Dr. med. dent. M.Sc. Anna Wellbrock, Sundern

Der vorliegende Fallbericht von Dr. med. Dent M.Sc. Anna Wellbrock aus der Endodontie 3/2017 beschreibt die Behandlung einer iatrogen während einer Stiftbettpräparation verursachten lateralen Wurzelperforation an Zahn 11. Die Perforation lag apikal des krestalen Knochens und es hatte sich eine große laterale Osteolyse ausgebildet. Die Entfernung des adhäsiv befestigten Glasfaserstiftes und die Perforationsdeckung mit MTA erfolgten sowohl von orthograd als auch über einen chirurgischen Zugang (Endodontie 2017;26(3):347–354).

Fast jede zahnärztliche Maßnahme tangiert das endodontische System, und jährlich ca. zehn Millionen in Deutschland durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen belegen den Stellenwert der Endodontie in der Zahnmedizin. Die Zeitschrift „Endodontie“ hält ihre Leser dazu „up to date“. Sie erscheint vier Mal im Jahr und bietet praxisrelevante Themen in Übersichtsartikeln, klinischen Fallschilderungen und wissenschaftlichen Studien. Auch neue Techniken und Materialien werden vorgestellt. Schwerpunkthefte zu praxisrelevanten Themen informieren detailliert über aktuelle Trends und ermöglichen eine umfassende Fortbildung.
Die „Endodontie“ ist offizielle Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), des Verbandes Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE) und der Österreichischen Gesellschaft für Endodontie (ÖGE). Abonnenten erhalten kostenlosen Zugang zur Online-Version (rückwirkend ab 2003 im Archiv) und zur App-Version. Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und kostenlosen Probeexemplaren im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Iatrogen während einer endodontischen Behandlung oder postendodontischen Stiftbettpräparation aufgetretene Perforationen sind eine mitunter gravierende Komplikation und kompromittieren nicht selten den langfristigen Zahnerhalt¹. Insgesamt ist die Prävalenz solcher Perforationen in endodontisch behandelten Zähnen mit 2,8 Prozent relativ gering². Von allen iatrogen erzeugten Perforationen tritt ein Großteil während der postendodontischen Versorgung mit Wurzelstiften auf³. Die Prognose derart geschädigter Zähne ist abhängig von der Größe der Perforation, ihrer Lage und vor allem von der bereits verstrichenen Zeit bis zu ihrer regelrechten Versorgung⁴. Aufgrund seiner exzellenten Eigenschaften in Bezug auf Biokompatibilität, Abdichtungsvermögen, Unlöslichkeit gegenüber Flüssigkeiten und Initiierung reparativer Vorgänge in Pulpa und Parodontium ist Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ein bewährtes Material zur Reparatur von Perforationen, das im besten Fall den langfristigen Erhalt des geschädigten Zahnes gewährleistet^5–7.

Abb. 1 Das präoperative Röntgenbild zeigt Zahn 11 mit einer insuffizienten, inhomogenen Wurzelfüllung, einem extraaxial inserierten Wurzelstift und einer lateralen Osteolyse.

Abb. 2 Die Ausschnitte aus dem präoperativ angefertigten DVT bestätigen eine rein interdentale Lage der Perforation und eine etwa 8 mm × 10 mm × 4 mm große Osteolyse. Die vestibuläre Knochen­lamelle ist dort groß­flächig fenestriert und der Defekt reicht bis an die palatinale Kompakta.

Abb. 3

Abb. 4

Abb. 5 Ansicht bei der klinischen Vorstellung nach Verlust der Aufbaufüllung: In der Ansicht von vestibulär imponiert hier bereits der nicht achsgerecht inseriert erscheinende Glasfaserstift.

