ZTM Jürgen Freitag, JF Dental GmbH

Lange Zeit waren Teleskoparbeiten ein ästhetischer Kompromiss. Ein geringes Platzangebot nach der Präparation führte nicht selten zu unförmigen Schichtungen. Die Verblendkomposite verfügten zudem auch noch nicht über das variantenreiche Farb- und Lichtspiel keramischer Verblendungen. Die erhöhte Wasseraufnahme und das Aufquellen dieser Materialien erschwerte eine nachhaltige Ästhetik. Verfärbungen lagerten sich ein, die Verblendungen neigten zur Plaqueanlagerung.

Moderne Kompositmaterialien sind abrasions- und farbstabil.⁶ Wasseraufnahme und Plaqueaffinität wurden für einen nachhaltigen ästhetischen Langzeiterfolg auf ein Minimum reduziert. Die neue Generation extraoraler Verblendkomposite ermöglicht heute eine Schichtung analog zu den Verblendkeramiken und das mit den gleichen ästhetischen Ergebnissen.³ Die herausnehmbare Teleskoparbeit im ästhetischen Frontzahnbereich wird dadurch nach Erfahrung des Autors mehr als rehabilitiert.

Der Beitrag stellt die individuelle Gestaltung einer herausnehmbaren Teleskopprothese mit Verblendkompositen bei einer jüngeren Patientin vor.

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Kasuistik – Ausgangssituation

Eine 54-jährige Patientin wurde in der Praxis vorstellig. Schon nach der allgemeinen Anam­nese wurde deutlich, dass die Patientin aufgrund ihrer Zahnarztphobie lange Zeit nicht mehr in zahnärztlicher Behandlung gewesen war. Die erste intraorale Inspektion zeigte dementsprechend auch keinen altersgerechten Zahnstatus. Die Brückenkonstruktionen im Oberkiefer waren insuffizient und wiesen Sekundärkaries auf. Die Pfeilerzähne zeigten zudem infolge einer chronischen unbehandelten Parodontitis einen generalisierten Knochenabbau.

Nach klinischer und radiologischer Diagnostik zeigten sich nur noch die Zähne 11–13 und 23 als erhaltungswürdig und als Pfeilerzähne geeignet.

Planung

Eine festsitzende Versorgung war infolge der Freiendsituation nur implantologisch möglich. Eine Implantation lehnte die Patientin aufgrund ihrer Phobie aber ab. Trotzdem wünschte sie einen ästhetischen und altersgerechten Zahnersatz mit freiem Gaumen und aus biokompatiblen Materialien. Gemeinsam mit der Patientin fiel die Entscheidung auf eine herausnehmbare Teleskopprothese, die mit neuen Materialien grazil und ästhetisch ansprechend gestaltet werden sollte: die Primärkronen aus PEEK (BioHPP, bredent, Senden), die Sekundärkronen aus biokompatiblem Feingold (Galvanogold, cecom-evis, Reichelsheim) und die Verblendung aus VITA VM LC-Komposit (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen).

Klinisches Vorgehen

Die insuffizienten Brücken im Oberkiefer wurden entfernt, die nicht erhaltungswürdigen Zähne extrahiert. Nach einer Abheilphase von drei Monaten, in der die Patientin mit einer Immediatprothese versorgt wurde, konnten die Restpfeiler mit einer Hohlkehlpräparation beschliffen und anschließend abgeformt werden. Die Patientin wurde in der Übergangszeit mit provisorischen Kronen versorgt. Die bestehende Immediatprothese mit gebogenen Klammern wurde an die neue klinische Situation angepasst.

Abb. 1 Gefräste Primärkronen aus PEEK.

Abb. 2 Galvanisierte Sekundärkronen aus Feingold.

