ZT Giuseppe Voce

In allen medizinischen Disziplinen ist man heute bemüht, Eingriffe weniger invasiv zu gestalten als in der Vergangenheit. Man denke nur daran, wie neue – oder auch bewährte, aber neu definierte – Techniken die Chirurgie verändert haben, mit immer stärkerem Schwerpunkt auf der Gewebeerhaltung. Gleichzeitig wurden Risiken vermindert, Narben weniger auffällig und die psychophysiologische Belastung für den Patienten erträglicher. Auch in die Zahnmedizin hat dieser minimalinvasive Ansatz Einzug gehalten. Die Autoren Giuseppe Voce, Prof. Dr. Christoph Hämmerle und PD Dr. Daniel Thoma stellen in ihrem Beitrag für die Quintessenz Zahntechnik 2/17 ein Beispiel für eine besonders effizientes manuelles Verfahren zur Herstellung von Veneers vor.

Die Quintessenz Zahntechnik, kurz QZ, ist die monatlich erscheinende Fachzeitschrift für alle Zahntechniker und zahntechnisch interessierte Fachleute, die Wert auf einen unabhängigen und fachlich objektiven Informationsaustausch legen. Im Vordergrund der Beiträge und Berichterstattung steht die Praxisrelevanz für die tägliche Arbeit. In dieser Zeitschrift finden sich Zahntechniker, Dentalindustrie und die prothetisch orientierte Zahnarztpraxis mit ihren Anliegen nach einer hochwertigen Fortbildung gleichermaßen wieder. Zur Online-Version erhalten Abonnenten kostenlos Zugang. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Der Wunsch, Zahnsubstanz zu erhalten statt zu entfernen, führt in vielen Fällen zu Lösungen additiver statt subtraktiver Natur. Folglich ist auch der Zahntechniker aufgefordert, immer grazilere Versorgungen zu realisieren – und hier ist das Wissen um die richtigen Materialien und richtigen Techniken entscheidend. Eine der effektivsten Möglichkeiten, hochästhetische Ergebnisse zu erreichen, sind Veneers (additiv oder nichtadditiv), die direkt auf einem Einbettmassestumpf geschichtet werden.

Abb. 1 Ausgangssituation.

Abb. 2 Diagnosephase mit Mock-up.

Abb. 3 Diagnosephase mit Mock-up.

Direkt auf einem Einbettmassestumpf geschichtete Rekonstruktion

Ausgangspunkt der Arbeit sind natürlich die in der diagnostischen Phase gewonnenen Erkenntnisse: Die ästhetische, phonetische und auch psychologische Untersuchung des Patienten mit Techniken wie der digitalen Vorschau oder dem herkömmlichen Wax-up und Mock-up geht der Zahnpräparation voraus (Abb. 1 bis 3).

Abb. 4 Geführte Präparation ...

Abb. 5 ... mit Silikonindex.

Abb. 6 Die fertig präparierten Zähne vor der Abformung.

Wie und wo präpariert werden sollte, lässt sich nur anhand eines Silikonschlüssels des definitiven Wachsmodells bestimmen, wobei das Wachsmodell das Behandlungsziel detailgetreu wiedergeben muss (Abb. 4 bis 6).

Abb. 7 bis 9 Alveolarmodelle mit präzise wiedergegebenen Details.

Abb. 8

Abb. 9

Auf die Zahnpräparation und die anschließende Abformung folgen die Laborarbeiten. Für die Schichttechnik auf Einbettmassestümpfen – gewiss keine neue Technik – ist bekanntlich das Alveolarmodell wichtig, also ein Modell mit herausnehmbaren Stümpfen, das Details wie Form und Struktur der Zähne und auf jeden Fall auch die gingivalen Gewebe mit höchster Genauigkeit wiedergibt (Abb. 7 bis 9).

