Dr. Pascal Marquardt

Dank neuer Innovationen können Keramikimplantate immer häufiger eingesetzt werden. Besonders in der ästhetischen Zone und beim Weichgewebsmanagement scheinen sie als Alternative zu Titanimplantaten infrage zu kommen. Die Metallfreiheit von Keramikimplantaten bietet zudem die Möglichkeit eines erweiterten Behandlungsspektrums. Dr. Pascal Marquardt und Lea Krueger-Janson beschreiben in ihrem vorliegenden Fallbericht für die Implantologie 4/18 schrittweise die verzögerte Sofortimplantation und Versorgung mit einem zweiteiligen Keramikimplantat und diskutiert klinisch relevante Aspekte einer solchen Versorgung für die Praxis.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Keramikimplantate sind keine neue Entwicklung, sie zeigten jedoch lange Jahre klinisch keine erfolgversprechenden Ergebnisse. Technische Neuerungen wie eine optimierte Oberfläche, eine veränderte Form und zwischenzeitlich auch die Option der Zweiteiligkeit, haben dies verändert. Mittlerweile zeigen Zirkonimplantate in Punkto Osseointegration¹, Fraktursicherheit und letztlich Überlebensraten² vergleichbare Ergebnisse wie Titanimplantate. 

Es stellt sich nun die Frage: Welche Vorteile haben Zirkonoxidimplantate im Vergleich zu Titanimplantaten? Vor allem der Einsatz von Zirkonoxidimplantaten in der ästhetischen Zone erscheint als vielversprechende Alternative. So zeigen Zirkonoxidimplantate insbesondere bei dünnem Gingivabiotyp und gegebenenfalls bei Rezessionen der Gingiva ästhetische Vorteile^3–5. 

Eine geringere Plaque-Akkumulation an der Zirkonoxidoberfläche wird ebenfalls diskutiert^6,7,wobei die Datenlage hier nicht eindeutig ist⁸. Es scheint aber, dass Zirkonoxid eine bessere Weichgewebe­situation als Titan ermöglicht. So wurde insbesondere auf Zirkonoxidoberflächen eine schnellere Proliferation gingivaler Fibroblasten und ein höherer Kollagenanteil als auf Titanoberflächen beobachtet^9,10. Die Weichgewebeintegration um die Zirkonoxidabutments gelingt laut einer Studien von Fischer et al.¹¹ am besten, wenn diese nicht glasiert oder absolut hochglanzpoliert sind. Da die Verwendung von Zirkonoxid eine verbesserte Weichgewebeintegration ermöglicht¹², könnte sich dies auch positiv auf eine geringere Periimplantitisrate auswirken, allerdings liegen hierzu noch nicht genügend Daten vor.

Biologisch bieten Zikonoxidimplantate die Möglichkeit, Patienten eine metallfreie Implantatversorgung anzubieten, sofern diese es wünschen. Die Befürchtung einer Unverträglichkeit gegenüber Metallen wird von Patienten immer häufiger geäußert und fordert daher eine Reaktion des behandelnden Zahnarztes.

Eine Titanallergie im eigentlichen Sinne ist zwar nicht möglich, allerdings können einige Patienten hypersensibel auf Titan reagieren^13,14. In einigen Untersuchungen wurde gezeigt, dass Titanpartikel beim Einbringen des Implantats, durch Mikrobewegungen oder Korrosion in das periimplantäre Gewebe gelangen und eine lokale ­Immunreaktion auslösen^15–17. Dabei werden Makrophagen im umliegenden Gewebe durch die Titanpartikel stimuliert und zur Freisetzung von pro-inflammatorischen Zytokinen (Interleukin-1 und Tumornekrosefaktor-alpha) angeregt^18–21. Es gibt Berichte, in denen mehrere genetische Variationen (mindestens 4 Polymorphismen) eine überdurchschnittlich hohe Reaktion der beschriebenen Makrophagen auf Titanpartikel und so eine entsprechend ausgeprägte Entzündungsreaktion verursachen²². In diesem Zusammenhang wurden erhöhte periimplantäre Entzündungsreaktionen sowie Implantatverluste beobachtet^14,23. 

