Dr. Alexander Raff, Stuttgart

Die Weiterentwicklung der fachlichen Grundlagen der Funktionsdiagnostik betrifft auch den Bereich der nicht­instrumentellen Diagnostik. Dort sind mittlerweile Untersuchungen wissenschaftlich etabliert, die – anders als bei der klinischen Funktionsanalyse – die Gewebe des Kauorgans unter Belastung untersuchen. In der Summe werden die verschiedenen Einzeltests hierzulande als „manuelle Strukturanalyse“ bezeichnet. Der Leistungsspiegel der deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte ist in diesem Bereich bei der Aktualisierung im Jahr 2012 allerdings im Vergleich mit der Vorgängerversion aus dem Jahr 1988 fast unverändert geblieben. Da andererseits Zahnärzte in Deutschland nach dem Zahnheilkundegesetz verpflichtet sind, die Zahnheilkunde nach aktuellem Stand der Wissenschaft auszuüben, wäre das allein mit den in der mithin inhaltlich veralteten Gebührenordnung katalogisierten Leistungen nicht möglich. Der Gesetzgeber hat dafür in der neuen GOZ die Möglichkeit verankert, nicht im Leistungskatalog enthaltene selbstständige Leistungen entsprechend nach Art, Kosten- und Zeitaufwand sowie Schwierigkeit vergleichbarer Leistungen abzurechnen („Analogleistungen“). Der vorliegende Beitrag schildert am Beispiel der manuellen Strukturanalyse die rechtlichen und fachlichen Hintergründe sowie die Konsequenzen für die Umsetzung in der Praxis. 

Dieser Beitrag stammt aus der „Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion“ des Quintessenz Verlags. Die Zeitschrift berichtet bilingual in Deutsch und Englisch über neue Entwicklungen in Klinik und Forschung. Sie nimmt aktuelle Original- und Übersichtsarbeiten, klinische Fallberichte, interessante Studienergebnisse, Tipps für die Praxis, Tagungsberichte sowie Berichte aus der praktischen Arbeit aus der gesamten Funktionsdiagnostik und -therapie auf. Vierteljährlich informiert sie über Neuigkeiten aus den Fachgesellschaften und bringt aktuelle Kongressinformationen und Buchbesprechungen. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Die Reform der deutschen Gebührenordnung 2012 hat nur in wenigen Bereichen der Zahnheilkunde die neuen Entwicklungen der jeweiligen Fachgebiete wirklich berücksichtigt. In praktisch jedem Bereich der Zahnheilkunde finden sich neue Behandlungsmaßnahmen, die von den Gebührenziffern der GOZ 2012 nicht abgedeckt sind. Besonders auffällig ist die Diskrepanz zwischen der fortgeschrittenen fachlichen Weiterentwicklung und deren Abbildung im Leistungsspiegel der Gebührenordnung im Bereich der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik und Funktionstherapie; hier wurde der Fortschritt des Wissens und der resultierenden klinischen sowie apparativen Techniken fast komplett ignoriert. In der Ausgabe 3/16 der CMF wurde dieser Umstand exemplarisch anhand des CMD-Screenings erläutert. In dieser Ausgabe werden die manuelle Strukturanalyse und deren Berechnungsmodus gemäß § 6,1 GOZ analog erläutert, da auch die manuelle Strukturanalyse in den Leistungsbeschreibungen der Gebührennummern der GOZ 2012 fehlt.

Manuelle Strukturanalyse

Als manuelle Strukturanalyse wird eine Gruppe von Einzeluntersuchungen bezeichnet, die es ermöglichen, die Ergebnisse aus der klinischen Funktionsanalyse weiter zu differenzieren und im Ergebnis therapierelevante Informationen liefern. 

Ähnlich wie die Einzeltests aus der klinischen Funktionsanalyse benötigen die Einzeltests der manuellen Strukturanalyse keine technischen Instrumente. Erforderlich sind aber besondere Kenntnisse in der korrekten Durchführung der aus der manuellen Medizin stammenden Tests und ihrer Auswertung. 

Unter der „manuellen Medizin“ versteht man allgemein Befunderhebungen und Behandlungen mit verschiedenen manuellen Techniken (Techniken per Hand). Diese Techniken werden beispielsweise zur Wiederherstellung der Beweglichkeit von Gelenken eingesetzt, die in Form und Zusammensetzung intakt sind, deren Funktion jedoch gestört ist. 

