Ein Beitrag von Peter Eickholz und Bettina Dannewitz, beide Frankfurt am Main

Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz, Poliklinik für Parodontologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum), Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Auf Anregung der Patientenvertreter wurden im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vier Fragestellungen formuliert, welche in einer Nutzenbewertung vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bearbeitet werden sollten, die jetzt in einer vorläufigen Form vorliegt (Vorbericht). Für die strukturierte Nachsorge (unterstützende Parodontitistherapie – UPT) im Rahmen einer Parodontitistherapie konnte das IQWiG aufgrund fehlender „Primärstudien“ keinen Nutzen erkennen. Aber unzweifelhaft gibt es Evidenz für den Nutzen der UPT. Die im Vorbericht getroffene Aussage, dass zu Fragestellung 4 – strukturierte Nachsorge – aktuell keine strukturierte Übersicht (SÜ) vorliegt, ist falsch. Unter Einbeziehung von 7 retrospektiven Kohortenstudien und einer prospektiven klinischen Studie zeigt eine Metaanalyse einen statistisch signifikanten Nutzen regel­mäßiger UPT gegenüber unregelmäßiger UPT für den patientenrelevanten Endpunkt „Zahnverlust“. Dies zu leugnen ist absurd und fahrlässig. Den Diskurs über die Bewertung der Belastbarkeit dieser Evidenz gilt es, im Interesse unserer Patienten, zu führen.

Die Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) stellten im Juli 2013 den Antrag, die Richtlinien für die systematische Behandlung von Parodontopathien zu überprüfen¹. Im G-BA wurden danach insgesamt vier Fragestellungen formuliert, die in einer Nutzenbewertung vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bearbeitet werden sollten. Das IQWiG veröffentlichte nun den Vorbericht N15-01 zur Bewertung der systematischen Behandlung von Par­odonto­pathien². In der Fragestellung 4 ging es um den Nutzen der strukturierten Nachsorge (unterstützende Parodontitistherapie – UPT) im Rahmen einer Parodontitistherapie (Abb. 1 bis 3). Das IQWiG konnte aufgrund fehlender „Primärstudien“ keinen Nutzen für die strukturierte Nachsorge erkennen.

In der evidenzbasierten Medizin gilt das Prinzip der Nutzung der bestverfügbaren externen Evidenz. Fehlen Studien des höchsten Evidenzgrades (randomisierte klinisch kontrollierte Studien – RCT), muss die bestverfügbare Evidenz zur Bewertung herangezogen werden. Mit der, aus unserer Sicht proble­matischen, Nichtberücksichtigung von Studien geringeren Evidenzgrades werden die Autoren des IQWiG-Vorberichts ihrem Auftrag den G-BA über die vorhandene Evidenz zum Nutzen der struktu­rierten Nachsorge im Rahmen einer Parodontitis­therapie zu informieren nicht gerecht³.

Was ist das Maß für den Nutzen zahnärztlicher Therapie?

Abb. 1   31-jährige Patientin wird seit 15 Jahren wegen juveniler Parodontitis behandelt und jetzt wegen Progression an Zahn 21 überwiesen. Parodontale Probleme bestehen nicht nur an Zahn 21: (a) Zahnhartsubstanzbefund und Parodontalstatus (ST – Sondierungstiefen, AL – Attachmentlevel); (b) Röntgenstatus.

Abb. 1   31-jährige Patientin wird seit 15 Jahren wegen juveniler Parodontitis behandelt und jetzt wegen Progression an Zahn 21 überwiesen. Parodontale Probleme bestehen nicht nur an Zahn 21: (a) Zahnhartsubstanzbefund und Parodontalstatus (ST – Sondierungstiefen, AL – Attachmentlevel); (b) Röntgenstatus.

Abb. 2  Panoramaschichtaufnahme der gleichen Patientin 8 Jahre und 5 Monate später.

Abb. 3 a und b  Die gleiche Patientin 12 Jahre und 9 Monate später (regelmäßige unterstützende Parodontitistherapie in 3- bis 6-monatigen Intervallen): (a) klinische Ansicht; (b) Zahnhartsubstanzbefund und Parodontalstatus (Bluten auf Sondieren 10 %; ST, AL).