Als erstes werden Einzelstümpfe gegossen, und zwar zwei an der Zahl für jeden präparierten Zahn; dazu kommt ein weiteres Ausgießen der Abformung für ein ungesägtes Gesamtmodell mit intakten Kontakten. Nach dem ersten Ausgießen der Stümpfe entsteht sodann der Modellsockel: Die vorbereiteten und gesägten Einzelstümpfe werden in die Abformung zurückgesetzt und anschließend mit Gips umgegossen. So erhält man ein Meistermodell, bei dem die gingivale Situation intakt ist, die einzelnen Stümpfe aber dennoch herausnehmbar bleiben.

Nach beendetem Sockeln und Beschleifen des Modells werden auf der lingualen beziehungsweise palatinalen Seite der Modellstümpfe Bohrungen vorgenommen, damit die Stümpfe beim Zurücksetzen in das Modell ihre genaue Position wieder einnehmen können (Abb. 8). Dann werden die Modellstümpfe vorsichtig herausgenommen und anschließend mit Silikon dupliert.

Der nächste Schritt ist das Einbetten. Sobald die Modellstümpfe eingebettet sind, werden sie entgast. Erst jetzt wird anhand der vorgenommenen Bohrungen, die in der Einbettmasse ebenfalls dupliziert wurden, die Position der einzelnen Stümpfe überprüft, von deren genauer Wiedergabe die Präzision des Modells abhängt. An diesem Punkt wird eine erste stabile Keramikgrundschicht aufgetragen, die im Interesse einer guten Haftung möglichst präzise und eng am Substrat anliegend ausgeformt sein muss.

Farbnahme – sorgfältig und strategisch

Die Farbnahme ist sicherlich einer der bedeutendsten Arbeitsschritte. Bei minimalinvasiven Versorgungen erfolgen die Farbbestimmung und der Schichtaufbau strategisch ganz anders als bei Metallkeramik- oder Zirkonoxidversorgungen.

Abb. 10 Stümpfe mit idealer Farbe.

Abb. 11 bis 13 Stark verfärbte Stümpfe.

Abb. 12

Abb. 13

Idealerweise sollte die Farbbestimmung vom Zahntechniker selbst durchgeführt werden, der mit Unterstützung durch den Zahnarzt und mit der Zustimmung des Patienten die korrekte Farbe der definitiven Restauration festlegt. Wir müssen uns stets bewusst sein, dass wir minimalinvasive Versorgungen anstreben. Dem Techniker steht für die Schichtung nur ein äußerst geringes Volumen zur Verfügung. Daher spielt die Farbe des Stumpfs eine zentrale Rolle, weil sie die Wahl der aufzubringenden Keramikmasse entscheidend beeinflusst – in einigen Fällen ist sie hilfreich, in anderen eher eine mögliche Problemquelle (Abb. 10 bis 13).

Abb. 14 und 15 Die definitive Versorgung.

Abb. 15

Abb. 16 Zervikale Höhe der Versorgung.

Zahnstümpfe mit optimaler Ausgangslage

Falls der präparierte Zahn eine natürliche Farbe hat und keine größeren Verfärbungen aufweist – und der Patient keine ganz anderen eigenen Vorstellungen hat –, kann diese Farbe als natürlicher Farbträger der Versorgung dienen, insbesondere im zervikalen Bereich, wo die Wandstärke besonders gering ist (Abb. 14 bis 16).

Abb. 17 bis 20 Individuelle Schichtung.

Abb. 18

Abb. 19

Abb. 20

Abb. 21 bis 23 Die fertige Versorgung Veneer 1-2 und 2-2.

Abb. 22

Abb. 23

In diesen Fällen gestaltet sich die Strategie des Schichtaufbaus unproblematischer, da man hier ausschließlich die bei der Präparation entfernte Schmelzschicht wieder aufbringen muss. Bei größerem Freiraum kann mit einer Basis (Dentinmasse mit Intensiv-Schmelzmasse) in der exakt gleichen Farbe wie der präparierte Zahn und mit variabler Transluzenz die charakteristische Formgebung realisiert werden, die zuvor mithilfe des Mock-ups festgelegt wurde (Abb. 17 bis 23).

