Für die Langlebigkeit einer definitiven zahntechnischen Versorgung ist es wichtig, dass sich die Festigkeit und Ästhetik die Waage halten. Während monolithische Restaurationen höhere Festigkeiten aufweisen, muss man in Bezug auf die Ästhetik bei derartigen Versorgungen Einschränkungen in Kauf nehmen.

Dieser Beitrag wurde erstmals veröffentlicht in unserem „Quintessenz – das Magazin“, dem jüngsten Spross aus der Familie der etablierten Quintessenz Fachpublikationen. Die interdisziplinäre Zeitschrift verknüpft Produkt- und Firmeninformationen mit dem wissenschaftlichen Content der Quintessenz Medien. Das Magazin erscheint vierteljährlich. Neben diversen Produkt- oder Firmeninformationen sorgen adäquate Abstracts von Fachartikeln aus unseren Medien für den wissenschaftlichen Impact und die Evidenz der vorgestellten Themen.

Bei der klassischen monolithischen Vorgehensweise wird die Restauration jeweils nach dem oberflächlichen Bemalen und einer abschließenden Glasur gebrannt. Malfarben stehen in unterschiedlichen Ausprägungen zur Verfügung und werden appliziert, um entweder minimale Materialmengen aufzutragen oder die Farbsättigung gezielt zu verändern. Letztlich werden Malfarben gebrannt, um sie auf dem keramischen Untergrund zu fixieren. Wenn die Farbsättigung und -charakteristika wie gewünscht erreicht und fixiert wurden, kann die Glasurmasse aufgetragen werden – was einen weiteren Brennvorgang erforderlich macht. Obwohl derartige Verfahren das Erscheinungsbild von monolithischen Restaurationen verbessern, ist es schwierig, die Natur damit adäquat nachzuahmen, da sich mit Malfarben die Oberflächenstruktur nicht kontrolliert verändern lässt. Daher besteht eine weitere Möglichkeit zur Verbesserung der Ästhetik monolithischer Restaurationen darin, im ästhetisch relevanten Bereich ein Cut-back vorzunehmen. Allerdings wird dadurch die Gesamtfestigkeit der finalen Restauration deutlich verringert. Aus diesen Gründen sind die Mittel und Wege, mit denen Kliniker und Techniker die Ästhetik von Restaurationen aus Zirkonoxidkeramik oder Lithiumdisilikat-Glaskeramik steigern können, stark eingeschränkt. Insbesondere, da man aus Platzgründen nicht auf traditionelle keramische Verblendmaterialien zurückgreifen kann.

Abb. 1a Gesinterte monolithische Zirkonoxidrestauration vor dem Auftragen der Massen des Liquid Ceramic Systems.

Abb. 1b Fertige monolithische Zirkonoxidrestauration nach der Individualisierung mit den Komponenten des Liquid Ceramic Systems.

Abb. 2 Vom Zahntechniker mit dem MiYO-System erzeugte Oberflächentextur.

Abb. 3a Sechzehn Farben und eine Strukturpaste wurden auf den zentralen Schneidezahn aufgetragen. Die Gingiva wurde mit vier Farben und einer Strukturpaste nachgeahmt. Mit den MiYO-Komponenten ist kein Cut-back erforderlich, um den für die Ästhetik notwendigen Raum zu schaffen.

Abb. 3b Querschnitt des zentralen Schneidezahns und schematische Darstellung der MiYO-Komponenten auf dem monolithischen Gerüst.