Abb. 3 a und b  Die gleiche Patientin 12 Jahre und 9 Monate später (regelmäßige unterstützende Parodontitistherapie in 3- bis 6-monatigen Intervallen): (a) klinische Ansicht; (b) Zahnhartsubstanzbefund und Parodontalstatus (Bluten auf Sondieren 10 %; ST, AL).

Das übergeordnete Ziel zahnärztlicher Therapie im Allgemeinen und parodontaler Therapie im Speziellen ist die langfristige Erhaltung natürlicher Zähne in einem gesunden, funktionellen, ästhetisch akzep­tablen und schmerzfreien Zustand^4,5. Das IQWiG selbst hat ohne Beauftragung in einer Präferenz­analyse herausgearbeitet, dass die Vermeidung von Zahnverlust bei der Entscheidung der Patienten für eine parodontale Therapie die bei weitem höchste Bedeutung hat und in der Priorisierung weit vor dem Kostenaspekt liegt⁶. Somit stellt der Zahnerhalt bzw. die Verhinderung von Zahnverlust nicht nur aus der Sicht der Versorgungserbringer, der Zahnärzte, das ultimative Ziel zahnärztlicher Therapie dar, sondern wird auch von den Versorgungsempfängern, den Pa­tienten mit höchster Priorität eingestuft. Aus diesen Gründen ist es von größter Relevanz, dass dieser aussagekräftige und relevante Parameter (Zahnerhalt/ Zahnverlust) bei der Bewertung des Nutzens zahnärzt­licher Therapie – in diesem Fall der systematischen Behandlung von Parodontopathien – berücksichtigt wird.

Zahnerhalt als Maß für den Nutzen der UPT

Geht es darum den Nutzen der UPT zu bewerten, kommt man nicht um den wahren klinischen Endpunkt „Zahnverlust“ herum. Weil Studien mit RCT- Design praktisch nicht durchführbar sind, müssen hier auch retrospektive Kohortenstudien für die Bewertung des Nutzens/der Wirksamkeit der UPT zugelassen werden^7–13.

Das IQWiG nimmt in seiner Dokumentation und Würdigung der Anhörung zum vorläufigen Berichtsplan dazu wie folgt Stellung: „Bei der Forderung nach Einschluss von Studien mit anderem Design als das von RCTs beriefen sich die Stellungnehmenden auf das 2. Kapitel 4. Abschnitt § 13 Abs. 2 der Verfahrensordnung des G-BA [G-BA 2014]. Dort heißt es, dass der Nutzen einer Methode, soweit möglich, durch Unterlagen der Evidenzstufe I zu belegen ist. Ein Heranziehen von Unterlagen niedrigerer Evidenzstufen ist unter Umständen möglich, bedarf aber einer besonderen Begründung. Ein Umstand, der das Heranziehen von Studien niedrigerer Evidenzstufen begründet, liegt jedoch in diesem Fall nicht vor.“^14,15. Schon allein das vom IQWiG festgestellte Fehlen von „Primärstudien“ hätte im Falle der Nutzenbewertung der UPT das Heranziehen von Studien niedrigerer Evidenzstufen nicht nur begründet, sondern sogar erfordert. Stattdessen bleibt es im Vorbericht bei der lapidaren Behauptung, es gäbe keine Gründe für die Berücksichtigung von Nicht-RCTs².