Abb. 24 bis 26 Diverse Tests zur Ermittlung des korrekten Lichtleitverhaltens.

Abb. 25

Abb. 26

Zahnstümpfe mit starken Verfärbungen

Offensichtlich gibt es aber auch Fälle, bei denen die Farbe des präparierten Zahns selbst Probleme bereitet. Weist dieser starke Farbabweichungen mit sehr hellen oder sehr dunklen Zonen oder mit sehr unterschiedlicher Opazität auf, dann muss für den Schichtaufbau eine andere Strategie gewählt und der Wahl der zu verwendenden Keramikmassen größere Aufmerksamkeit gewidmet werden – wobei auch mehrfache Einproben erforderlich werden (Abb. 24 bis 26).

Abb. 27 Die fertige Veneer-Versorgung im Oberkiefer.

Abb. 28 Die fertige Veneer-Versorgung im Oberkiefer, aufgenommen mit einem Polarfilter. Die interne Schichtung ist gut zu erkennen.

Für das teilweise oder vollständige Abdecken des Stumpfs gibt es verschiedene Techniken. Wenn der Einbettmassestumpf bereits behandelt wurde und für die sogenannte Wash-Phase bereit ist, beginnt man mit der Abdeckung der betroffenen Bereiche. Dort, wo die Farbe des Stumpfs optimal ist, verwendet man eine transparente Masse, um sie durchscheinen zu lassen. Wenn dagegen ein bestimmter Bereich kaschiert werden soll, arbeitet man mit einem Opaker, der die Lichtdurchlässigkeit blockiert und den Zahn maskiert, sodass die anschließenden Schichten auf einer farblich anderen Grundlage aufbauen (Abb. 27 und 28).

Abb. 29 Vorschau auf die Abdeckung und Schichtung.

Folglich muss hinsichtlich der Farbe der Opakerschicht immer berücksichtigt werden, wie die definitive Farbe der Versorgung aussehen soll. Vor dem Auftragen der Masse auf den Einbettmassestumpf ist es stets ratsam, den Opazitätsgrad anhand von Proben zu überprüfen, damit er nicht zu stark oder zu gering ausfällt (Abb. 29).

Abb. 30 bis 33 Vorschautechnik bei verfärbten Stümpfen.

Abb. 31

Abb. 32

Abb. 33

Es ist vorab nur schwer abschätzbar, ob die aufgebrachte Masse später den gewünschten visuellen Eindruck erzielt. Hier kann man eine sehr nützliche Technik einsetzen, mit der man sich eine Vorschau verschaffen kann. Diese Technik besteht darin, die abzudeckenden Bereiche mit einem hitzefesten Stift nachzuzeichnen, wie man ihn normalerweise zum Anzeichnen des Präparationsrandes verwendet (Abb. 30 und 31).

Nach diesem Einfärben des Stumpfes können dann die kaschierenden Keramikmassen genau dort aufgetragen werden, wo sie gebraucht werden. Es ist stets ratsam, eher dünne Keramikschichten aufzubringen und entsprechend häufiger zu brennen (Abb. 32 und 33).

Abb. 34 Endresultat nach der Schichtung.

Wie die Abbildungen zeigen, verschwindet die mit dem Stift aufgebrachte bräunliche Verfärbung nach jedem Brand zunehmend. Auf diese Weise entwickelt man ein gutes Gespür dafür, wo man welches Material auftragen muss. Sobald der Grad der Abdeckung den Anforderungen entspricht, kann mit dem eigentlichen Schichtaufbau begonnen werden, der zunächst anhand entsprechender Proben geplant und visualisiert wurde (Abb. 34).

Glasieren, Finieren und Polieren

Wenn die Schichtung beendet und die Keramik gründlich getrocknet ist, kann der Brand erfolgen.

Nach dem letzten Brand werden die Stümpfe wieder auf das Modell gesetzt und mithilfe der zuvor angebrachten palatinalen Bohrungen ausgerichtet. Anschließend werden Form, Okklusion und exzentrische Bewegungen überprüft, und die Versorgungen werden entsprechend den Anforderungen eingeschliffen. Zu diesem Zeitpunkt erfolgt auch eine Vorglasur, die gegebenenfalls eine Oberflächencharakterisierung mit in die Glasurmasse eingemischten Metalloxiden umfassen kann.