Mithilfe eines Vollblut-Stimulationstests kann zudem eine präimplantologisch erhöhte Freisetzung der proentzündlichen Schlüsselzytokine gemessen werden. Diese Unverträglichkeit oder Hypersensibilität kann als ein Risikofaktor für eine Periimplantitis und folglich einen Implantatverlust betrachtet werden. Daher bietet die Durchführung entsprechender Tests vor einer geplanten Implantation einen zusätzlichen Informationswert für die Prognose. Das Testergebnis kann neben den übrigen Risikofaktoren²⁴ in das patientenbezogene Risikoprofil für Implantatkomplikationen mit einbezogen und der Patient entsprechend über sein individuelles Risiko aufgeklärt werden. Eine umfangreichere Datengrundlage zu den beschriebenen Untersuchungen wäre allerdings wünschenswert.

Zirkonoxidimplantate können somit patientenindividuell als geeignete Alternative zu Titanimplantaten angeboten werden.

Abb. 1 Klinische Ausgangsituation mit sichtbarem Fistelgang.

Diagnose und Anamnese

Die 53-jährige Patientin stellte sich mit einer Fistel im Bereich der Wurzel des Zahns 21 in der Praxis vor (Abb. 1). Bei genauer Inspektion unter dem OP-Mi­kroskop zeigte sich eine vertikale Fraktur der Wurzel, weshalb der Zahn nicht erhaltungswürdig war. Vestibulär des Zahns 21 zeigten sich Sondierungstiefen von 9 mm bis hin zur Fistel. Das „Sounding“ wies auf einen v-förmigen Knochendefekt im Bereich der bukkalen Knochenlamelle hin. Der Zahn 22 war Karies- und Füllungsfrei. Die Krone des Zahns 11 zeigte allerdings zirkulär einen mäßig suffizienten Rand.

Aufgrund einer chronischen generalisierten Parodontitis befand sich die Patientin in parodontologischer Behandlung. Zum Zeitpunkt der Untersuchung waren die anderen Sondierungstiefen unauffällig. Die Patientin raucht täglich bis zu 10 Zigaretten.

Im Vorfeld der Implantatinsertion wurden als zusätzliche Entscheidungshilfen ein Titanstimulationstest und eine genetische Untersuchung zur allgemeinen Entzündungsneigung durchgeführt. Unter Anbetracht der parodontalen Situation, der Hygienefähigkeit und dem Wunsch der Patientin nach einer metallfreien Lösung wurde gemeinsam der Einsatz eines Keramikimplantats entschieden.

Fallbericht

Die Zeit von der Extraktion bis zur vollständigen Osseointegration des Implantats wurde mit einem festsitzenden Langzeitprovisorium überbrückt. Zur Herstellung wurde mit einem individuellen Löffel und Polyether eine Präzisionsabformung genommen. Bis zum Zeitpunkt der Extraktion wurde ein metallverstärktes Langzeitprovisorium (NE-Basis) hergestellt. Bei gleicher Herstellungsweise wie beim definitiven Zahnersatz ergibt sich eine hohe Passgenauigkeit des Provisoriums, wodurch der Halt und das Risiko einer Dezementierung gering ist. Das Provisorium kann auch metallfrei hergestellt werden, in diesem Fall wurde aber aus Stabilitätsgründen ein auf einer Edelstahllegierung basiertes CAD/CAM-gefrästes Gerüst gewählt, welches mit Komposit im Wax-up-Press-Verfahren (Nexco, Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen) verblendet wurde. Dieses Provisorium weist einen maximalen Patientenkomfort auf und kann flexibel im Bereich der basalen Auflage des Brückenglieds gestaltet werden. Bis zur Fertigstellung wurde die Patientin mit einem direkten Kunststoffprovisorium (Luxatemp) versorgt (s. Abb. 1).

Abb. 2 Entepithelialisierung mittels Diamant.

Abb. 3 Knochenschonende, vertikale Extraktion.

Abb. 4 Zustand der Extraktionsalveole unmittelbar nach Extraktion.