Das IQWiG bezeichnet die Ergebnisunsicherheit retrospektiver Kohortenstudien als so hoch, dass sie nicht zur Nutzenbewertung herangezogen werden können¹⁵. Auch dies ist eine einfache Behauptung, die ohne jeden Beleg aufgestellt wird. Im IQWiG-Vorbericht wird in einer Tabelle, wie sie sich auch im Methodenpapier des Instituts findet, die Vorgehensweise bei Studien mit unterschiedlicher Ergebnis­sicherheit dargestellt. Bei geringer qualitativer Ergebnissicherheit kann hierbei, wenn mehr als 2 Studien vorliegen, ein Anhaltspunkt für den Nutzen einer Therapie abgeleitet werden, wenn Homogenität vorliegt, d. h. eine Metaanalyse statistisch signifikant ist. Dies ist für die retrospektiven Kohorten­studien mit dem Endpunkt „Zahnverlust“ der Fall. Die im Vorbericht getroffene Aussage, dass zu Frage­stellung 4 (strukturierte Nachsorge) aktuell keine strukturierte Übersicht (SÜ) vorliegt², ist falsch. Unter Einbeziehung von 7 retrospektiven Kohortenstudien^7–13 und einer prospektiven klinischen Studie¹⁶ zeigt eine Metaanalyse einen statistisch signifikanten Nutzen regelmäßiger UPT gegenüber unregelmäßiger UPT für den patientenrelevanten Endpunkt „Zahnverlust“¹⁷. Demzufolge wäre der Einschluss der retrospektiven Kohortenstudien zumindest für die Fragestellung 4 (strukturierte Nachsorge) zulässig. Die kategorische Beschränkung auf RCTs auch unter Ausschluss von prospektiven klinischen Studien¹⁶ ist so wenig nachvollziehbar wie hinnehmbar.

Offene Fragen

Tab. 1 Fragen zum IQWiG-Vorbericht

Was ist eigentlich eine Primärstudie?
Der Begriff „Primärstudie“ steht für eine Studie, die aus klinischen Interventionen oder Beobachtungen (z. B. Kohorten­studie) primär Daten generiert, und wird von der Sekundärstudie abgegrenzt, die Daten aus Primärstudien sekundär auswertet (z. B. eine systematische Übersichtsarbeit – SÜ).

Existieren zur Fragestellung 4 (strukturierte Nachsorge) tatsächlich keine Primärstudien?
Auf Seite 5 des Vorberichts heißt es lapidar „Es wurden ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) in die Nutzenbewertung eingeschlossen.“2. Eine Begründung für den Ausschluss anderer Studien wird nicht gegeben. Für die anderen Fragestellungen, die der Vorbericht bearbeitet, existieren keine Daten zum patientenrelevanten Endpunkt „Zahnverlust“, nicht in Form von Kohortenstudien und schon gar nicht in Form von RCTs. Für die Fragestellung 4 (strukturierte Nachsorge) existieren allerdings mehrere retrospektive Kohortenstudien7–13 und eine prospektive klinische Studie16 sowie eine Metaanalyse, aus denen sich ein statistisch signifikanter Nutzen regelmäßiger unter­stützender Parodontitistherapie (UPT, strukturierte Nachsorge) gegenüber unregelmäßiger UPT (keine strukturierte Nachsorge) für den patientenrelevanten Endpunkt „Zahnverlust“17 ergeben. Dabei geht es nicht um den Vergleich des kompletten Fehlens strukturierter Nachsorge mit regelmäßiger UPT, sondern um den feinen Unterschied zwischen regelmäßiger und unregelmäßiger strukturierter Nachsorge.

Wenn wir einen Sack voll RCTs zum Vergleich des Nutzens von strukturierter und unstrukturierter Nachsorge hätten, warum sollten wir uns die Mühe machen, retrospektive Kohortenstudien mit hoher Ergebnisunsicherheit zu berücksichtigen?
Diese Frage ist absolut berechtigt. Aber im IQWiG-Vorbericht heißt es „Es konnten keine Studien gefunden werden, die den Einschlusskriterien des Berichts entsprachen.“ Offenbar existiert kein Sack voller RCTs zum Vergleich des Nutzens von strukturierter und unstrukturierter Nachsorge. Der IQWiG-Vorbericht stellt dann fest: „Es wurden jedoch 2 Studien in den öffentlichen Studienregistern identifiziert, die potenziell relevant sind, eine laufende Studie [Forsyth Institute, NCT00066001 2010] und eine abgeschlossene Studie, zu der noch keine Ergebnisse vorliegen [Clarkson et al. 2013].“25,26.
Dies ist nur eine sehr begrenzte Anzahl. Es ist damit zu rechnen, dass die Ergebnisse aus der sogenannten IQuaD-Studie bis Ende des Jahres publiziert werden. Wenn man das Studienprotokoll allerdings liest, weiß man, dass man zum Einfluss auf Zahnverlust und über schwere Parodontalerkrankungen nichts erfahren wird26. Das IQWiG fand keine Studien zur Fragestellung 4 (strukturierte Nachsorge), die den Einschlusskriterien entsprachen, weil die Einschlusskriterien für den patientenrelevanten Endpunkt „Zahnverlust“ ungeeignet waren. Es verteidigt diese Vorgehensweise jedoch mit der vagen Hoffnung auf Ergebnisse aus einer Studie, von der klar ist, dass sie zu Zahnverlust und schweren Parodontal­erkrankungen nichts aussagen kann. Das nennen wir hohe Ergebnisunsicherheit!