Herstellung der definitiven Versorgung

Um der gewünschten Biokompatibilität gerecht zu werden, wurden die Primärkronen aus PEEK (Polyetheretherketon) CAD/CAM-gefertigt (Abb. 1). Das leichte Material mit der weißlichen Grundfarbe ist chemisch inert, neigt nicht zur Wasseraufnahme und verfärbt sich nicht.⁵ Somit wird auch bei Rezessionen ein kompletter ästhetischer Misserfolg vermieden.¹³ Im Zusammenspiel mit den sekundären Galvanokronen aus biokompatiblem Feingold findet kaum ein Abrieb der Materialien statt (Abb. 2). Denn die Haftung zwischen Primär- und Sekundärkrone kommt nicht durch Verkeilung, sondern durch einen dominierenden hydraulischen Effekt zustande, der einen Unterdruck im okklusalen Spaltraum bewirkt.¹¹ Dadurch kommt es langfristig zu keinem Abrieb und keinem Haftverlust.¹⁵ Die Galvanotechnik ermöglicht einen passgenauen Sitz ohne Mikrobewegungen, was Voraussetzung dafür ist, dass der Zahnersatz auch als festsitzende Brücke oder wie eine Eigenbezahnung wahrgenommen werden kann. Durch die Passgenauigkeit und die Eigenflexibilität der Primärteile aus PEEK ist der dauerhafte sichere Halt im Oberkiefer bereits bei dieser kleinen Pfeileranzahl gegeben.⁹ Außerdem ist mit dieser Materialkombination gleichzeitig eine einfache Handhabung bei der Ein- und Ausgliederung möglich.

Abb. 3 Tertiärgerüst nach intraoraler Verklebung.

Abb. 4 Das Repertoire für die Kompositschichtung.

Bei Freiendsituationen wie in diesem Fall können die Prothesenbasen grazil und gaumenfrei gestaltet werden. Die Sekundärteile sollten nach der Weigl-Methode der Universität Frankfurt/Main intraoral spannungsfrei mit der Modellguss-Tertiärstruktur verklebt werden.¹⁴ Aufgrund der Verwindungssteifigkeit der Legierung konnte das Tertiärgerüst auch ohne transversalen Verbinder gefertigt werden (Abb. 3).

Die VITA VM LC Mikropartikel-Komposite sollten nun abschließend für eine ästhetische und nachhaltige Verblendung analog zu keramischen Systemlösungen sorgen. Die Komposite liegen als niedrigviskose Flow- und als pastöse Massen vor und können miteinander kombiniert angewendet werden (Abb. 4). Die abrasionsstabilen Verblendkomposite machen – gerade wie in diesem anspruchsvollen Fall gefordert – eine deckende und anatomische Schichtung im Schneidebereich möglich. Die fünf Gingivamassen in verschiedenen Farbtönen helfen dabei, atrophierte Kieferbereiche naturgetreu zu rekonstruieren und kaschieren gerade bei einer grazilen Prothesenbasis mit kurzen Rändern die Übergänge zum Zahnfleisch.²

Abb. 5a Die VITA VM LC BASIC-Schichtung setzt sich nach dem Auftrag des Verbundsystems PRE OPAQUE, OPAQUE/OPAQUE PASTE aus BASE DENTINE und ENAMEL/flow ENAMEL zusammen.

Abb. 5b Die Basic-Schichtung aus labialer Sicht.

Abb. 6 Alternative Schichtung im Schneidebereich, empfehlenswert zur Angleichung der VITA VM LC Verblendung an VITA Kunststoffzähne.

Abb. 7 Modellation des Dentinkerns mit Mamelons.

Abb. 8 Initiale Schmelzschichtung mit EFFECT ENAMEL.

Abb. 9 Dreidimensional angelegter Gingivaverlauf.