Mittlerweile haben diese Techniken Einzug in die Zahnmedizin gefunden und bilden im Bereich des kraniomandibulären Systems die Grundlage spezieller nicht instrumenteller Untersuchungsverfahren, welche die klassische klinische Funktionsanalyse sinnvoll ergänzen. Dabei ist die Leistungsbezeichnung „manuelle Strukturanalyse“ – wie im Fall der „klinischen Funktionsanalyse“ – nur im deutschen Sprachraum gebräuchlich. Im englischen Schrifttum wird stattdessen häufig die Bezeichnung „orthopaedic tests“ genutzt^1,2, da die Techniken zuerst im „Textbook of Orthopaedic Medicine“ von Cyriax publiziert wurden³. Mittlerweile sind diese manuellen Untersuchungstechniken in zahlreichen Studien wissenschaftlich erfolgreich validiert worden⁴.

Unterschiede zur klinischen Funktionsanalyse

Ähnlich wie bei der klinischen Funktionsanalyse werden auch bei der manuellen Strukturanalyse zahlreiche Einzeltests nacheinander durchgeführt, befundet und dann in ihrer Gesamtheit ausgewertet⁵. Dennoch bestehen im Vergleich zur klinischen Funktionsanalyse mehrere grundlegende Unterschiede: 

Rein formal besteht der erste Unterschied in der Art der jeweils zu einer Leistung zusammengefassten Einzeltests, die sich im Vorgehen bei der Durchführung wie auch in der Auswertung unterscheiden. Dieses findet seinen Ausdruck in der Tatsache, dass die zuständige Fachgesellschaft DGFDT einen eigenen Befundbogen entwickelt hat, der die verschiedenen Einzelbefunde zusammenfasst, die im Rahmen einer manuellen Strukturanalyse mindestens durchgeführt werden sollten (Abb. 1). Andere Befundbögen zur manuellen Strukturanalyse gehen vom Umfang her noch darüber hinaus, so beispielsweise der Befundbogen „Manuelle Strukturanalyse/Isometrie“ nach Ahlers und Jakstat⁵ (Abb. 2) sowie der entsprechende Befundbogen nach Bumann⁶.

Abb. 1  Befundbogen „Manuelle Strukturanalyse“ der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT); Ottl, Ahlers, Lange, Utz, 2011.

Abb. 2  Befundbogen „Manuelle Strukturanalyse/Isometrie“ nach Ahlers und Jakstat5; dentaConcept Verlag, Hamburg 2010.

Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ist die Tatsache, dass die Einzeltests der manuellen Strukturanalyse – im Gegensatz zu den Untersuchungstechniken der klinischen Funktionsanalyse mittels Palpation und Auskultation – die anatomischen Strukturen des kraniomandibulären Systems jeweils unter Belastung untersuchen^5,6. 

Untersuchungsinhalte

Inhaltlich erfolgt bei der manuellen Strukturanalyse die Untersuchung der Muskulatur des kraniomandibulären Systems mittels isometrischer Belastungsprüfungen. Hierbei bildet der Zahnarzt beziehungsweise die Zahnärztin ein Widerlager, gegen das der Patient unter genauer Anleitung den Unterkiefer bewegt. Die Untersuchung erfolgt in verschiedenen Bewegungsrichtungen und es wird dabei die jeweils den Unterkiefer in diese Richtung bewegende Muskulatur stark belastet. Bei Gesunden sind die Befunde „negativ“, das heißt, es entstehen weder Missempfindungen noch Schmerzen. Treten diese auf, ist das Ergebnis „positiv“ und weist eine Überlastung der bei der Untersuchung angespannten Muskulatur nach. 

Es existiert eine Vielzahl manueller Handgriffe beziehungsweise Prüfverfahren⁶. In der Literatur herrscht Übereinstimmung, dass zumindest die Kieferöffnung und der Kieferschluss untersucht werden müssen sowie die Bewegung in der Horizontalen. Hierfür sind Prüfungen nach anterior (vorne), nach rechtslateral und linkslateral (zur rechten und linken Seite) etabliert^5,7-9. 

Die Überprüfung der Kiefergelenke erfolgt mittels Belastungsprüfungen, bei denen der Unterkiefergelenkkopf strukturiert in verschiedene Richtungen differenziert geführt wird. Hierfür sind unterschiedliche Bezeichnungen etabliert, darunter die „passive Kompression“ beziehungsweise die „Kompression in Ruhe“ beziehungsweise die „statische Kompression“. Im Unterschied dazu wird bei der „dynamischen Kompression“ der Unterkiefer während der Bewegung direktional belastet mit dem Ziel, das Eintreten von Änderungen der Gelenkgeräusche unter Belastung zu überprüfen und hieraus Rückschlüsse auf die Ursache der Gelenkgeräusche zu ziehen. 