Die vorläufige Nutzenbewertung kommt zu dem Ergebnis: „Es ergab sich kein Anhaltspunkt für einen höheren Nutzen oder Schaden der ergänzenden strukturierten Nachsorge im Vergleich zur GMT [geschlossene mechanische Therapie; Anmerkung der Autoren] ohne strukturierte Nachsorge, da keine Primärstudien vorlagen.“². Dieses Ergebnis des IQWiG-Vorberichts wirft eine Reihe von Fragen auf (Tab. 1).

Bereits im vorläufigen Berichtsplan N15-01 wurde formuliert, dass ausschließlich RCTs als relevante wissenschaftliche Literatur in die Nutzenbewertung einfließen sollen¹⁸. Für den Endpunkt „Zahnverlust“ sind RCTs praktisch nicht durchführbar. Die Durchführung einer strukturierten Nachsorge (regelmäßige UPT) wird international als Standard angesehen¹⁹. Es ist kaum vorstellbar, dass eine Ethikkommission einem RCT zustimmt, in dem durch zufällige Zuweisung entschieden wird, ob die eine Gruppe von Patienten regelmäßige UPT bekommt und die andere nicht, um anschließend über 5 bis 10 Jahre zu beobachten, in welcher Gruppe mehr Zähne verloren werden.

Es existieren keine Belege für die im vorläufigen Berichtsplan und im Vorbericht durch das IQWiG getroffene Behauptung, dass für alle zu bewertenden Interventionen und Endpunkte eine Evaluation im Rahmen von RCTs möglich und praktisch durchführbar ist^2,18. Es handelt sich hierbei um eine reine Behauptung. Allein die Tatsache, dass zwar seit 15 Jahren intensiv an der Frage „Zahnverlust“ in Abhängig­keit von regelmäßiger/unregelmäßiger Nachsorge geforscht wird, bisher aber erst eine prospektive klinische Studie (kein RCT) über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren veröffentlicht werden konnte¹⁶, offenbart die Fragwürdigkeit dieser Aussage. Das IQWiG hat es versäumt, Belege für seine Behauptung vorzulegen.

Wie kann es sein, dass das IQWiG für eine Therapie (strukturierte Nachsorge, UPT), von deren Wirksamkeit und Bedeutung für den langfristigen Erhalt parodontal geschädigter Zähne weltweit die überwiegende Mehrheit der Parodontologen felsenfest überzeugt ist^20–23, keinen Anhaltspunkt für einen höheren Nutzen findet?

Höherer Nutzen oder Schaden strukturierter Nachsorge?

Es ist die Aufgabe des IQWiG mit seinem Bericht den G-BA, der Auftraggeber des IQWiG ist, über die retro­spektiven Kohortenstudien zu informieren, die den Nutzen strukturierter Nachsorge für den Zahnerhalt messen: „Die Arbeitsergebnisse zu Aufträgen des G-BA leitet das Institut dem G-BA als Empfehlungen zu. Der G-BA hat, laut Gesetz, die Empfehlungen im Rahmen seiner Entscheidungen zu berück­sichtigen. […] Die Berichte des Instituts sollen dem G-BA als eine Grundlage für Entscheidungen dienen, die im Grundsatz für alle gesetzlich Krankenversicherten gelten. […] Das Institut stützt sich bei der Bewertung des Nutzens bzw. Schadens in der Regel nur auf Studien mit ausreichender Ergebnis­sicherheit. Damit ist gewährleistet, dass die auf Empfehlungen des Instituts beruhenden Entscheidungen des G-BA auf einer wissenschaftlich gesicherten Basis stehen. Zudem wäre eine Untersuchung, die eine Recherche nach Studien unzureichender Ergebnis­sicherheit einschließt, zeit- und kostenintensiv. […] Falls sich herausstellt, dass Studien mit der nötigen Qualität und Präzision generell fehlen, ist es die Kernaufgabe des Instituts, den Sachverhalt zu beschreiben mit der Schlussfolgerung, dass auf Basis der ‚gegenwärtig besten’ Evidenz keine sicheren Empfehlungen möglich sind.“²⁴.

