Dr. med. dent Moritz Zimmermann

Nach kieferorthopädischem Lückenschluss bei Pa­tienten mit kongenitaler Aplasie der oberen seit­lichen Schneidezähne ändern Eckzahn und erster Prämolar ihre Position im Zahnbogen^1,2. Somit ergibt sich der Bedarf einer morphologischen An­passung der betroffenen Zähne^3-6, der meist über subtraktive und additive Maßnahmen an den Zähnen realisiert wird. Der vorliegende Artikel aus der Kieferorthopädie 2/2017 von Dr. Moritz Zimmermann beschreibt ein mögliches Vorgehen vom skelettal verankerten  kieferorthopädischen Lückenschluss mit entsprechender Apparatur², über die provisorische ästhe­tische Restauration und Retention mittels präfabrizierter Kompositverblendschalen bis zur definitiven Restauration durch keramische Verblendschalen, die im CAD/CAM-Verfahren hergestellt wurden.

Bestehen subtraktive Maßnahmen aus Odontoplastiken der maxillären Eckzähne und der ersten Prämolaren, können die additiven Maßnahmen verschiedene direkte und indirekte restaurative Techniken beinhalten⁷. In Einzelfällen mögen zirkumskripte subtraktive Maßnahmen ausreichen, nicht aber in allen Fällen. Zur morphologischen Veränderung der Zahnform sowie zur Anpassung der Farbe, ist ein erweiterter restaurativer Aufwand oftmals nicht zu verhindern⁸. Nicht immer ist eine definitive Versorgung über keramische Verblendschalen (Veneers) zeitnah nach einer aktiven kieferorthopädischen Behandlung, beispielsweise aus Kostengründen, möglich. Dies ist hin­sichtlich der Retention durchaus problematisch, da diese speziellen Patienten – neben der vorhandenen Aplasie – oft zusätzlich auch Defizienzen in der Zahnbreite aufweisen^9,10, sodass nach dem De­bonding der festsitzenden Apparatur Restlücken im Bereich der oberen Schneide- beziehungsweise der Frontzähne verbleiben können. Um unerwünschte Zahnwan­derungen zu verhindern, die eine spätere definitive Restauration erschweren können und überdies zum Ausgleich dieser Zahnbewegungen gegebenenfalls invasivere Zahnhartsubstanzpräparationen erfordern, ist eine sichere Retention der Zahnpositionen aber unverzichtbar. Eine Möglichkeit sind hier präfabrizierte Kompositverblendschalen, die von verschie­denen Herstellern kommerziell verfügbar sind. Die maxillären Eckzähne und die ersten Prämolaren sind so ästhetisch versorgt und die Zahnpositionen werden über die hergestellten Approximalkontakte retiniert¹¹. Überdies kann diese Form der provisorischen Versorgung als Vorlage für eine definitive keramische Restauration dienen, die – falls seitens des Patienten in ästhetischer Hinsicht noch Än­derungswünsche bestünden – noch modifiziert werden kann.

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Klinisches Protokoll

Bei dem klinischen Vorgehen handelt es sich um ein mehrstufiges Protokoll, dessen einzelne Schritte in der Literatur¹¹ detailliert beschrieben wurden. Anhand des präsentierten klinischen Falls soll daher nur auf wesentliche Aspekte eingegangen werden.

Abb. 1 Nichtanlage Zahn 12 und mesial durchgebrochener Zahn 13.

Abb. 2 Persistierender Milchzahn 53.

Abb. 3 und 4 Intraoraler Scan (Omnicam)

Virtuelle Bracketplatzierung mit dem Onyx-Ceph.

Abb. 5 Behandlungsfortschritt: Simultan platzierte MB-Apparatur und paramediane Miniimplantate (Ortho-Lox).

UK vor der Multibracketbehandlung.

Abb. 7 und 8 Aktivierter T-Mesial-Slider.

Unterkiefer mit Multibracketapparatur

Abb. 9 und 10 Umbau des T-Mesial-Sliders zum T-Wire.

Im UK wurde bereits die festsitzende Apparatur entfernt und ein Retainer geklebt.

Der Patient

Bei der Erstvorstellung imponierte der intraorale Status wie folgt: Nichtanlage des rechten oberen seitlichen Schneidezahns. Der permanente Eckzahn war bereits mesial, an Stelle des lateralen Schneidezahns, durchgebrochen. Der Milch-Eckzahn befand sich distal seines permanenten Nachfolgers noch in situ. Der linke obere laterale Inzisivus wies eine

reduzierte mesio-distale Breite auf (Abb. 1 und 2). Im ersten Behandlungs-Schritt wurde eine festsitzende Multibracket(MB)-Apparatur virtuell designt (intra­oraler Scan: CEREC Omnicam, Dentsply Sirona, Wals, Österreich; Design: Onyx-Ceph, Image

Instruments, Chemnitz) (Abb. 3 und 4). Nach der Extraktion des persistierenden Milcheckzahns wurde die posteriore Dentition auf der rechten Seite mithilfe eines skelettal verankerten unilateralen T-Mesial­sliders (OrthoLox Komponenten, Promedia, Siegen) mesialisiert. Dafür wurden paramedian zwei Miniimplantate (OrthoLox 8 mm Länge, Promedia, Siegen) inseriert. Der Eckzahn wurde bereits zu diesem Zeitpunkt einer Odontoplastik unterzogen, um dessen Form an die eines lateralen Schneidezahns anzu­passen (Abb. 5 bis 10)^3–6.