Abb. 6

Kasuistik

Anamnese und Befund

Ein 31-jähriger, allgemeinanamnestisch unauffälliger Patient wurde im Januar 2016 aufgrund des Verlustes seiner präprothetischen Aufbaufüllung an Zahn 11 vorstellig. Er gab an, der vorbehandelnde Zahnarzt habe aufgrund einer Fraktur der Zahnkrone am bereits endodontisch behandelten Zahn 11 im August 2015 einen Stift gesetzt und den Zahn zur späteren Aufnahme einer Krone mit Komposit wieder restauriert. Das Röntgenbild (Abb. 1) zeigte eine inhomogene Wurzelfüllung und eine iatrogen während der Stiftbohrung erzeugte laterale Perforation der Wurzel nach mesial im mittleren Wurzeldrittel. Zirkulär im Bereich des extraradikulär gelegenen Anteils des Stiftes imponierte im DVT (Abb. 2 bis 4) eine etwa 8 × 10 × 4 mm große Osteolyse. Sowohl die klinische (Abb. 5 und 6) als auch die röntgenologische Befundung des Wurzelstiftes ließen auf einen Glasfaserstift schließen. Die Perkussionsprobe fiel sowohl in vertikaler als auch in horizontaler Richtung negativ aus. Alle Sulkussondierungstiefen lagen im Normbereich. Bei Palpation gab der Patient ein leicht schmerzhaftes Missempfinden an, welches seiner Schilderung nach bereits längere Zeit vorlag. Der Patient war nicht über die iatrogen erzeugte Perforation aufgeklärt worden. 

Das zur Diagnostik angefertigte DVT bestätigte den Röntgenbefund und zeigte eine interdentale Lage der Perforation. Die vestibuläre Knochenl­amelle war dort großflächig fenestriert. Der osteolytische Defekt reichte bis an die palatinale Kompakta und tangierte beinahe das Gefäß-Nerven-Bündel (Abb. 2 bis 4). 

Therapievorschläge

Nach Aufklärung des Patienten über Befund und Diagnose des Zahnes 11 wurden verschiedene therapeutische Alternativen ausführlich besprochen:

1. Extraktion und anschließende implantologische oder rein prothetische Versorgung.
2. Orthograder Revisionsversuch in Kombination mit einem eventuellen chirurgischen Eingriff.
3. Alleiniger chirurgischer Revisionsversuch mit retrogradem Perforationsverschluss.
4. Keine Therapie.

Aufgrund der großen Osteolyse und dem Wunsch des Patienten nach Zahnerhalt wurde von einer Extraktion abgesehen. Nach der Extraktion wäre die ossäre Basis wahrscheinlich nicht ohne Weiteres als Implantatlager geeignet gewesen und hätte ein ästhetisch befriedigendes Ergebnis kompromittiert. Eine rein prothetische Versorgung in Form einer konventionellen Brücke wurde aus Gründen der Schonung der Zahnhartsubstanz abgelehnt. Eine einflügelige Adhäsivbrücke hätte eventuell eine Alternative dargestellt, wäre aber nicht ausreichend gewesen, um den Verlust der Hart- und Weichgewebe im Bereich des Pontics zu kaschieren. Ein alleiniger chirurgischer Eingriff mit retrograder Entfernung des Fremdmaterials und Perforationsdeckung wäre zwar eventuell zahnhartsubstanzschonender und zeitlich weniger umfangreich gewesen, wurde aber aufgrund der in der Folge weiter bestehenden extraaxialen Kräfteeinwirkung über den Stift auf die durch die Perforation bedingte, ohnehin schon geschwächte Wurzel sowie die persistierende intrakanaläre mikrobielle Besiedlung abgelehnt. Des Weiteren wäre voraussichtlich der Zahnhartsubstanzverlust bei einer orthograden Entfernung des Glasfaserstifts unter dem Dentalmikroskop auf ein Minimum beschränkt. Die Option, den Status quo zu belassen, hätte im schlimmsten Fall nicht nur zu starken Schmerzen zu einem völlig unvorhersagbaren Zeitpunkt, sondern auch zu einer schlechteren Prognose für den Zahn, beziehungsweise im Falle einer späteren implantologischen Lösung für das Implantatlager geführt. Somit fiel die Entscheidung zugunsten des zweiten Therapievorschlags, dem orthograden Revisionsversuch in Kombination mit einem eventuellen chirurgischen Eingriff.

Abb. 7 Auf dem Röntgenbild zur Kontrolle nach orthograder Revision erkennt man deutlich einen extraradikulär verbliebenen Rest des Glasfaserstifts und ausgetretenes Befestigungsmaterial.

Abb. 8 Blick auf den offenen Apex durch das Dentalmikro­skop nach Revision der Wurzelfüllung.

Abb. 9 Apikaler MTA-Plug und MTA-Verschluss der lateralen Perforation.

