Zu wenig Ärzte da, wo sie gebraucht werden, zu viele in den attraktiven Ballungsregionen, ein anhaltender Trend zur Anstellung bei Ärzten wie Zahnärzten, ein höherer Frauenanteil, Fachkräftemangel, neue Praxisformen und mit Fremdinvestoren neue Player auch in der Zahnmedizin – die ambulante medizinische und zahnmedizinische Versorgung in Deutschland ist im Umbruch.

Das auf das Gesundheitswesen spezialisierte Beratungsunternehmen Dostal & Partner hat diese Entwicklungen zum Anlass für ein ganzes Themenheft seiner Kundenzeitschrift „Impulse“ genommen. Zur Entwicklung im zahnärztlichen Bereich führte Tristan E.W. Dostal ein Interview mit Rudolf Weiper. Der in Basel ansässige Unternehmensberater ist seit vielen Jahren in der Dentalwelt tätig und begleitet die Entwicklungen im Bereich Zahnärzte. Wo liegen aus seiner Sicht die Ursachen für die aktuell angespannte Situation? –  Weiper: „Ein Teil des aktuellen Problems ist nach meiner Meinung, dass diese Faktoren einzeln zwar bekannt waren, aber in ihrer Gesamtwirkung wohl stark unterschätzt wurden.“

Herr Weiper, im Bereich der Hausärzte fehlen bundesweit für eine 1:1-Nachbesetzung bis 2030 etwa die Hälfte der notwendigen Ärzte, das heißt, für über 10.000 Berufsausscheider stehen nur etwa 5.000 Nachfolger zur Verfügung. Das flache Land ist davon besonders betroffen. – Was sind die Trends bei den niedergelassenen Zahnärzten? Mit was müssen die Bürgermeister kleinerer Kommunen von bis zu 20.000 Einwohnern bei denZahnärzten rechnen?

Rudolf Weiper: Bei den Zahnärzten sind die Fundamentaldaten anders, trotzdem hat man ähnliche Probleme. Im Vergleich mit europäischen Industrieländern, die ein vergleichbar hohes Niveau der Zahngesundheit haben wie Deutschland, gibt es dort deutlich mehr Einwohner und damit potenzielle Patienten pro Zahnarzt. Wir reden hier von 50 Prozent bis 70 Prozent mehr Einwohner pro Zahnarzt zum Beispiel in Österreich oder der Schweiz. Die aktuelle Zahl von ca. 1.150 Einwohnern pro Zahnarzt in Deutschland war über Jahre hinweg rückläufig. Wir haben also sicher insgesamt Zahnärzte genug, auch zukünftig.

Das Problem ist deren Verteilung. Wir haben eine strukturelle Ineffizienz, denn wenn die Zahl der Einwohner pro Zahnarzt im Durchschnitt schon auf einem so niedrigen Niveau ist, dann gilt das ja erst recht für Praxen an weniger attraktiven Standorten, zum Beispiel in dünner besiedelten Regionen. Hier zeugt seit einigen Jahren lautes Klagen der Betreiber davon, dass es für solche Praxen schwierig ist, Nachfolger und Übernehmer zu finden. Das ist nach Flächenbundesländern sehr unterschiedlich.

Wie ist es zu dieser Situation bei den Zahnärzten gekommen?

Weiper: Nun, die Abwanderung der Bevölkerung vom Land in die Städte ist ja nicht neu. Wenn zu der genannten geringen Zahl von Einwohnern pro Zahnarzt dann auf der Seite der potenziellen Praxisübernehmer und -gründer ein ganzes Bündel von Effekten kommt, auf die man nicht, zu wenig oder zu spät reagiert hat, dann wird es schwierig. Lassen Sie mich das mal verkürzt darstellen, damit die Situation greifbarer wird:

1. Das Investitionsvolumen bei der Übernahme oder Gründung einer Praxis hat sich massiv erhöht, allein in den vergangenen zehn Jahren um über 20 Prozent beziehungsweise 35 Prozent. Wir reden hier bei einer Übernahme von rund 350.000 Euro und bei einer Neugründung von einer halben Million. Übergreifend hat das Einkommen der 20- bis 35-Jährigen in Deutschland, also auch das der potenziellen Gründer, in dieser Zeit nur um weniger als ein Prozent zugenommen. Die Jungen haben weniger Geld.
2. Parallel dazu hat sich die Zusammensetzung der Studierenden geändert. Wir haben bei fast zwei Dritteln der Abschlüsse und Promotionen weibliche Probanden. In einigen Abschlussjahrgängen sogar über 80 Prozent. Viele Frauen bevorzugen Partnerpraxen, weil das zum Beispiel ihre familiäre Flexibilität erhöht. Zahnarzt wird zum Frauenberuf.
3. Die Studienzeiten haben sich merklich verkürzt. In den vergangenen fünf Jahren hatten wir im Schnitt 50 Prozent mehr Approbationen innerhalb von sechs Jahren nach Immatrikulation, als das noch in den ersten fünf Jahren der Nullerjahre der Fall war. Die neuen Zahnärzte sind jünger.
4. Die viel beschriebene Generation Y, hat zum Teil andere Vorstellungen von ihrer Berufsausübung oder neudeutsch ihrer „Work Live Balance“, als die Vorgängergenerationen. Viele bevorzugen deshalb erst mal ein Angestelltenverhältnis, entweder auf Dauer oder um die Ausbildung weiter zu verbessern, bevor man doch noch in eine Praxis geht. Selbst Erben zögern, weil sie den Stress der Alten live erlebt haben.

„Frisch approbierte Zahnärzte werden immer jünger, immer ärmer und immer weiblicher“

Verkürzt könnte man sagen, dass die frisch approbierten Zahnärzte immer jünger, immer ärmer und immer weiblicher werden, andererseits aber immer mehr Geld in die Hand nehmen müssen zur Praxisgründung.

Eine 25-Jährige, die nicht mit einer halben Million ins Obligo gehen will, sichert sich lieber erst mal als Angestellte durch weitere Ausbildung ab, bleibt dabei oder gründet beziehungsweise übernimmt dann lieber mit einer Partnerin, weil das das Investitionsrisiko verteilt und die zeitliche Flexibilität höher ist. Sie bleibt gegebenenfalls lieber in Stadtnähe, weil der Lebenspartner oder -partnerin sowieso in der Stadt arbeitet oder dort das Angebot für die Partnersuche breiter ist. Verwunderlich? Wohl nicht.

Es liegt also Vieles an der geänderten Einstellung der neuen Zahnärztegeneration.

Weiper: Vieles ja, aber nicht nur. Verstärkend kommt hinzu, dass viele Einzelpraxen nicht die räumlichen Möglichkeiten haben, dort zu zweit zu arbeiten. Vom Investitionsstau älterer Praxen, Stichwort Digitalisierung, ganz zu schweigen. Sowas gab es zwar immer schon, schreckt aber auch ab. Und dann muss man – egal wo – auch noch geeignetes Fachpersonal finden, und das ist knapp.

Ein Teil des aktuellen Problems ist nach meiner Meinung, dass diese Faktoren einzeln zwar bekannt waren, aber in ihrer Gesamtwirkung wohl stark unterschätzt wurden. Ich kann mir das nicht anders erklären. Weihnachten kommt halt immer so plötzlich. Aussagen in unseren Workshops deuten darauf hin, dass es so war. Einige Marktteilnehmer sehen hier die Rolle der Standesorganisationen schon kritisch bezüglich der Fähigkeit auf ein sich – ja nicht mal schnell – wandelndes Umfeld zu reagieren.

Die Einzelpraxis hat sich vom Königsweg der Berufsausübung als Allgemeinmediziner bis tief in die 1990er Jahre, nunmehr zum Auslaufmodell entwickelt. – Wie sieht das bei den Zahnärzten aus?

Weiper: Definitiv anders. Die Einzelpraxis ist bei den Zahnärzten immer noch die mit Abstand häufigste Form, die Übernahme einer Einzelpraxis immer noch die häufigste Form der Gründung. Aber Königsweg, naja, sie wird von den Standesorganisationen zwar so verklärt, aber das ist Ideologie. Ein Auslaufmodell ist sie aber noch lange nicht. Sie wird auf absehbare Zeit die häufigste Praxisform bleiben.

Es sind aber andere Formen verstärkt als Ergänzung notwendig, um die Probleme zu lösen. Wenn sich zum Beispiel eine Einzelpraxis in einer Region nicht rentiert, dann wird es eine Partnerpraxis, wie sie von vielen Abgängern bevorzugt wird, erst recht nicht tun. Die Verteilungsprobleme löst man nicht mit Ideologie.