Provisorische Restauration mittels präfabrizierter Kompositverblendschalen 

Vor dem Finishing wurden die Brackets des rechten OK-Eckzahns und des ersten Prämolaren und des linken OK-Schneidezahns entfernt und Abformungen der Kiefer angefertigt. 

Abb. 11  Kompositveneer: Einzelne Verblendschale.

Im präsentierten klinischen Fall wurden dazu 0,3 mm starke, eigentlich für die ästhetische Zahnmedizin vorgesehene, Nano-Hybridkomposit Verblendschalen (COMPONEER, Coltène/Whaledent AG, Altstätten, Schweiz) verwendet (Abb. 11). Diese sind für die sechs Frontzähne in Ober- und Unter­kiefer in verschiedenen Größen und Zahnfarben erhältlich. Über eine mitgelieferte Größenlehre wird die für den entsprechenden Zahn passende Verblendschale ausgewählt und direkt am Patienten angepasst und adhäsiv befestigt. Da bei dem hier präsentierten Patientenfall die Zähne in ihrer Form verändert werden sollten, bestand folgende Schwierigkeit: Die umzuformenden Zähne müssen mit eigentlich nicht dafür vorgesehenen Verblendschalen versorgt werden! Der Eckzahn muss mit einer Verblendschale für den lateralen Inzisivus und der erste Prämolar mit einer Verblendschale für den Eckzahn versehen werden. Daneben müssen gegebenenfalls zusätzlich Restlücken aufgrund von Defizienzen in der Zahnbreite ausgeglichen werden^9,10. Dies führt nahezu unweigerlich zu Schwierigkeiten bei der Adaptation und Positionierung der Verblendschalen, da die Zähne und Verblendschalen große Inkongruenzen aufweisen. In der direkten Technik (chairside) würde sich dies sehr zeitaufwendig gestaltet, daher wurde eine indirekte Technik unter Verwendung von Gips-Arbeitsmodellen bevorzugt¹¹. Um die inter­maxilläre Relation der Zähne beurteilen zu können, kann ein zusätzliches Modell des Unterkiefers hilfreich sein. Die Verwendung eines Artikulators in Verbindung eines Bissregistrats ist optional. 

Abb. 12 Klinisches Vorgehen: Entfernung der Brackets und Bonding der Verblendschalen.

Abb. 13 Re-Bonding der Brackets auf den Verblendschalen und weitere Detaillierung der Zahnstellung.

Abb. 14 Zustand nach Entfernung der Brackets.

Nach der intraoralen adhäsiven Befestigung der Verblendschalen auf den entsprechenden Zähnen wurden diese wieder mit Brackets versehen. Dazu sollten die Kompositveneers an entsprechender Stelle auf der Vestibulärfläche etwas aufgeraut werden. Das Auftragen eines Haft-Silanes kann erwogen werden. In der anschließenden, der Retention vorgelagerten Finishing-Phase, konnten die gewünschten Detaillierungen der Zahnstellung vor­genommen werden (Abb. 12 bis 14).

Abb. 15 Rechte Seite nach Entfernung der Kompositveneers und vor dem Einsetzen der keramischen Restaurationen.

Abb. 16 bis 18 Konstruktion der CEREC-Veneers.

Abb. 19  Fertiggestellte CEREC-Veneers.

Abb. 20 bis 23  Extraorale Fotografien: Ästhetische Integration der definitiven keramischen Restauration.

Definitive Versorgung mit keramischen Verblendschalen

Bei dem präsentierten jugendlichen Patienten fiel die Wahl auf eine minimalinvasive Chairside-Versorgung durch keramische Verblendschalen, die im CAD/CAM-Verfahren (Cerec, Dentsply Sirona, York, USA) hergestellt wurden (Abb. 15  bis 18). Neben dem

rechten Eckzahn und ersten Prämolaren wurde zusätzlich der von reduzierter mesio-distaler Ausdehnung betroffene linke seitliche Schneidezahn mit einem keramischen Veneer versorgt (Abb. 19 bis 23). Als Vollkeramiksystem wurde die hochästhetische und hochfeste Lithiumdisilikat-Glaskeramik mit ener Biegefestigkeit von 360 bis 400 MPa ausgewählt (EPS e.max CAD, Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein). Dank eines natürlichen Farbverhaltens und opti­malen Lichtdurchflusses liefern Lithiumdisilikat­Restaurationen sehr ästhetische Lösungen. Durch die Auswahl unterschiedlicher Transluzenzstufen und Helligkeitsstufen in Verbindung mit der Möglichkeit der Charakterisierung mittels Malfarben kann so die natürliche Ästhetik wiederhergestellt werden.