Abb. 10 Das Röntgenbild zur Kontrolle des apikalen MTA-Plugs und der Perforationsdeckung mit MTA zeigt einen homogenen und dichten Verschluss. Lateral ist etwas MTA in das umliegende Gewebe ausgetreten.

Abb. 11 Das Röntgenbild wurde zur Kontrolle des Glasfaserstifts und des koronalen Kompositaufbaus angefertigt. Der neue Glasfaserstift wurde achsgerecht im Wurzelkanal adhäsiv befestigt. Die Integrität der Zahnkrone wurde mit Komposit wiederhergestellt.

Behandlungsablauf

Die Behandlung erfolgte in drei Sitzungen. In der ersten Sitzung wurden nach Anästhesie und Isolation mit Kofferdam unter mikroskopischer Kontrolle mithilfe von Munce Discovery burs (CM ­Engineering, Santa Barbara, USA) und Endosonore Files (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz) sowohl das verbliebene Komposit in der Zugangskavität als auch der Glasfaserstift stückweise entfernt. Nach der Entfernung des intraradikulären Anteils des Stifts ließ sich der durch die Perforation in den Knochen hinausragende, extraradikulär gelegene Teil leider nicht fassen (Abb. 7). Der Perforationskanal wurde vorsichtig mechanisch mit diamantierten Ultraschallansätzen (ET18D, Acteon, Mettmann) gereinigt und ausgiebig mit EDTA 17 Prozent und NaOCl 3 Prozent gereinigt und desinfiziert. Die Spülflüssigkeiten wurden mithilfe von Ultraschall (Irri Safe, Acteon) aktiviert und über die Mikroabsaugung entfernt. Die Perforation wurde temporär mit sterilisiertem Teflonband (ROOS Dental, Mönchengladbach) abgedeckt und die insuffiziente Wurzelfüllung entfernt. Auf die Anwendung eines Lösungsmittels wurde verzichtet. Die Entfernung erfolgte mit Hedström-Feilen, Endosonore-Feilen und der Reciproc R25 (VDW, München). Währenddessen wurde der Wurzelkanal immer wieder mit erwärmter NaOCl-Lösung in Kombination mit Ultraschallaktivierung desinfiziert. Die elektrisch bestimmte Arbeitslänge wurde mit einer Masterpoint­aufnahme mit einer passenden Guttaperchaspitze überprüft. Der Wurzelkanal war bis zum Foramen apicale (ISO 70) vollständig einsehbar (Abb. 8). Aufgrund des bereits sehr großen Kanaldurchmessers wurde auf eine zusätzliche Präparation verzichtet und es erfolgte lediglich ein Anrauen der Kanalwände mit diamantierten Ultraschallansätzen und Hedström-Feilen. Die Abschlussspülung umfasste genau wie bei der Desinfektion des Perforationskanals EDTA 17 Prozent (3 ml, Einwirkzeit: 1 Minute) und erwärmtes NaOCl 3 Prozent (20 ml). Beide Spülflüssigkeiten wurden mit Ultraschall aktiviert. Nach jeweils 20 Sekunden Aktivierung wurde die Spülflüssigkeit mit der Mikroabsaugung entfernt und erneuert. Nach Trocknung des Wurzelkanals wurde das Teflonband aus dem Perforationskanal entfernt. Der sehr weite apikale Anteil des Wurzelkanals und die Perforation wurden mit MTA (MTA Root Canal Repair Material, Angelus, Londrina, Brasilien) verschlossen (Abb. 9). Auf die Verwendung eines Barrierematerials wurde verzichtet. Das MTA wurde mithilfe einer MTA-Gun (Cerkamed, Stalowa Wola, Polen) platziert und mit Handpluggern (Dentsply Maillefer) vorsichtig verdichtet. Im Bereich der Perforation kam es dabei zu einer geringfügigen Extrusion des Materials (Abb. 10). Anschließend wurde ein feuchtes Wattepellet im Kanal appliziert und dieser mit Kunststoff adhäsiv verschlossen. 

In der zweiten Sitzung wurde nach Kontrolle der Aushärtung des MTA der koronale Anteil des Perforationskanals adhäsiv verschlossen. Zur Fixierung der Aufbaufüllung wurde ein Glasfaserstift (Dentin Post coated, Komet, Lemgo) an das Lumen des Wurzelkanals angepasst und mit einem dual härtenden Befestigungskunststoff (Dual Cement, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) inseriert (Abb. 11). Der präprothetische Aufbau des Zahnes wurde mit Komposit vorgenommen.