Extraktion

Bei noch vorhandener Krone wurde im Rahmen der Extraktion zuerst eine Deepithelialisierung an Zahn 21 mit einem groben, schlanken Diamanten durchgeführt (Abb. 2). Für einen maximal möglichen Knochenerhalt wurde der Zahn 21 nach Fertigstellung des Langzeitprovisoriums mithilfe eines vertikalen Extraktionsinstruments (Benex) entfernt (Abb. 3 und 4).

Abb. 5 Einbringen eines Kollagenkegels.

Abb. 6 Buckle Taschenpräparation zur teilweisen Aufnahme des Gingivatransplantats.

Abb. 7 Kombitransplantat mit epithelialisiertem und reinem Bindegewebeanteil.

Abb. 8 Nahtverschluss im Bereich des Transplantats.

Abb. 9 Zustand nach Extraktion und Verschluss der Alveole mit einem Kombitransplantat.

Abb. 10 Versorgung der palatinaten Entnahmestelle mit einem Kollagenschwamm.

Die Insertion eines Kollagenkegels hat zwar keine Auswirkungen auf den Volumenerhalt des Knochens, zeigt aber einen höheren Grad an Mineralisation bei gleicher Heilungszeit im Vergleich zur ungefüllten Alveole und kam daher hier zum Einsatz (Abb. 5)²⁵. Zur besseren knöchernen und weichgewebigen Heilung wurde ein Gingivatransplantat vom Gaumen entnommen. Neben dem epithelialisierten Bereich, der zur Abdeckung des Zahnfachs dient, wurde ein deepithelialisierter Bereich nach Taschenpräparation bukkal eingebracht (Abb. 6). Dieses Kombitransplantat²⁵ (Abb. 7 bis 10) erhöht die Wahrscheinlichkeit des Anwachsens im Vergleich zur reinen Stanze bei gleichzeitiger Volumenvermehrung auf der bukkalen Seite in einem Eingriff.

Abb. 11 Eingegliedertes Langzeitprovisorium.

Abb. 12 Heilungsverlauf nach 12 Tagen.

Das vorbereitete, metallverstärkte Langzeitprovisorium konnte mit temporärem Kompositzement eingegliedert werden (Implant-Cem) (Abb. 11). Die Einheilung des Transplantats verlief komplikationsfrei (Abb. 12).

Abb. 13 Heilungsverlauf vor Implantation (10 Wochen nach Extraktion).

Abb. 14 Positive Weichgewebesituation vor Implantation.

Abb. 15 Ansicht von okklusal bei gutem Knochenerhalt vor Implantation.

Verzögerte Sofortimplantation

Nach Nahtentfernung und Anpassung des Langzeitprovisoriums (Abb. 13) wurde bis zur Insertion des Implantats 8 Wochen gewartet. Gemäß Konsensus handelt es sich hierbei um eine verzögerte Sofortimplantation. Das Weichgewebe ist soweit ausgeheilt, dass es zum primären Wundverschluss dient, wobei sich in der Regel die knöcherne Situation im Vergleich zum Zeitpunkt der Implantation nur wenig verändert zeigt (Abb. 14 und 15). Ein dann bestehender Defekt kann bei korrekter palatinaler Positionierung des Implantats, aufgrund seiner innen liegenden Zweiwandigkeit, mit guter Prognose aufgefüllt werden. Gemäß dem „Berner Konzept“ der verzögerten Sofortimplantation empfiehlt es sich, die Implantatoberfläche mit Knochenchips aus der Bohrung und der Spina nasalis abzudecken und dann das Eigenknochenaugmentat mit nicht resorbierbarem, bovinem Knochenersatzmaterial zur ästhetischen Kontouraugmentation und zur Weichgewebestütze zu überdecken. Hierbei wird eine Resorption verhindert und ein möglicher Kontourdefekt kann dauerhaft und formstabil ausgeglichen werden.