Das Gerüst wurde vor der Verblendung mit 110 µm Aluminiumoxid abgestrahlt. Nach dem Abdampfen wurden die entsprechenden Flächen mit MKZ Primer (bredent) konditioniert. Die nachfolgende Schichtung basiert auf der VITA VM LC BASIC-Schichtung (Abb. 5 und 6). Als erste VITA VM LC Masse wurde für einen zuverlässigen Verbund PRE OPAQUE aufgetragen. Aufgrund seines hohen Transluzenzgrads gelingt mit diesem Opaker auch eine Aushärtung in schwierig zugänglichen, untersichgehenden Arealen, gerade im Bereich der Retentionsperlen. Nach der Polymerisation im Lichthärtegerät wurde OPAQUE dünn als Wash aufgetragen und lichtgehärtet. Es folgte eine zweite, dickere Lage, die die Metallanteile vollständig maskierte. Um die zervikalen Anteile zu charakterisieren, wurde hier das fluoreszierende Flow CHROMA PLUS 3 mit einem hellen, orange-braunen Farbton aufgetragen.

Mit der Paste BASE DENTINE A3 wurde nun der farbgebende Dentinkern modelliert. Die Modellation erfolgte vom zervikalen Bereich aufsteigend nach approximal. Inkremente wurden mit dem Metallspatel aufgelegt und anschließend mit dem Pinsel adaptiert. Dem BASE DENTINE als farbtragende Masse kommt bei der Rekonstruktion der Zahnfarbe eine Schlüsselfunktion zu. Es sollte deswegen schon auf die definitive inzisale Länge geschichtet und auch in der approximalen Ausdehnung fast in Endform gestaltet werden (Abb. 7). Mit einem Blick von inzisal sollte die labiale Ausdehnung immer wieder überprüft werden. Die Vormodellation der Mamelonstrukturen in Form eines Cut backs schafft abschließend Platz für die inzisalen Effekte. Nach der intensiven Polymerisation im Lichthärtegerät wurde der Dentinkern mit einer feinen Hartmetallfräse nachgearbeitet. Das Dentingerüst wurde anschließend für einen adhäsiven Haftverbund mit MODELLING ­LIQUID benetzt.

Die Schichtung der Schmelzanteile und die Charakterisierung erfolgten mit Flow-Massen. Durch deren nach Erfahrung des Autors hervorragende Standfestigkeit lässt sich auch mit diesen Massen dreidimensional schichten. Zwischenhärtungen mit der Polymerisationslampe erlauben eine Fixierung der einzelnen Arbeitsschritte. Die Mamelonstrukturen erhielten mithilfe des orange-transluzenten EFFECT ENAMEL 7 dreidimensionale Tiefe. Das inzisale Lichtspiel der Randleisten wurde mit dem bläulich-transluzenten EFFECT ENAMEL 9 und auslaufend nach innen mit gräulich-transluzentem EFFECT ENAMEL 11 charakterisiert (Abb. 8). Helles ENAMEL light in Kombination mit transparentem WINDOW diente zur finalen Schichtung der Schneide. Die approximalen Kontaktflächen wurden abschließend ebenfalls mit einem Hauch ENAMEL light verstärkt.

Für einen naturgetreuen Gingivaverlauf wurde mit einer Mischung aus GINGIVA 1 und PAINT 1 für eine helle Farbgebung und mit dunkleren Akzentuierungen aus GINGIVA 2, 4 und 5 gearbeitet. Der Prothesenrand wurde grazil und girlandenförmig nach dem Alveolarverlauf gestaltet (Abb. 9).

Abb. 10 Die Ausarbeitung mit kreuzverzahnter Hartmetallfräse.

Abb. 11 Schichtung mit VITA VM LC flow EE1.

Abb. 12 Die fertige Arbeit nach Ausarbeitung und Politur.

Die Endpolymerisation im Lichthärtegerät erfolgte unter einer Schicht VITA VM LC-Gel, um eine Inhibitionsschicht und damit einen Schmierfilm vor der finalen Ausarbeitung zu vermeiden. Die Ausarbeitung wurde mit einer Hartmetallfräse durchgeführt (Abb. 10). Anschließend wurden nach dem Auftrag von VITA VM LC Modelling Liquid kleine Form­ergänzungen mit Flow-Effekt- und Schneidemassen vorgenommen (Abb. 11). Nach Endpolymerisation und Ausarbeitung erfolgte die Vorpolitur mit Gummiradpolierer und Ziegenhaarbürstchen. Auf Hochglanz wurden die Verblendungen mit Polierpaste für Verblendkomposite und einem Lederschwabbel gebracht (Abb. 12). Eine übermäßige Wärmeentwicklung wurde dabei stets vermieden.