Abb. 35 Oberflächencharakteristika der natürlichen Zähne.

Nach dem Herausnehmen der Arbeit aus dem Brennofen wird sie gründlich auf Lunker und Porositäten überprüft. Es folgt eine gründliche Feinjustierung der Oberflächenstruktur unter Beachtung der Übergangsbereiche und der sonstigen Oberflächeneigenschaften, die natürliche Zähne auszeichnen (Abb. 35).

Abb. 36 Mit besonderer Sorgfalt ...

Abb. 37 ... reproduzierte Oberflächencharakteristik.

Mit der gleichen Sorgfalt erfolgt als nächstes die mechanische Politur, die eine erneute Inspektion der Oberfläche erfordert, um die Lichtreflexionen zu prüfen. Bimsstein und Polierpaste lassen sich nutzen, um Reflexion zu verstärken oder abzuschwächen (Abb. 36 und 37).

Jetzt werden die Veneers von den Modellstümpfen getrennt und auf das einartikulierte Meistermodell gesetzt, um die Kontakte zu den Nachbarzähnen zu überprüfen. Besonders wichtig ist hierbei die Inspektion der Innenflächen der Veneers, um die Kompaktheit der Keramik und die Integrität der Ränder zu überprüfen.

Der nächste Schritt ist die Einprobe. Mithilfe verschiedener Pasten, die farblich den vom Zahnarzt später bei der definitiven Eingliederung verwendeten Kompositzementen entsprechen, kann man einen Eindruck davon gewinnen, wie sich der Zement auf das Aussehen der Versorgung auswirken wird, unter Berücksichtigung der Effekte von Transluzenz, Lichtrefraktion und Lichtreflexion.

Abb. 38 Rekonstruktion mit Veneers im zweiten Quadranten.

Abb. 39 Rekonstruktion mit Veneers im ersten Quadranten.

Wenn die Arbeit von Zahnarzt und Patient akzeptiert wurde, werden die Veneers im Labor mit 10prozentiger Flusssäure geätzt und sorgfältig abgespült. In der Praxis werden sie gereinigt, konditioniert, gespült und silanisiert, bevor sie dann mit einem speziellen lichthärtenden Kompositzement adhäsiv befestigt werden (Abb. 38 und 39).

Fazit

In der Zahntechnik werden immer mehr Arbeitsschritte mithilfe digitaler Technik umgesetzt. Viele Restaurationsformen sind ohne CAD/CAM-Fertigung nicht herstellbar. Auf der anderen Seite gibt es auch in der modernen Zahntechnik Restaurationsformen, die eine rein manuelle Fertigung erfordern. Speziell in der minimalinvasiven Zahnmedizin kommen Restaurationen zum Einsatz, für die die manuelle Fertigung auch heute den Stand der Technik darstellt.

Danksagungen

Für die Zusammenarbeit bei den beiden dokumentierten Fällen danken wir Dr. med. dent. Nadja Nänni, Dr. med. dent. Sven Mühlemann und PD Dr. med. dent. Daniel S. Thoma.

Für die fotografische Dokumentation danken wir ZT Andrea Patrizi und ZT Dominik Reichart.

Literatur

1. Magne M, Magne I, Bazos P, Paranhos MP. The parallel stratification masking technique: an analytical approach to predictably mask discolored dental substrate. Eur J Esthet Dent 2010;5:330–339.

2. Magne P, Magne M, Belser UC. Adhesive restorations, centric relation, and the Dahl principle: minimally invasive approaches to localized anterior tooth erosion. Eur J Esthet Dent 2007;2:260–273.

Ein Beitrag von ZT Giuseppe Voce, Prof. Dr. med. dent. Christoph F. Hämmerle und PD Dr. med. dent. Daniel S. Thoma, alle Zürich, Schweiz