Die Implantatinsertion erfolgte unter lokaler Anästhesie. Die Schnittführung erfolgte von 13 bis 23. Im Bereich des Zahns 23 wurde eine vertikale Schnittführung zur Ermöglichung eines spannungsfreien Nahtverschlusses durchgeführt.

Abb. 16 Implantatbett-Bohrung mit Bohrschablone zur vertikalen und sagittalen Positionsfindung.

Zur Positionierung des Implantats wurde das zur Herstellung des Langzeitprovisoriums angefertigte, erste direkte Provisorium am Brückenglied so modifiziert, dass nur die bukkale Facette komplett erhalten bleibt. Damit sind sowohl die zur Verschraubung notwendige palatinale Positionierung des Implantats möglich wie auch die exakte Tiefenbestimmung gemäß Implantattyp (Abb. 16). Das verwendete Keramikimplantat (10 mm x 4,1 mm RN) ist aufgrund der Oberflächenbeschaffenheit im koronalen Bereich ca. 0,8 bis 1,8 mm suprakrestal zu positionieren. Bei der Insertion von Keramikimplantaten ist aufgrund der schlechten Wärmeleitung auf eine niedrige Umdrehungszahl (ca. 15 U/min) und im Fall des hier verwendeten Implantats auf ein maximales Drehmoment von 20 bis 30 Ncm zu achten. Ein maximaler Wert von 35 Ncm führt zum Sollbruch des Einbringinstruments. Es empfiehlt sich in der Regel, ein Gewinde zumindest im koronalen Anteil wie im vorliegenden Fall, vorzuschneiden.

Abb. 17 Insertion des Keramikimplantats.

Abb. 18 Die mit Eigenknochen abgedeckte Implantatoberfläche wird mit bovinem Knochenersatzmaterial und einer resorbierbaren Kollagenmembran abgedeckt.

Die Aufbereitung des Implantatbetts erfolgte gemäß den Herstellerangaben. Das Gewinde wurde manuell auf ca. 6 bis 8 mm geschnitten, der Profil-drill auf die Markierung hin versenkt. Das Implantat konnte so mit ca. 20 Ncm inseriert werden (Abb. 17). Die Insertionstiefe ergab sich aus der Präparation des Nachbarzahns beziehungsweise der Schmelz-Zement-Grenze, anhand der die finale Position ca. 3 mm tiefer gewählt wurde. Die aus dem Bohrloch entnommenen Knochenchips wurden bukkal am Implantat angelagert, mit bovinem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss) abgedeckt. Das gesamte Augmentat wurde dann mit einer Kollagenmembran (Bio-Gide) abgedeckt (Abb. 18). Es erfolgte ein spannungsfreier Lappenverschluss nach Mobilisation.

Abb. 19 Auf Implantatniveau modifiziertes Langzeitprovisorium.

Abb. 20 Weichgewebesituation unmittelbar nach der Freilegung.

Abb. 2a bis 26 Individualisierung des Abdruckpfostens auf Basis des Langzeitprovisoriums.

Abb. 22

Abb. 23

Abb. 24

Abb. 25

Abb. 26

Abb. 27 Vollkeramische Kronen vor dem Einsetzen.

Abb. 28 Klinische Situation ca. 4 Monate nach Eingliederung der beiden Frontzahnkronen.

Abb. 29 Radiologische Ausgangssituation.

Abb. 30 Röntgenkontrolle nach Implantatinsertion.

Abb. 31 Abschlussröntgenbild nach Eingliederung der finalen Kronen (4 Monate nach prophetischer Versorgung mit Langzeitprovisorium).