Gehen wir mal an die Wurzel, und das ist meines Erachtens die historische Vorstellung, dass jeder Zahnarzt auch gerne und kompetent ein Gewerbetreibender ist. Das mag historisch mal so gewesen sein, aber da hatte auch das Management einer Praxis einen weit geringeren Zeitanteil

Seit der Öffnung für zwei angestellte behandelnde Zahnärzte hat sich deren Zahl jedes Jahr um fast 1.000 erhöht. Mittlerweile arbeiten schon über 20 Prozent der Zahnärzte als Angestellte. Der Trend ist ungebrochen. Da ist anscheinend ein Ventil aufgegangen. Nicht jeder, der seine Approbation in der Tasche hat, will auch den administrativen Teil der Praxisführung bearbeiten, und der hat in den vergangenen Jahren laufend und stark zugenommen, ebenso das Risiko, denn die Investitionen werden häufiger und nehmen zu, das heißt die Abschreibungen müssen schneller verdient werden.

Wir hören es von den jungen Zahnärzten in Workshops und Gesprächen immer wieder: Ich will Zahnmedizin machen, nicht Management und Administration. Dafür habe ich nicht studiert.

„Man muss akzeptieren, dass es unterschiedliche persönliche Präferenzen und Qualitäten gibt“

Auf der anderen Seite kenne ich junge Zahnmediziner, die mir sagen, Gottseidank gibt es jetzt die Möglichkeit der Z-MVZ, denn jetzt kann ich eine GmbH machen, mehr als zwei Zahnärzte einstellen und meine unternehmerischen Ideen endlich verwirklichen. Gut, ohne GmbH geht das jetzt seit ein paar Wochen auch. Da hatte die Z-MVZ-Diskussion schon mal ihr Gutes, denn das hätte sonst noch lange gedauert.

Ich denke, man muss akzeptieren, dass es unterschiedliche persönliche Präferenzen und Qualitäten gibt. Wenn jemand gut und gerne als Zahnarzt oder Zahnärztin arbeitet, ist er nicht notwendigerweise auch gerne Unternehmer. Das ist ja in vielen Berufen so.

Ich denke, es ist eine Chance, auch für das oben angeführte Verteilungsproblem, dass das Spektrum der Berufswege und Praxisformen sich vergrößert hat, auch wenn die Ideologen und Traditionalisten dagegen Sturm laufen.

Wie hat das bisher mit den zahnärztlichen Einzelpraxen überhaupt funktioniert? Sind zum Beispiel Zahnärzte, bei denen der Selbstzahlanteil der Patienten bekanntermaßen rasch weit über 30 Prozent liegen kann, die besseren Kaufleute und Organisatoren?

Weiper: Weiss ich nicht. Wer sich und seine Leistung besser verkaufen kann, ist als Dienstleister im Vorteil. Diese Fähigkeiten haben sich sicher seit der Einführung der Festkostenzuschüsse erhöht. Man sollte aber mit Pauschalisierungen vorsichtig sein. Es ist eher eine Mehrzahl von Faktoren. Die Umsatzverteilung über das gesamte Spektrum der Praxen war immer sehr unterschiedlich, ebenso wie deren Rentabilität.

Es ist in dem Zusammenhang auch ein Kardinalfehler davon auszugehen, dass zum Beispiel eine Praxis umso rentabler ist je näher sie an einem Stadtzentrum liegt. Dort ist eher der härteste Konkurrenzkampf. Jeder Dentalfachhändler weiß, dass seine umsatzstarken Kundenpraxen oft im Speckgürtel oder mittelgroßen Agglomerationen arbeiten.

Der von Ihnen angesprochene Schnitt der Kassenleistungen liegt in Deutschland bei ca. 70 Prozent. Damit liegt das schon deutlich über dem Anteil in vergleichbaren Ländern wie Österreich mit unter 50 Prozent, wo Prothetik im Wesentlichen nicht versicherbar ist, und der Schweiz mit unter 10 Prozent, wo dental praktisch nix versicherbar ist. Die müssen noch mehr verkaufen.

Diese 70 Prozent bedeuten in Deutschland für den Zahlungseingang erst mal eine sehr hohe Sicherheit und niedrigere Eintrittshürden für Patienten. Das und die Margen bei Zahnmedizin und -technik machen den Markt ja für Investoren interessant. Auf Dauer garantiert die alternde Bevölkerung unter diesen Rahmenbedingungen ein gutes Geschäft für alle Formen.