Abb. 13 Die fertige ­Teleskopprothese in situ.

Abb. 14 Detailblick auf die rote und weiße Ästhetik.

Abb. 15 Die gaumenfreie Versorgung.

Abb. 16 Das finale Ergebnis nach der Eingliederung.

Abschlusssituation

Der Funktionsrand und die Prothesenbasis konnten mithilfe der unterschiedlich eingefärbten Gingivamassen entsprechend der intraoralen Gegebenheiten individuell erstellt werden. Atrophierte Kieferanteile wurden gezielt aufgefüllt und dreidimensional rekonstruiert. Durch das naturgetreue Erscheinungsbild mit girlandenförmigem Prothesenrand nach dem Verlauf der Alveolarfortsätze fügte sich der Zahnersatz harmonisch in das Gesamtbild ein (Abb. 13 und 14). So wurde eine möglichst kurze vestibuläre Randgestaltung möglich, um neben der erwünschten Gaumenfreiheit für zusätzlichen Tragekomfort zu sorgen (Abb. 15). Die hervorragende maskierende Eigenschaft der Verblendung mit VITA VM LC Flow-Massen und -Pasten ermöglichte eine grazile und formgetreue Zahnmorphologie. Die anatomische Schichtung und die Charakterisierung führten zu einem naturgetreuen Erscheinungsbild mit einem ästhetischen Farb- und Lichtspiel (Abb. 16).

Diskussion

Freiendsituationen bleiben eine Herausforderung in der Zahnmedizin. Natürlich kann die Implantologie hier jetzt auch festsitzende Lösungen bieten. Doch gibt es auch immer wieder Patienten, die eine Implantation ablehnen, wie in diesem Fall aus psychischen Gründen.⁴ Eine Parodontitis oder äußere Faktoren, wie beispielsweise das Rauchen, gefährden den implantologischen Langzeiterfolg.^1,8 Ebenso gibt es aus allgemeinmedizinischer Sicht viele Faktoren, die eine Implantation kontraindiziert erscheinen lassen.¹² Eingeheilte Implantate müssen engmaschig gepflegt werden, ansonsten droht Periimplantitis und im schlimmsten Fall der Implantatverlust.⁷ Gerade auch im Hinblick auf die Geroprothetik ist ein herausnehmbarer Zahnersatz deswegen auch oft noch das Mittel der Wahl.^10,16 Dieser muss allerdings heutzutage nicht mehr mit ästhetischen Defiziten und einem verminderten Tragekomfort einhergehen, wie der hier vorgestellte Fall beweist.

Gerade bei reduzierter Pfeileranzahl können bei herausnehmbaren Teleskoparbeiten mit der Galvanotechnik passgenaue Gerüste gefertigt werden. Durch deren Sitz ohne Mikrobewegungen werden gaumenfreie Lösung möglich, die einen absoluten Tragkomfort vergleichbar zur Eigenbezahnung ermöglichen. Moderne und ästhetische Verblendkomposite, analog zu keramischen Schichtkonzepten, verhelfen jetzt gerade in der ästhetischen Zone im Oberkiefer zu einem altersgerechten und individuellen Erscheinungsbild, das der Keramikverblendung in nichts nachsteht. Der hohe Maskierungsgrad lässt eine grazile und naturgetreue Zahnmorphologie zu. Die individuelle Gestaltung der Prothesenbasis ermöglicht einen kurzen Prothesenrand, der ganz gezielt anatomische Defizite ausgleichen kann. So wird die herausnehmbare Prothese bei Bedarf auch in jüngeren Jahren, wie in dem hier dargestellten Fall, zu einer patientengerechten Versorgung.

Ein besonderer Dank geht an den Behandler ZA Sebastian Henneberger, Aschaffenburg.

Ein Beitrag von ZTM Jürgen Freitag, Bad Homburg

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