Sechs Monate nach Insertion erfolgte die Freilegung minimalinvasiv und die Umarbeitung des Langzeitprovisoriums (Abb. 19 und 20). Ein zur provisorischen Versorgung vorgesehenes PEEK-Abutment wurde dazu auf das Implantat geschraubt, gekürzt und in einem in der Gerüstherstellung belassenen, freigeschliffenen Hohlraum mit einem Flow-Komposit (G-ænial Universal Flo) fixiert und im Labor ausgearbeitet. Durch diese Modifikation wird ermöglicht, das Emergenzprofil der Implantatkrone vorzubereiten. Das so modifizierte Provisorium wurde unter regelmäßigen Kontrollen 10 Wochen in situ belassen. Da eine verschraubte Krone zur finalen Versorgung vorgesehen war und sich das Emergenzprofil weitgehend stabil zeigte, war ein längeres Abwarten wie es bei zementieren Restaurationen zu empfehlen ist hier nicht indiziert. Um das vorhandene Emergenzprofil exakt auf das Arbeitsmodell zu übertragen, wurde der Abformpfosten mit dem modifizierten Langzeitprovisorium individualisiert (Abb. 21 bis 26). Somit muss der Techniker keine weiteren Manipulationen mehr am Emergenzprofil vornehmen, die unter Umständen eine Veränderung der Ästhetik bewirken würden. Zahn 11 wurde nachpräpariert und eine Abformung von der Situation mittels individuellem, offenem Löffel genommen (Impregum). Zur Herstellung der definitiven Vollkeramikkrone wurde ein Standardabutment (Zeramex P6 Abutment RN straight) als Klebebasis verwendet. Laborseitig wurde dieses nach beidseitiger Konditionierung (Monobond plus) mit einem Kompositekleber (Multilink Hybrid Abutment) verklebt. Der subgingivale Anteil des Abutments wurde entsprechend der Empfehlung von Fischer et al.¹¹ mit speziellen Gummipolierern zur optimalen Weichgewebeintegration vorbereitet. Die Krone 11 konnte nach Einprobe komplikationslos mit Rely X unicem adhäsiv eingesetzt werden. Die Implantatkrone konnte ebenfalls komplikationsfrei und ohne gingivalen Druck eingesetzt werden (Abb. 27 und 28). Die entsprechenden Kontrollröntgenbilder sind in Abbildung 29 bis 31 (Ausgangssituation, Insertion des Implantats und nach Versorgung) zu sehen. Besonders zu beachten ist die metallfreie, karbonfaserverstärkte Kunststoffschraube. Der auf den Durchmesser des Schraubendrehers reduzierte Schraubenkanal wurde nach Vorbehandlung mit Flusssäure und Silan mit Teflonband und Komposit verschlossen. Die Patientin wurde instruiert, wie sie die Versorgung zu pflegen hat.

Diskussion

Verzögerte Sofortimplantation

Das Konzept der verzögerten Sofortimplantation nach sechs bis acht Wochen in der ästhetischen Zone ist eine bewährte und vor allem sichere Vorgehensweise, um langfristig vorhersagbare Ergebnisse zu erzielen. Neben zahlreichen Studien der Berner Gruppe ist dies auch das Konsensus-Statement der EAO²⁷.

Buser et al.²⁸ konnten zudem zeigen, dass auch das Augmentat mit boviner Schutzschicht entzündungsfrei integriert und langfristig das Volumen der Kontour stabilisiert. Risiken, die von vielen Autoren bei einer Sofortimplantation gesehen werden, bei der sowohl die klinische Expertise, wie auch die Wahl des Implantats entscheidend sind, müssen bei für den Patienten akzeptablen provisorischen Versorgungen nicht eingegangen werden. So erzielt man mit einer lappenfreien Sofortimplantation zwar eine direkte vorteilhafte Ästhetik vor allem im Bereich der Papillen, jedoch stellt sich diese bei korrekter interproximaler Knochenarchitektur auch bei operativen Eingriffen mit Lappenbildung nach mehreren Monaten ein. 

Gerade in den Situationen, wenn ein Implantat zu weit bukkal sitzt oder es im Laufe der Jahre zu einer Resorption des bukkalen Knochens kommt, konnten Sailer et al.²⁹ zeigen, dass Keramikimplantate einen Vorteil zeigen. Während Implantate aus Titan schon bei einer sehr dünnen bukkalen Knochenlamelle gräulich durch die Gingiva scheinen, konnte dieser Effekt bei Keramikimplantaten nicht beobachtet werden.