Liquid Ceramic System

Vor kurzem wurde die innovative Liquid Ceramic (Flüssige Keramik, MiYO, Jensen Dental) als Alternative zu Schichtkeramiken entwickelt, mit der monolithische CAD/CAM-gestützt oder presstechnisch gefertigte Keramikrestaurationen ästhetisch veredelt werden können. Basierend auf einer speziellen Glasmatrix ermöglicht diese flüssige Keramik nicht nur Modifikationen von Zahnfarbe und -form, sondern sogar die dreidimensionale Akzentuierung und Individualisierung monolithischer Restaurationen – und das bei gleichzeitiger Verbesserung der Oberflächentextur (Abb. 1 und 2). Mit der Flüssigkeramik erzeugt man eine ultradünne Keramikschicht, die ein Cut-back des Gerüstes überflüssig macht. Dies ist ein wichtiger Aspekt, da das Volumen der „Gerüstkeramik“ somit unverändert bleibt und die Festigkeit der Keramik dadurch nicht verringert wird. Mit einer Schichtstärke von 0,1 bis 0,2 mm lassen sich mit der Flüssigkeramik alle Farbakzente und Individualisierungen auf der Keramikoberfläche erreichen (Abb. 3a und 3b).

Für das System wurden verschiedene Farben, bestehend aus transluzenten, semi-opaken und opaken Massen entwickelt, um damit die Farbe und den Farbton, aber auch die Form und Oberflächenstrukur von monolithischen Restaurationen auf Zirkonoxid- und Lithiumdisilikat-Basis zu verbessern. Die MiYO Colormassen setzen sich aus nachfolgenden Komponenten zusammen:

• Colormassen mit hoher bis mittlerer Opazität: Werden für die Darstellung von Mamelons (Mamelon Wheat, Mamelon Coral, Mamelon Pumpkin), Kalzifizierungen (Snow), Grübchen, Fissuren sowie Flecken (Fissure) verwendet.
• Colormassen mit mittlerer Opazität: Werden für den „Halo-Effekt“ im Inzisalbereich (Halo Spring, Halo Autumn) und zur Nachahmung von Rissen (Linen) verwendet.
• Transluzente Colormassen: Werden zur Veränderung oder Verstärkung des Farbtons verwendet (Shade A, B, C und D). Zusätzliche Farben dienen der Imitation einer inzisalen Transluzenz oder der zervikalen Charakterisierung (Sage, Straw, Lotus, Clementine, Smoke, Storm, Cobalt und Slate); mit Lumin und Lumin Plus kann der Helligkeitswert erhöht werden, ohne den Grundfarbton zu ändern oder die Opazität zu steigern.
• Strukturmassen: pastenförmige Schichtmaterialien mit unterschiedlichen Farben und Transluzenzen, die für lichtstreuende Eigenschaften sorgen und mit denen sich die Form, die Lichtleisten und die Oberflächentextur der Restaurationen gestalten und/oder modifizieren lassen (Window, Enamel, Ghost, Ice und Blush).

Abb. 4 Die gewünschte Farbe und Struktur können mit einem Brand erreicht werden.

Abb. 5 Das Konzept des Liquid Ceramic Systems sieht vor, die Farbe auf einmal aufzutragen. Dabei besteht die Möglichkeit, trotz minimaler Schichtstärken Tiefe zu erzeugen und das angestrebte Endergebnis vor dem Brand zu visualisieren.

Abb. 6 Mit den MiYO-Strukturmassen erzeugte Oberflächencharakteristika vor und unmittelbar nach dem Brand. So wurden in einem Schritt die Oberflächentextur und der Glanz erzeugt.

Die Flüssigkeramik ermöglicht es dem Anwender, die gewünschte Farbe und den Farbwert einer Restauration zu ändern, ohne deren Opazität zu erhöhen. Zudem kann das Endergebnis vor dem Brennen visualisiert werden, was eine Vorhersagbarkeit und bessere Kontrolle der Ästhetik einer mit MiYO individualisierten, monolithischen Restauration ermöglicht (Abb. 4 und 5). Die Eigenschaften einer traditionellen Schichtkeramik (die Möglichkeit, „Volumen“ zu schichten) und der etablierten Malfarben (die Möglichkeit, das Ergebnis vor dem Brennen sehen und kontrollieren zu können) wurden in diesem Flüssigkeramiksystem vereint (Abb. 6 und 6b).