Prüfungen des Auftretens von Beschwerden im Bereich der Kiefergelenke unter Belastung in horizontaler Richtung (Translation) ergänzen den Untersuchungskanon, ebenso Prüfungen der Elastizität der Kiefergelenke in vertikaler Richtung (Traktion). Die Prüfung mittels diagnostischer Traktion gibt zum einen Aufschluss über die Frage, ob bei räumlich in die Gelenkgrube hinein verlagerten Kiefergelenken eine Entlastung der Kiefergelenke derzeit möglich ist – oder ob zunächst eine Behandlung mit Lockerung der Gelenkkapsel zur Wiederherstellung der normalen Elastizität erforderlich ist (beispielsweise mittels physiotherapeutischer Techniken). 

Einsatz der manuellen Strukturanalyse 

Aus den in den 1990er-Jahren veröffentlichten Studien – teils aus Deutschland, vornehmlich von holländischen Arbeitsgruppen – ergibt sich, dass die manuelle Strukturanalyse als Ersatz für die klinische Funktionsanalyse ungeeignet ist, aber die klinische Funktionsanalyse als weiterführende Untersuchung wertvoll ergänzt^1,2,8-13. Dieses ergibt sich fachlich aus der im Fall der manuellen Strukturanalyse niedrigeren Sensitivität (Quote korrekt identifizierter Erkrankter) bei zugleich höherer Spezifität (Anteil der Gesunden, bei denen festgestellt wird, dass keine Krankheit vorliegt). Genau diese Merkmale prädestinieren die Untersuchung als nachgelagertes („weiterführendes“) Untersuchungsverfahren, das die Ergebnisse der klinischen Funktionsanalyse weiter differenziert, bestätigt und gegebenenfalls verfeinert. 

Die Leistung kann daher typischerweise neben der klinischen Funktionsanalyse nach der GOZ-Nr. 8000 und neben Tests zur Aufdeckung orthopädischer oder psychosomatischer Kofaktoren (Analogleistungen nach § 6 Abs. 1) erbracht werden. 

Selbstverständlich ist eine Dokumentation der erhobenen manuellen Befunde zwingend notwendiger Bestandteil dieser Behandlungsmaßnahme. Hierfür bieten sich beispielsweise die abgebildeten Formblätter an.

Abgrenzung zur klinischen Funktionsanalyse (GOZ-Nr. 8000)

Da die manuelle Strukturanalyse in der GOZ 2012 nicht erwähnt wird, ist zunächst die Frage zu klären, ob sie Teil einer anderen, dort enthaltenen Leistung ist. Dies könnte vom Leistungsinhalt her – wenn überhaupt – nur die zahnärztliche klinische Funktionsanalyse sein. Zur Feststellung der Übereinstimmung oder Unterscheidung ist daher ein Abgleich mit dieser Untersuchungstechnik erforderlich.

Auch die zahnärztliche klinische Funktionsanalyse ist eine Untersuchung, bei der mehrere Einzeltests nacheinander durchgeführt werden, um auf Grundlage der Befunde Rückschlüsse auf die Funktion des kraniomandibulären Systems zu ziehen. Diese Einzeltests wurden zu einer Leistung zusammengefasst, da sie erst in ihrer Gesamtheit ausgewertet werden sollen. Die verschiedenen Einzeltests wurden daher von der zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaft bereits 1985 zusammengefasst auf einem Formblatt „Klinischer Funktionsstatus der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik (AGF) in der DGZMK“. Die Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik wurde mittlerweile umbenannt in die „Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie“ (DGFDT).

In der kurz darauf (1988) erschienenen Gebührenordnung für Zahnärzte wurde daher die Gesamtheit jener Einzeltests folgerichtig als eine Leistung aufgenommen (damals als GOZ-Nr. 800: „Befunderhebung des stomatognathen Systems …“). Das Suffix der Leistungsbezeichnung „… Dokumentation auf vorgeschriebenem Formblatt“ nahm dabei inhaltlich Bezug auf das kurz zuvor veröffentlichte Formblatt der AGF. Aus diesem Ablauf wie aus der Leistungsbeschreibung ergibt sich, dass der Leistungsumfang am damaligen Formblatt der AGF orientiert war. Die damalige Leistungsbezeichnung als „Befunderhebung …“ erfolgte mit Rücksicht darauf, dass nach damaligem Stand eine zusammenfassende Diagnose erst nach zusätzlichen instrumentellen Befunden erstellt wurde.