Zweiteiligkeit

Im vorliegenden Fall wurde das zweiteilige verschraubte Implantat Zeramex P6 (Dentalpoint) verwendet. Die Zweiteiligkeit ermöglichte die maximale Flexibilität in der Ausrichtung und so eine sichere verzögerte Sofortimplantation mit minimaler Augmentation bei geschlossener Einheilung. Durch die Möglichkeit der Verschraubung konnte auf die Zementierung der Versorgung verzichtet werden und damit das Risiko einer Periimplantitis durch Zementüberschüsse weiter reduziert werden. Außerdem ist bei Bedarf eine zukünftige Anpassung der Suprakonstruktion leichter möglich. 

Ein Nachteil der zweiteiligen Zirkonimplantate ist sicher, dass durch Berücksichtigung der Fraktursicherheit bislang keine kleinen Durchmesser erhältlich sind. Außerdem ist die Datenlage für die Überlebensrate dieser neuen Entwicklung noch gering. Spies et al.³⁰ haben in einer In-vitro-Studie gezeigt, dass zweiteilige Keramikimplantate physiologischen Kaukräften standhalten. Die klinischen Studien von Becker et al.³¹ und Payer et al.³² zeigten ebenfalls über zwei Jahre die Stabilität von zweiteiligen Konstruktionen.

Peekschraube

Die zweiteiligen Implantate des verwendeten Zeramex-Systems werden mit einer Verbindungsschraube aus einem karbonfaserverstärktem Kunststoff (Polyetheretherketon, Peek) verschraubt. Diese Peek-Schraube zeichnet sich durch starke isoelastische Eigenschaften aus und verformt sich beim Anziehen so, dass eine feste, formschlüssige und spannungsfreie Verbindung von Implantat und Abutment entsteht. 

Studien haben gezeigt, dass verschiedene Peek-Materialien zwar eine geringere Festigkeit als Titan aufweisen^33,34, die Bruchsicherheit unter der Kaubelastung bei einem Ermüdungstest in vitro aber gegeben ist³⁵. Sollte eine Peek-Schraube brechen, kann sie problemlos wieder entfernt werden, beispielsweise langsam mit einer rückwärtsdrehenden Lindemann-Fräse. 

Osseointegration Keramikimplantat

Die meisten Zirkonoxidimplantate zeigen mittlerweile durch Sandstrahlung (Aluminiumoxid) und Ätzung (Phosphorsäure) eine ähnlich mikrostrukturierte Oberfläche, wie die gängigen Titanimplantate³⁶. In Tierstudien konnten vergleichbare Werte für die Knochendichte und den Knochenkontakt zu Zirkonoxidimplantaten und Titanimplantaten gezeigt werden^37,38. Mittlerweile gelingt die Osseointegration von Zirkonoxidimplantaten in den meisten Fällen sehr gut, sodass die Erfolgsrate in den ersten fünf Jahren bei 95,6 Prozent liegt². Die häufigsten Verluste treten dabei innerhalb des ersten Jahres auf^8,39. Eine Studie von Cionca et al.⁴⁰ hat in diesem Zusammenhang eine aseptische Lockerung nach Belastung innerhalb des ersten Jahres beschrieben. Dabei tritt der Implantatverlust schmerzfrei und ohne klinische Zeichen einer Infektion oder Entzündung auf. 

Schlussfolgerungen

Aktuell auf dem Markt erhältliche Keramikimplantate zeigen eine geringe Komplikationsrate, gute chemische und mechanische Parameter sowie eine sehr gute Biokompartibilität³. Vorteile gegenüber Titanimplantaten sind: Farbe, Weichgewebereaktion und Ästhetik. Im Hinblick auf die Voreingenommenheit von Patienten gegenüber Titanimplantaten, bietet sich die Verwendung von Zirkonimplantaten als eine Behandlungsalternative an. Dieser Aspekt ist nicht zu unterschätzen, da eine selbstbestimmte Entscheidung für das Material wichtig ist und Einfluss auf eine positive Einstellung gegenüber der Behandlung und somit auch deren Erfolg sowie die Motivation zur Pflege hat.

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Pascal Marquardt, Köln, und Lea Krueger-Janson, Frankfurt a. M.