Abb. 12 Aufgrund der paramarginalen Defektlokalisation wurde eine intrasulkuläre Schnittführung mit Ausdehnung von regio 22 bis 13 gewählt.

Abb. 13 In der Darstellung des Defektbereichs imponieren der verbliebene Glasfaserstiftanteil und Granulationsgewebe.

Abb. 14 Blick auf den kürettierten Defekt und die verschlossene Perforation nach Entfernung des Fremdmaterials.

Abb. 15 OP-Situs nach Applikation einer resorbierbaren Kollagenmembran zur „guided tissue regeneration“.

Abb. 16 Röntgen­kontrolle nach chirurgischem Perforations­verschluss.

In der dritten Sitzung erfolgte die chirurgische Entfernung des extraradikulär verbliebenen Fremdmaterials. Dazu wurde nach Infiltrationsanästhesie und Hämostase (3 × 1,8 ml Xylonor 2 Prozent Spezial, ­Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Frankreich) aufgrund der paramarginalen Defektlokalisation eine intrasulkuläre Schnittführung mit Ausdehnung von regio 22 bis 13 gewählt (Abb. 12). Bei der Darstellung des Defektbereichs imponierten der verbliebene Glasfaserstiftanteil und Granulationsgewebe (Abb. 13). Nach vorsichtiger Kürettage des Defektes und Entfernung des Fremdmaterials wurde mit diamantierten Ultraschallansätzen die exponierte Wurzeloberfläche im Bereich der Perforation geglättet und der orthograde MTA-Verschluss auf seine Wandständigkeit hin überprüft (Abb. 14). Der Defekt wurde gründlich mit steriler Kochsalzlösung gespült und auf mögliche Verunreinigungen kontrolliert. Im Anschluss wurde eine resorbierbare Kollagenmembran zugeschnitten (Parasorb Resodont, Resorba Medical, Nürnberg), über der Osteolyse platziert (Abb. 15) und eine Röntgenkontrollaufnahme angefertigt (Abb. 16).

Der Lappen wurde adaptiert, mit einfachen Matratzennähten (Seralene 6.0, Serag-Wiessner, Naila) im Bereich der Papillen fixiert und mit sterilen Gazetupfern leicht komprimiert. Die Nahtentfernung erfolgte nach sieben Tagen. Postoperative Schmerzen traten nach keiner der drei Behandlungssitzungen auf. Dementsprechend wurden vom Patienten weder Analgetika noch Antibiotika konsumiert.

Diskussion

Eine Wurzelperforation besteht definitionsgemäß in der artifiziellen Kommunikation zwischen dem Wurzelkanalsystem und den umgebenden Geweben beziehungsweise der Mundhöhle⁸. Sowohl kariöse als auch resorptive Prozesse können zu Perforationen führen. Die meisten Perforationen ereignen sich allerdings während der Wurzelkanalbehandlung oder der post­endodontischen Versorgung mit Wurzelstiften⁹. 

Während der Wurzelkanalbehandlung kann die Integrität der Wurzel bei der Trepanation und Kanaleingangssuche durch eine Via Falsa während der Wurzelkanalpräparation, einen exzessiven Dentinabtrag in dünnen Kanalwandarealen und durch nicht achsgerechte Stiftbettpräparationen zerstört werden. Risikofaktoren sind unter anderem gekrümmte Wurzelkanäle, die Lokalisation des jeweiligen Zahnes in der Mundhöhle sowie seine spezifische Anatomie als auch die endodontische Erfahrung des Zahnarztes.

Beim Management von Perforationen spielen eine sorgfältige Behandlungsplanung, Vergrößerungshilfen wie das OP-Mikroskop, elektronische Apexlokatoren und geeignete Materialien zur Reparatur eine wichtige Rolle⁹. Prognostisch betrachtet ist eine Perforation umso positiver einzuordnen, je kleiner, jünger und weiter apikal des krestalen Knochens sie lokalisiert ist. Als prognostisch ungünstig gelten krestale Perforationen mit Nähe zum gingivalen Attachment, welche über den gingivalen Sulkus und die Kommunikation zur Mundhöhle eine bakterielle Infektion begünstigen und zu einem parodontalen Defekt führen^2,4. Wurzelperforationen können auf orthogradem Wege sowohl über die Trepanationsöffnung als auch extern über einen chirurgischen Zugangsweg therapiert werden^4,10. 