Es wurden auch spezielle Flüssigkeramikmassen mit unterschiedlicher Transluzenz und Opazität entwickelt, mit denen sich die Ästhetik von natürlichen Zahnfleischgeweben nachahmen lässt (MiYO pink Kit). Nachfolgend die Komponenten im Überblick:

• Colormassen mit hoher Opazität: Zur Individualisierung der transluzenten Gingivamassen (Flamingo, Crimson, Plum, Merlot, Sorbet, Salmon, Sable, Thistle, Venule)
• Colormassen mit hoher Transluzenz: Zum Mischen mit den opaken Colormassen – es kann auch nass in nass aufgetragen werden, ohne dass sich die Farben mischen (Midnight, Raspberry, Copper, Carnation, Garnet)
• Semi-transluzente Strukturpasten: Für den Aufbau der Form und zur Oberflächencharakterisierung (Orchidee, Rouge, Frost)
• Glasurpaste

Die nachfolgende Fallpräsentation beschreibt die einfache Anwendung dieses neuen Systems zur ästhetischen Individualisierung monolithischer Restaurationen und verdeutlicht, was für ein Ergebnis damit erzielt werden kann.

Falldarstellung

Die zum Behandlungsbeginn 22-jährige Patientin verlor infolge eines Traumas (Treppensturz) im Alter von 14 Jahren ihre oberen Schneidezähne. Von da an musste sie mehrere unbefriedigende herausnehmbare Prothesenversorgungen über sich ergehen lassen, bis ihr zwei Implantate im Bereich der oberen seitlichen Schneidezähne inseriert wurden. Leider war aufgrund von knöchernen und gingivalen Gewebedefekten eine Versorgung erforderlich, mit der die weiße und rosa Ästhetik rekonstruiert und wieder verbessert werden musste.

Abb. 7 Die Farbanalyse für den zu rekonstruierenden Oberkiefer wurde anhand der Unterkieferfrontzähne (Referenz) durchgeführt (Dr. Brian Vence).

Abb. 8a Farbanalyse des Zahnfleischs im Unter- ...

Abb. 8b ... und Oberkiefer für die Rekonstruktion der künstlichen Gingiva.

Zunächst wurde ein Provisorium aus Polymethylmethacrylat (PMMA) angefertigt und daran einige Korrekturen vorgenommen. So diente dieser Prototyp als Schablone für die definitive Restauration. Zur Farbauswahl wurden die Unterkieferfrontzähne als Referenz gewählt, um sich daran für die Farbreproduktion der Oberkieferfrontzahnversorgung zu orientieren (Abb. 7). Die Auswahl der für die Reproduktion des Zahnfleischanteils erforderlichen Gingivamassen erfolgte sowohl anhand der natürlichen Gingiva im Ober- als auch im Unterkiefer (Abb. 8a und 8b).

Abb. 9 Die erste fertiggestellte Restauration auf dem Modell.

Abb. 10 Einprobe und Bewertung der Versorgung, um die Korrekturen ableiten zu können, die vorgenommen werden müssen.

Abb. 11 Auswertung bestimmter „Landmarks“, um eine faziale Balance erreichen zu können.

Zur prothetischen Versorgung wurde eine monolithische Zirkonoxidrestauration angefertigt (XT Zirconia, Jensen) und mit den Komponenten des neuen Liquid Ceramic Systems individualisiert (Abb. 9). Diese Versorgung wurde daraufhin im Mund der Patientin einprobiert (Abb. 10) und auch anhand des Lächelns und der Gesichtsproportionen der Patienten analysiert (Abb. 11). Im Rahmen der Einprobe wurde deutlich, dass für eine perfekte Adaption folgende Anpassungen notwendig waren: (1) bessere Abdeckung der Gingivakontur im Bereich des linken zentralen und lateralen Schneidezahns, (2) Neupositionierung des Gingivazenits und Verlängerung der Inzisalkanten des rechten zentralen und lateralen Schneidezahns sowie (3) leichte Modifikation der Mittellinie.