„Die Möglichkeit einer Z-MVZ-GmbH hat offensichtlich ein Ventil geöffnet“

Lassen Sie mich da nachhaken. Ist Letzteres der Grund, dass zunehmend auch Investorengruppen, die teilweise bereits mehr als 20 Zahnarztpraxen betreiben, immer aktiver werden und diese Aktivitäten aktuell das Thema Nr. 1 im Dentalmarkt sind?

Weiper: Im Prinzip ja. Wobei man hier aus neutralem Abstand versuchen sollte, die nüchternen Fakten zu sehen, sonst landet man schnell wieder bei der Ideologie der alleinseligmachenden Einzelpraxis. Deshalb wird ja aktuell von den Standesorganisationen mit wilden Polemiken und den immer gleichen Horrorgeschichten aus dem Ausland gegen die Investoren-Z-MVZ à la „die Heuschrecken“ argumentiert. Es geht da eher um Standespolitik und nur zum Teil um Sachfragen.

Fakt ist, dass es seit 2015 rechtlich möglich ist solche Z-MVZ-GmbHs und -Ketten zu gründen. Seitdem sind jedes Jahr ca. 200 Z-MVZ neu gegründet worden. Ende vergangenen Jahres standen wir bei fast 700. Trend anhaltend. Davon sind 80 Prozent bis 90 Prozent keine branchenfremden Investoren-MVZ, sondern zum Teil nur rechtliche „Begradigungen“ von bestehenden Hilfskonstruktionen, die immer den Steuerberater ins Schwitzen brachten. Überwiegend sind es unternehmerisch aktive Zahnärzte, die mit mehr als zwei angestellten Zahnärzten arbeiten wollen. Auch hier, genau wie damals bei der oben bereits erwähnten Öffnung bei angestellten Zahnärzten, hat die Möglichkeit einer Z-MVZ-GmbH offensichtlich ein Ventil geöffnet.

Die Investorengruppen und -ketten stehen erst ganz am Anfang. Das wird wohl weitergehen. Ein Verband ist bereits gegründet. Kenner der Szene gehen von bis zu 4.000 Z-MVZ insgesamt bis Ende 2025 aus. Auch davon aber die meisten aus der Zahnärzteschaft selbst. Das wären dann insgesamt nur ca. 10 Prozent aller Praxen. Von einem Ende der Einzelpraxis kann also nicht die Rede sein, auch wenn im Gefolge der Z-MVZ der Anteil angestellter Zahnärzte weiter deutlich steigen wird. Es ist nach meiner Meinung auch nicht die Zahl der Z-MVZ, die den Markt prägen wird, sondern eher deren Verhalten in Bezug auf Vereinheitlichung von Prozessen und Zentralisierung von nichtmedizinischen Funktionen und Nutzen der Digitalisierung.

Eine nette Geschichte am Rand, die exemplarisch zeigt wo die Kampflinie läuft. Ich hatte Ihnen ja gesagt, dass wir fast zwei Drittel Frauen bei den Universitätsabschlüssen haben. 50 Prozent sind es schon bei den behandelnden Zahnärztinnen. In den Standesorganisationen sind Frauen dagegen nur marginal vertreten. Die höheren Kader dort haben zwar immer wieder versichert, dass man der Feminisierung der Branche auch in den Ständen mit einer höheren Beteiligung gerecht werden will.

Solche frivolen Ansinnen der eigenen Vorstände sind auch beim letzten Zahnärztetag wieder mit „herrlichen“ DDR-Mehrheiten blockiert worden. Lieber wetterte man gemeinsam gegen die Investoren-Z-MVZ. Zweiter Teil der Geschichte: Der frisch gegründete Verband der Zahnärztinnen hat sich im Gegensatz zum Stand dann für die Z-MVZ ausgesprochen, sinngemäß weil diese das bringen, was viele Zahnärztinnen erwarten: Möglichkeit von Anstellung und Teilzeitarbeit. Konzentration auf Zahnmedizin statt Verwaltung. Örtliche Flexibilität.

Kommen wir nochmal zum Ausgangspunkt. Inwieweit ist von diesen Entwicklungen die ländliche Versorgung betroffen?

Weiper: Nun, wie die Situation entstanden ist, haben wir schon angesprochen. Teilweise dadurch, dass man auf erkennbare Entwicklungen nicht, nicht rechtzeitig oder ungenügend reagiert hat, obwohl die Faktenlage klar war. Das aktuell immer wieder zu hörende politische Argument, dass die Z-MVZ das Problem ja lösen sollten und sich jetzt aber – böse, böse – eher auf größere Orte konzentrieren, ist Spiegelfechterei. Weder die eine noch die andere Praxisform ist per se für unrentable Standorte geeignet. Das gilt auch für die Einzelpraxis, wie man ja sieht. Die muss sich auch rechnen.

