffenden Patienten alle Behandlungsoptionen (auch kostengünstige therapeutische Alternativen) offeriert werden, für die eine Indikation gestellt werden kann. Zudem ist zu gewährleisten, dass diese Patientenaufklärung non-direktiv – also nicht einseitig zugunsten (oder zulasten) einer bestimmten Behandlungsoption – erfolgt^16–19. Darüber hinaus müssen die Informationen in einer Sprache kommuniziert werden, die der Patient versteht, und in einer Weise, die den Bildungsstand und das spezifische Vorwissen des Patienten berücksichtigt. Zudem muss die Zustimmung frei von Zwang bzw. äußeren Einflüssen erfolgen. Schließlich wäre wünschenswert, dass dem Patienten hinreichend Zeit für seine Entscheidungsfindung zur Therapie eingeräumt wird, ähnlich wie dies zum Beispiel bei bestimmten operativen Eingriffen vorgeschrieben ist.

Ethische Probleme infolge von Arbeitsteilung und unklarer Verantwortungs­übernahme bei
komplexen Behandlungssituationen

Die chirurgische Platzierung von Zahnimplantaten (die eigentliche Implantation) und die nachfolgende prothetische Versorgung dieser Implantate, die Implantatprothetik, werden zum Teil von zwei verschiedenen Behandlern durchgeführt. Diese Art der Spezialisierung kann zweifellos sehr sinnvoll sein: So empfiehlt es sich, dass Fälle, die anhand objektivierbarer Kriterien (zum Beispiel mittels SAC-Klassifikation) als komplex gelten müssen, durch erfahrene (Fach-)Zahnärzte behandelt werden sollten. Aus der Medizin wissen wir, dass Chirurgen mit einer hohen Behandlungsroutine – die sich zum Beispiel an Mindestfallzahlen pro Jahr ablesen lässt – signifikant bessere Behandlungsergebnisse erzielen also solche, die selten operieren. Dies konnten Halm et al. bereits 2002 in einer Metaanalyse zeigen²⁰.

Doch eine Arbeitsteilung kann auch technisch – und in der Folge ethisch – herausfordernd sein: Wenn die Planung einer Implantation und die nachfolgende prothetische Versorgung von unterschiedlichen Personen vorgenommen werden, stellen sich im Falle eines ungünstigen Gesamt­resultats oder Behandlungsfehler-Vorwurfs Fragen der Verantwortlichkeit beziehungsweise der Übernahme von persönlicher Verantwortung. Umso wichtiger ist es – gerade bei komplexen Fällen –, dass die involvierten Spezialisten Hand in Hand arbeiten und sich in ihrem Vorgehen (kommunikativ) abstimmen, um potenziellen Schaden vom Patienten abzuwenden (Nichtschadensgebot).

Abb. 1 Oberkiefer eines 45-jährigen Patienten nach der Insertion von vier nicht state-of-the-art gesetzten Implantaten (Bild: Taskin Tuna – wir danken Herrn Tuna für die Bereitstellung seines Bildmaterials).

Abb. 2 Lokalisation und Einschubrichtung der gesetzten Implantate in Relation zur Lage der natürlichen Zahnreihe (Bild: Taskin Tuna).

Abb. 3 Eingliederung einer implantatgestützten prothetischen Versorgung als (mit der Patientin abgestimmte) „Kompromissbehandlung“ (Bild: Taskin Tuna).

Abb. 4 Lippenbild der Patientin mit eingesetzter Restauration (Bild: Taskin Tuna).

Mögliche Negativbeispiele sind demgegenüber Fälle, in denen Fachchirurgen Implantate setzen, die vom nachfolgenden Behandler – dem Implantatprothetiker bzw. dem von diesem involvierten Zahntechniker – nur mit Einschränkungen bzw. nicht adäquat weiterversorgt werden können. So werden Implantate bisweilen an der „falschen“ Stelle und/oder mit uneinheitlichen Einschubrichtungen gesetzt – vgergleiche hierzu die Abbildungen 1 bis 4. Besagte Abbildungen zeigen vom Vorbehandler falsch gesetzte Implantate bei einer 45-jährigen Patientin sowie das Bemühen des nachfolgenden Behandlers, die Situation zu „retten“ und die Patientin bestmöglich zu versorgen – in dem Bewusstsein, dass es sich notwendigerweise um eine „Kompromissbehandlung“ handelt.