Im vorliegenden Fall wurde mit dem Scanner (Cerec Omnicam, Dentsply Sirona) vor der Veneer-Präparation ein optischer Abdruck genommen und der Konstruktionsmodus „Biocopy“ ausgewählt. Nach der Präparation wurde ein zweiter Scan ausgeführt. Die Software überlagerte die beiden digitalen Modelle und berechnete daraus die jeweilige Restauration, die als Konstruktionsvorschlag mit verschiedenen Tools verändert und optimiert werden kann. Anschließend wurden die bis zu 0,3 mm (!) dünnen Veneers in einer Spezialschleifmaschine (Cerec MCXL-Schleifgerät, Dentsply Sirona) aus einem Vollkeramikblock ausgeschliffen. Im Rahmen der Anprobe konnten noch Detailverbesserungen erfolgen. Nach der Feincharakterisierung der Ober­flächenstruktur mittels Schleifkörpern und Individualisierung mittels Keramikmalfarben erfolgte der Brennvorgang und Glanzbrand in einem speziel­len Brennofen (Programat CS2, Ivoclar Vivadent) mit dem Programm „Speed-Kristallisation und Glanzbrand“. Die Vorbereitung der Zahnklebeflächen für die Veneers erfolgte in einem 3­Schritt­Adhäsivssystem (Syntac­Primer, Syntac­Adhesive, Heliobond, Ivoclar Vivadent). Die Veneers selbst wurden nach dem Anätzen mit 5-prozentigem Flußsäure-Gel silanisiert (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) und nach dem Aufbringen von Bonding (Heliobond, Ivoclar Vivadent) mittels des lichthärtenden Variolink Esthetic Composites (Ivoclar Vivadent) eingesetzt. Der junge Patient konnte so innerhalb einer Sitzung mit dauerhaften vollkeramischen Veneers versorgt werden, wobei alle Prozesse in einer Hand kontrolliert werden konnten und der sonst extrem sensible manuelle Prozess der Veneerherstellung der Präzison der Schleifmaschine überlassen werden konnte.

Diskussion

Durch die Verwendung der Kompositverblendschalen als provisorische Versorgung konnte einerseits den ästhetischen Bedürfnissen des Patienten Rechnung getragen werden, andererseits dienten diese als Vorbereitung für die definitive Versorgung. Durch das Anpassen der Verblendschalen auf dem Modell kann die chairside aufzuwendende Zeit minimiert werden und eine sichere intraorale Positionierung gewährleistet werden. Daher erscheint es durchaus möglich, dass auch der Kieferorthopäde selbst diese Art der provisorischen Versorgung in der eigenen Praxis, zeitlich koordiniert in den individuellen Fortschritt der Behandlung des Patienten integriert, durchführen könnte. Über diese relativ einfach zu realisierende ästhetische provisorische Versorgung konnte der im klinischen Fall vorgestellte Patient einen Eindruck der möglichen definitiven Versorgung über keramische Veneers erhalten. Eventuelle Änderungswünsche, beispielsweise eine Verlängerung oder Verkürzung der Kronenhöhe, hätten an den Kompositveneers intraoral sowohl additiv als auch subtraktiv simuliert werden können. Eine Abformung und ein daraus gewonnenes Kiefermodell könnte zudem zur Herstellung eines Präparations-Guides¹² und einer provisorischen Versorgung nach Präparation der Zähne für die definitive keramische Versorgung sowie als Vorlage für den Zahntechniker zur Anfertigung der definitiven Versorgung dienen. 

Durch das Bonding von Brackets auf den mit Kompositveneers versorgten Zähnen, werden diese Zähne mindestens um den Betrag der Stärke des Kompositveneers nach palatinal bewegt. Dies erhöht zum einen die Chancen, dass eine mögliche definitive keramische Restauration ohne (non-prep¹³) oder mit nur minimaler Präparation der Zähne angefertigt werden kann und zum anderen wird ein „optisches Auftragen“ verhindert. 

Fazit

Das beschriebene kieferorthopädische Behandlungsprotokoll ist durchaus als aufwendig zu bezeichnen, liefert aber günstige Voraussetzungen für eine vorhersagbare minimalinvasive definitive Versorgung mittels hochästhetischer keramischer Verblendschalen.

Eine große Bereicherung und Erleichterung bietet hierbei das CAD/CAM-Verfahren, das Konstruktion und Fertigung mit hoher Präzision und Perfektion in einer Sitzung ermöglicht. Gerade bei elektiven Eingriffen mit ästhetischen Aspekten – insbesondere wie hier beim jugendlichen Patienten – kann das eine Erweiterung der sonst berechtigt strengen Indikationsstellung begründen.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Moritz Zimmermann, Zürich/Schweiz, Dr. med. dent Björn Ludwig, Traben Trarbach, Dr. med. dent. Jan Hourfar, Reinheim, Dr. med. dent. MSc. Peter Kleemann, Grevenmacher/Luxemburg

Literatur

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