Das IQWiG kann die Ergebnisunsicherheit der retrospektiven Kohortenstudien beschreiben. Es darf diese Daten aber nicht unter den Tisch fallen lassen. Es ist Aufgabe des G-BA zu entscheiden, ob die Ergebnissicherheit der retrospektiven Kohortenstudien zum Nutzen der strukturierten Nachsorge ausreicht, um diese Maßnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen oder nicht. Unzweifelhaft gibt es Evidenz für den Nutzen der UPT. Dies zu leugnen ist absurd und fahrlässig. Den Diskurs über die Bewertung der Belastbarkeit dieser Evidenz gilt es im Interesse unserer Patienten zu führen.

Literatur

1. G-BA. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertrags­zahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie). https://www.g-ba.de/downloads/62-492-78/RL-Z_Behandlung_ 2006-03-01.pdf; Letzter Zugriff: 29.04.2017.

2. IQWiG. N 15-01: Vorbericht: Systematische Behandlung von Parodontopathien. 24.01.2017. https://www.iqwig.de/download/N15-01_Vorbericht_Systematische-Behandlung- von-Parodontopathien.pdf; Letzter Zugriff: 28.01.2017.

3. Eickholz P, Dannewitz B. Retrospektive Kohortenstudien als bestverfügbare Evidenz für den medizinischen Nutzen regelmäßiger unterstützender Parodontitistherapie. IGZ Die Alternative 2017;22: 22–25.

4. Hirschfeld L, Wasserman B: A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978;49: 225–237.

5. Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft: Qualitätsleitlinien in der Zahnmedizin. SSO 2000.

6. IQWiG. GA 15-01: Arbeitspapier: Präferenzmessung bei Parodontopathien. 24.01.2017. https://www.iqwig.de/download/ GA15-01_Arbeitspapier_Praeferenzmessung-bei-Parodonto­pathien_V1-1.pdf; Zuletzt aufgesucht 28.01.2017.

7. Eickholz P, Kaltschmitt J, Berbig J, Reitmeir P, Pretzl, B. Tooth loss after active periodontal therapy. 1. Patient-related factors for risk, prognosis, and quality of outcome. J Clin Periodontol 2008;35:165–174.

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12. Kim S-Y, Lee J-K, Chang B-S, Um H-S. Effect of supportive periodontal therapy on the prevention of tooth loss in Korean adults. J Periodont Impl Sci 2014;44:65–70.

13. Seirafi AH, Ebrahimi R, Golkari A, Khosropanah H, Soolari A. Tooth loss assessment during periodontal maintenance in erratic versus complete compliance in a periodontal private practice in Shiraz, Iran: a 10-year retrospective study. J Int Acad Periodontol 2014;16 (2): 43–49.

14. G-BA. Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses. 2014.

15. IQWiG. N 15-01: Dokumentation und Würdigung der Anhörung zum vorläufigen Berichtsplan: Systematische Behandlung von Parodontolpathien. 15.03.2016. https://www.iqwig.de/download/N15-01_DWA-Berichtplan_Systematische-Behandlung-von-Parodontopathien.pdf; Letzter Zugriff: 28.01.2017.

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18. IQWiG. N 15-01: Vorläufiger Berichtsplan: Systematische Behandlung von Parodontolpathien. 14.09.2015. https://www.iqwig.de/download/N15-01_Vorlaeufiger-Berichtsplan_Systematische-Behandlung-von-Parodontopathien.pdf; Letzter Zugriff: 28.01.2017.

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20. Eickholz P. Parodontal geschädigte Zähne. Wie lange geht das gut? Parodontologie 2009;20:225–236.

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24. IQWiG. Allgemeine Methoden. Version 4.2 vom 22.04.2015. https://www.iqwig.de/download/IQWiG_Methoden_Version_4-2.pdf; Letzter Zugriff: 28.01.2017.

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