Bei ungünstig beziehungsweise falsch gesetzten Implantaten haben die nachfolgend tätigen Implantatprothetiker nur die Wahl zwischen einer kategorischen Ablehnung der Weiterbehandlung, der Empfehlung einer aufwendigen und substanzverlustträchtigen Revision der Implantate oder eben der Kompromissbehandlung (mit dem Ziel, die invasive Revision der gesetzten Implantate abzuwenden und so den Schaden für den Patienten zu begrenzen).

In jedem Fall haben wir es hier mit einer „komplexen Behandlungssituation“ zu tun, die dem Patienten, aber auch dem Implantatprothetiker einiges zumutet²¹. Besonders problematisch wird es aus ethischer Sicht, wenn der Prothetiker tatsächlich in bester Absicht eine derartige Kompromissbehandlung wagt und diese sich als nicht alltagstauglich erweist, das heißt, wenn der Patient mit der Versorgung schlussendlich nicht zurechtkommt und der Fall justiziabel wird. Wer ist in diesem Fall verantwortlich? Der Chirurg, der die Implantate falsch gesetzt hat, oder der Prothetiker, der (trotz fachlicher Bedenken) in moralisch bester Absicht mit ebendiesen Implantaten weitergearbeitet und letztlich ein unzureichendes Behandlungsergebnis erzielt hat? Hier kann es sein, dass die ethische und die juristische Bewertung auseinanderfallen: Aus (tugend-)ethischer Sicht ist die eigentliche Ursache für das insuffiziente Behandlungsergebnis beim Chirurgen zu suchen und nicht beim Prothetiker, da letzterer in bester Absicht – gleichsam tugendhaft – gehandelt und, gemessen an der ungünstigen Ausgangslage, das bestmögliche Ergebnis erzielt hat. Aus juristischer Sicht trägt der Prothetiker dagegen (zumindest) die unmittelbare Schuld für das Behandlungsergebnis, da er die insuffiziente Suprakonstruktion geplant, eingegliedert und damit schlussendlich auch zu verantworten hat. Rechtlich verhängnisvoll wird dieses Vorgehen insbesondere dann, wenn er den Patienten nicht eingehend über den Kompromiss- und Versuchs­charakter der Versorgung aufgeklärt bzw. dieses Aufklärungsgespräch und das Einverständnis des Patienten zur eigenen juristischen Absicherung nicht sorgsam dokumentiert hat.

Probleme aufgrund einer unzureichenden Evidenz

Die zunehmende Verwissenschaftlichung von Medizin und Zahnmedizin und der Siegeszug der modernen Leitlinienkultur haben zu einem Paradigmenwechsel geführt: Aus der traditionellen „Erfahrungsheilkunde“ ist in den letzten Jahren eine evidenzbasierte Heilkunde geworden, die darauf abzielt, jeden (zahn)ärztlichen Patienten auf der Basis der besten verfügbaren (klinischen) Daten zu versorgen^22–24. Allerdings ist das Evidenzniveau in vielen Bereichen der klinischen Zahnmedizin noch eher niedrig. Dies trifft auch auf die dentale Implantologie zu – nicht zuletzt deshalb, weil sie eine vergleichsweise junge Teildisziplin ist, die zudem durch eine Vielzahl konkurrierender Implantatanbieter charakterisiert ist. Anders als zum Beispiel in der Inneren Medizin oder Onkologie gibt es nicht den anerkannten Goldstandard, gegen den getestet wird, sondern etliche Systeme und therapeutische Vorlieben. Während es für lange bestehende Implantat­systeme (ITI/Straumann-System oder Brånemark/Nobel Biocare) erste Studien über Zeiträume von bis zu 30 Jahren gibt, mangelt es bei anderen Produkten an (Langzeit-)Studien. Vor dem Hintergrund dieser Diversität kann es nicht überraschen, dass die verfügbaren klinischen Studien oft schwer vergleichbar sind bzw. jeweils nur geringe Fallzahlen bieten. Die Einschränkungen bezüglich der Studienlage betreffen nicht nur die Dauer, sondern auch die Größe der Studien (geringe Fallzahlen) sowie deren Vergleichbarkeit bzw. die übergreifende Aussagekraft (viele unterschiedliche Systeme und Konzepte). Ethische Probleme stellen sich immer dann, wenn wider besseres Wissen Implantatsysteme eingesetzt werden, für die die Evidenz fehlt, oder die klar unterlegen sind.