Abb. 12 Da viele Korrekturen anstanden, wurde ein komplett neuer Ansatz gewählt und ein Wax-up angefertigt, in dem alle Erkenntnisse aus der Einprobe berücksichtigt wurden.

Abb. 13 Das Wax-up wurde eingescannt und so eine digitale Datei der korrigierten Wachsaufstellung generiert.

Abb. 14 Die gesinterte Zirkonoxidrestauration, die im Gingivabereich mit Keramik erweitert wurde.

Abb. 15 Schematische Darstellung der aufgetragenen Komponenten des Liquid Ceramic Systems (MiYO, Jensen Dental).

Abb. 16a Die Restauration nach dem Auftragen von flüssigen Keramikfarben ...

Abb. 16b ... und Strukturpaste. Mit letzterer wurde die Oberflächentextur erzeugt.

Auf der Basis dieser Erkenntnisse wurde beschlossen, ein neues Wax-up zu erstellen, um das Aussehen der Restaurationen zu verbessern (Abb. 12). Das neue Wax-up wurde eingescannt und eine neue Restauration CAD/CAM-gestützt monoli­thisch aus Zirkonoxid herausgefräst (XT Zirconia, Jensen) und gemäß den Anweisungen des Herstellers dichtgesintert (Abb. 13). Das Zirkonoxidgerüst wurde nicht vestibulär reduziert (Cut-back), sondern lediglich der Übergang zum Zahnfleisch mit Schichtkeramik erweitert (Abb. 14), sodass sich die künstliche Gingiva besser an die Situation der Patientin anpassen ließ. Die gesamte Versorgung wurde mit den Komponenten des Liquid Ceramic Systems charakterisiert (Abb. 15 und 16) und wie vom Hersteller empfohlen gebrannt.

Abb. 17a Dynamische Aufnahme, anhand derer sich die Oberflächentextur der Restauration im Vergleich zum umgebenden natürlichen Umfeld bewerten lässt.

Abb. 17b Aufnahme mit Kreuzpolarisationsfilter — ebenfalls im dynamischen Winkel angefertigt und zur Beurteilung ästhetischer Details.

Abb. 18 Eine harmonische Balance ist erreicht. Dafür müssen die Gesichtsasymmetrien sowohl vom Zahnarzt als auch vom Zahntechniker vor der Herstellung der Restaurationen bewertet werden. Nur dann lässt sich das Lächeln erfolgreich in Einklang mit der gesamten Gesichtsstruktur bringen.

Am Ende konnte ein natürlich wirkendes Ergebnis erzielt werden, das einer klassisch mit Schichtkeramik erzeugten Ästhetik in nichts nachsteht. Allerdings mit dem Unterschied, dass aufgrund des Einsatzes der MiYO-Komponenten keine Reduktion des Zirkonoxidunterbaus vonnöten war (Abb. 17a, 17b und 18).

Schlussfolgerung

Monolithische Zirkonoxidrestaurationen bieten den Vorteil, dass sie eine hohe Festigkeit aufweisen. Sie bringen jedoch bekanntlich den Nachteil mit sich, dass die damit erreichte Ästhetik unzureichend ist. Frühere Ergebnisse mit dem „weißem Gold“ haben Zahnärzte und Zahntechniker aufgrund der ästhetischen Einschränkungen davon abgehalten, Zirkon­oxid für vollanatomische monolithische Restaurationen zu verwenden. Die modernen Oxidkeramiken entwickeln sich schnell weiter, sodass mittlerweile die Lichttransmission ähnlich wie bei glaskeramischen Keramiken gesteuert werden kann. Mit den Liquid Ceramic-Komponenten und der entsprechenden Systematik scheint es möglich zu sein, die Natur mit vollanatomischen Restaurationen nachzuahmen. Somit steht ein Lösungsansatz zur Verfügung, der den Anforderungen an die geforderte Festigkeit und Ästhetik gerecht wird, ohne Abstriche bei den Ansprüchen des Patienten in Kauf nehmen zu müssen.

Ein Beitrag von James Choi, Wallingford, USA