Im vorliegenden Fall handelte es sich um eine große, sechs Monate alte, apikal des krestalen Knochens gelegene Perforation. Die relativ große Osteolyse im Bereich der Perforation ist vermutlich auf eine Fremdkörperreaktion und/oder auch auf eine bakterielle Infektion zurückzuführen. Die Prognose ist also bezogen auf Alter und Größe eher als fraglich, bezogen auf ihre Lokalisation jedoch als gut einzuschätzen. Der Glasfaserstift beziehungsweise der intraradikuläre Perforationskanal waren über die Zugangskavität sehr gut einsehbar. Deswegen wurde zunächst primär eine orthograde Vorgehensweise gewählt. Aufgrund des extraradikulär verbliebenen Stiftanteils und der Überfüllung mit MTA wurde im weiteren Verlauf zusätzlich chirurgisch von extern therapiert. Durch die Kürettage und Desinfektion des Defekts wurde damit gleichzeitig ein Versuch unternommen, einen potenziellen extraradikulären Biofilm zu entfernen^11,12. Zudem konnte der Perforationsverschluss mit MTA auf diese Weise auf Wandständigkeit überprüft werden. Die eingesetzte Kollagenmembran wurde im Sinne der „guided tissue regeneration“ (GTR) eingesetzt, um eine Migration des Epithels in den Defekt zu verhindern und die Reossifikation des Knochens günstig zu beeinflussen. Bezogen auf die knöcherne Ausheilung nach kombiniert endodontisch-chirurgischen Eingriffen findet sich hierfür in der Literatur kaum Evidenz für einen signifikanten Benefit¹³. Aufgrund der Größe der Osteolyse erschien es aber dennoch als eine Option, den Prozess der Heilung möglicherweise positiv zu beeinflussen^14,15.

Abb. 17 Klinische Situation drei Wochen post operationem. Die Ausheilung der Weichgewebe stellt sich weitestgehend narbenfrei und ohne bemerkenswerte Rezessionen dar. Die primär bei Nahtentfernung kompromittierte Papille zwischen den Zähnen 11 und 21 hat sich größtenteils regeneriert.

Die Ausheilung der Weichgewebe stellte sich drei Wochen post operationem als weitestgehend narbenfrei und ohne bemerkenswerte Rezessionen dar (Abb. 17). Die primär bei Nahtentfernung kompromittierte Papille zwischen den Zähnen 11 und 21 hatte sich drei Wochen post operationem größtenteils regeneriert.

Abb. 18 Die Röntgenkontrolle 16 Monate postoperativ zeigt eine deutliche Reossifikation der lateralen Osteolyse. Der Zahn 11 wurde inzwischen alio loco mit einer IPS e.max-Vollkeramikkrone versorgt.

Abb. 19 Klinische Situation 16 Monate postoperativ. In regio 11 imponiert zervikal eine Entzündung der Gingiva, vermutlich mangels Einhaltung der biologischen Breite und aufgrund insuffizienter Mundhygiene.

Neun Monate postoperativ wurde der Zahn alio loco mit einer IPS e.max (Ivoclar Vivadent) Vollkeramikkrone prothetisch versorgt. Die 16-Monatskontrolle (Abb. 18 und 19) zeigte eine deutliche, wenn auch noch nicht vollständige Reossifikation des knöchernen Defekts. Allerdings imponierte zu diesem Zeitpunkt in regio 11, vermutlich mangels Einhaltung der biologischen Breite und insuffizienter Mundhygiene, zervikal eine inflammatorische Reaktion der Gingiva. 

Als Folge der Zahnhartsubstanzverluste durch die Wurzelkanalbehandlung und die große Perforation besteht im vorliegenden Fall unbestritten ein hohes Frakturrisiko¹⁶. Nach Ausheilung der Osteolyse wäre hier aber wenigstens das Ziel erreicht, ein besseres Implantatlager herbeizuführen. Der weitere Verlauf des Heilungsprozesses bleibt abzuwarten.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. M.Sc. Anna Wellbrock, Sundern

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