Ein Beispiel für Neues: Der Ausgangspunkt einiger unternehmerischer Zahnärzte im ländlichen Raum in Norddeutschland war es, mehrere, auch als Stand Alone-Einzelpraxis nicht rentable Standorte, als Kette aufzubauen und zentral zu steuern. Das senkt natürlich die Kosten des einzelnen Standorts. Ein branchenfremder Investor wurde für die Finanzierung gewonnen.

Die gleiche Z-MVZ-Kette konzipiert in Zusammenarbeit mit der Deutschen Bahn rollende Zahnarztpraxen. Solche Ansätze zu probieren ist für Investoren möglich, für die klassische Einzel- oder Doppelpraxis sicher nicht.

Ein neuer Ansatz für die Einzelpraxen ist, dass seit 2019 zum Beispiel von der Apo-Bank in Zusammenarbeit mit der ZA eG als zahnärztlichem Dienstleister versucht wird, mit eigenem Kapital Praxen zu übernehmen oder zu gründen, ergänzt durch ein zentrales Serviceangebot, und dafür Zahnärzte anzustellen, die dann gecoacht werden und später, wenn sie das unternehmerische Handwerkszeug gelernt haben, diese übernehmen können, wenn sie wollen. Das sichert deren Sprung ins Risiko ab. Auch dafür gab es dann wie üblich erst mal Haue nach dem Motto: Die wollen wohl selbst eine Kette gründen.

Was über die digitale Schiene zukünftig noch möglich ist, sprich E-Health, darüber kann man nur spekulieren. Dieser Sprung steht allen noch bevor. Was von all dem Bestand hat, wird man sehen. Derzeit ist die Aufregung groß und gegen alles, was an Neuem kommt, wird erst mal dagegen polemisiert.

„Aktuell sehe ich in der Öffnung und in den damit möglichen Konstellationen von Spielern unterschiedlicher Provenienz eher Ansätze als bei den Traditionalisten der Einzelpraxis.“

Wenn man bereit ist auch neue Wege zu denken, und das sind aktuell die neuen Spieler eher, egal ob von Zahnärzten oder Branchenfremden initiiert, als die traditionell denkenden Standesorganisationen, dann ergeben sich Möglichkeiten, sicher auch in Zusammenarbeit mit regionalen Organisationen.

Aktuell sehe ich in der Öffnung und in den damit möglichen Konstellationen von Spielern unterschiedlicher Provenienz eher Ansätze als bei den Traditionalisten der Einzelpraxis. Immer vorausgesetzt, dass unabhängig von der Form der Praxis die Behandlungsqualität sichergestellt ist. Dafür steht immer der Behandler als Freiberufler gerade, ob angestellt oder nicht. Das gilt für alle Konstellationen.

Ihr Ausblick für die Branche und die örtliche Versorgung auch in der Fläche ist also eher positiv.

Weiper: Absolut. Wir sehen da im Moment einen Umbruch. Änderungen lösen Ängste aus, ob berechtigt oder nicht. Da geht es ja wie immer in solchen Phasen unausgesprochen ja auch um Dinge wie Pfründe, Macht und schlicht „Bimbes“ wie Helmut Kohl das nannte. Das sieht man ja auch daran, dass viele abtretende Inhaber aus der Baby Boomer-Generation kein Problem damit haben, an Investoren zu verkaufen.

Ich bin überzeugt, dass das insgesamt auf einem guten Weg ist, die entsprechenden Rahmenbedingungen angepasst werden und sich so die Murmeln bald neu sortieren.

Rudolf Weiper, Dipl.-Volksw., arbeitete im Marketing- und Vertriebsbereich deutscher Markenartikelunternehmen und als Strategie- und Organisationsberater für internationale Unternehmensberatungen.

1989 gründete er sein eigenes Unternehmen in Basel. Mit kombinierter Beratungs- und Praxiserfahrung berät er Produzenten, Händler, Institutionen und Verbundgruppen im Dentalmarkt bei der Entwicklung von Strategie, Führung und Vermarktung.
Kontakt via E-Mail weiper@weiper.ch
(Foto: Weiper)

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