Eine weitere Herausforderung ist, dass die Produktpalette von den jeweiligen Herstellern oft in kurzen Zeitzyklen verändert wird. So kommt es nicht selten vor, dass sich die Ergebnisse der wichtigen (Langzeit-)Studien auf Produkte beziehen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Studie so nicht mehr verfügbar bzw. durch Nachfolgemodelle ersetzt sind, sodass Vergleich- und Übertragbarkeit eingeschränkt sind²⁵. Außerdem wird die Durchführung klinischer Studien bisweilen auch durch (zum Teil unverhältnismäßige) administrative oder datenschutzrechtliche Hürden erschwert²⁶.

Die ethischen Implikationen des „Problemkreises Studienlage und Evidenz“ liegen auf der Hand: Zahnärzte möchten ihren Patienten Implantate anbieten, mit denen sie persönlich gute Erfahrungen gemacht haben, während sie andererseits gegebenenfalls einräumen müssen, dass die Evidenzlage zu den betreffenden Systemen suboptimal ist. Manche Behandler sehen sich ihrerseits durch das „Diktum der Evidenz“ in ihrem Handlungsspielraum und ihrer therapeutischen Freiheit eingeschränkt und gleichsam „entmündigt“ und glauben gerade hierin ein ethisches Problem zu erkennen.

Dennoch bleibt festzuhalten, dass die evidenzbasierte Medizin längst Ausdruck „guter medizinischer Praxis“ und somit aus der Heilkunde nicht mehr wegzudenken ist – sie entspricht, bezogen auf die Terminologie der Prinzipienethik, dem Benefizienz-Prinzip (Gebot des Wohltuns): Demnach ist es ethisch geboten, die eigene Tätigkeit am Wohl des Patienten zu orientieren und diesem nach bestem Wissen den größtmöglichen Nutzen zu verschaffen. Je niedriger das Evidenzniveau ist, desto schwerer fällt es, dem Benefizienz-Prinzip zu entsprechen. Andererseits ist es bei schlechter Studienlage probat, sich an einer niedrigeren Evidenzstufe zu orientieren – dies kann gegebenenfalls ein „bloßer“ Expertenkonsens sein²². Ohnehin bedarf jede Behandlungsmaßnahme der klinischen Expertise des Zahnarztes, denn Indikationsstellungen sind stets am Einzelfall zu orientieren.

Ethische Probleme aufgrund von klinischen Komplikationen und Spätfolgen

Mit dem breiten Einsatz der Implantologie mehren sich notwendigerweise auch einzelne Hinweise auf klinische Risiken, Nebenwirkungen, Komplikationen oder Spätfolgen²⁷. Letztere können mechanischer, technischer oder biologischer Ursache sein, wobei in der rezenten Literatur Komplikationen in Form persistenter Infektionen rund um Implantate (Periimplantitis) ohne Frage besondere Beachtung finden^28–33. So schätzten Derks und Tomasi²⁸ die Prävalenz von periimplantärer Mukositis und periimplantärer Entzündung in einem systematischen Review auf 19 bis 65 Prozent; allerdings ist ihre weitgehende Definition von Periimplantitis nicht unumstritten. Jüngste, groß angelegte klinische Studien in Schweden kommen ebenfalls zu dem Schluss, dass Periimplantitis und Periimplantatmukositis durchaus häufige biologische Nebenwirkungen der Implantat­inseration sind – mit entsprechendem Nachsorgebedarf und mit erheblichen Risiken für die Langzeitstabilität der relevanten Suprakonstruktionen^34–35.

Aus dem Nichtschadensgebot resultieren aber auch eine adäquate klinische Nachsorge und Nachsorgeplanung (vgl. nachfolg