In der neuen GOZ 2012 wurde die Leistungsziffer umgeschrieben auf die GOZ-Nr. 8000 und die Leistungsbezeichnung wurde umbenannt in „klinische Funktionsanalyse“. Die Umbenennung folgt den entsprechenden Bezeichnungen der seit den 1990er-Jahren zu diesem Thema erschienen Lehrbuchkapiteln^14-16. Sie trug der Tatsache Rechnung, dass zwischenzeitlich in diesen Lehrbüchern systematische Methoden zur Stellung einer zusammenfassenden Diagnose auf Basis der Ergebnisse der verschiedenen Einzeltests entwickelt worden waren. Zusätzlicher Leistungsbestandteil jenseits der „Befunderhebung des stomatognathen Systems“ ist in der GOZ-Nr. 8000 von 2012 insofern nun auch die Stellung einer strukturierten Diagnose; die DGFDT spricht von einer Initialdiagnose⁴. Dessen ungeachtet nimmt die detaillierte Leistungsbeschreibung der GOZ weiterhin erkennbar Bezug auf den Inhalt des Formblattes „Klinischer Funktionsstatus“ der DGFDT, das 2011 aktualisiert wurde. 

Im Leistungsumfang der klinischen Funktionsanalyse enthalten sind daher – neben der speziellen Anamnese über die kaufunktionellen Gewohnheiten und eventuellen Beschwerden – die Untersuchung der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke durch Betasten (Palpation) sowie durch einfache Erfassung der Beweglichkeit des Unterkiefers in der Vertikalen und Horizontalen. Hinzu kommt die Auskultation von Gelenkgeräuschen mit Bezug auf den Bewegungszeitpunkt beim Öffnen und Schließen. Nach wie vor ist das prägende Merkmal dieser Untersuchungen die Durchführung am unbelasteten kraniomandibulären System: die Untersuchungen der Muskulatur erfolgen in Ruhe; für die Erfassung des Bewegungsverhaltens sowie der Gelenkgeräusche sind unbelastete Bewegungen des Patientenunterkiefers erforderlich. Bestandteil der Leistung können zudem im Befundbogen klinischer Funktionsstatus genau benannte Reaktionstests sein, sofern diese im Einzelfall indiziert und anwendbar sind. Hier und in der GOZ aufgeführt sind jene schon lange eingeführten Tests, die unter Zahnkontakt erfolgen, zum einen der Provokationstest nach Krough-Poulsen sowie der Resilienztest nach Gerber.

Analoge Berechnung

Aus dem Vergleich der Untersuchungstechniken und ihrer Stellung in der Diagnostik-Kaskade ergibt sich, dass die manuelle Strukturanalyse die klinische Funktionsanalyse nicht ersetzt, sondern ergänzt. Dafür spricht, dass die eingesetzten Techniken sich voneinander unterscheiden. Und dafür spricht zudem auch, dass die manuelle Strukturanalyse von ihrer Aussagekraft her sich nicht mit der klinischen Funktionsanalyse deckt, sondern diese mit niedrigerer Sensitivität und hoher Validität ergänzt. Die manuelle Strukturanalyse stellt daher eine die klinische Funktionsanalyse ergänzende eigenständige Untersuchungsmethode dar, die vom Leistungsumfang der GOZ-Nr. 8000 nicht umfasst wird. Auch in allen anderen Gebührenziffern der GOZ 2012 ist die manuelle Strukturanalyse nicht enthalten. 

Demnach handelt sich bei der manuellen Strukturanalyse um eine selbstständige zahnärztliche Leistung, deren Berechnung über das Analogieverfahren nach § 6 Abs. 1 GOZ zu erfolgen hat.

Es ist schwierig, geeignete Analognummern zu empfehlen. Eine Festlegung auf eine spezifisch hierfür heranzuziehende Gebührennummer wie beispielsweise die GOZ-Nr. 8000 ist gebührenrechtlich nicht korrekt. Der behandelnde Zahnarzt bestimmt nach § 6 Abs. 1 GOZ die nach Art, Kosten und Zeitaufwand individuell geeignete analoge Gebührennummer und deren Steigerungsfaktor. Der tatsächlich gegebene Aufwand unterliegt dem im individuellen Fall als notwendig erachteten, jeweils durchgeführten und nachvollziehbar dokumentierten Umfang der manuellen Strukturanalyse. Dabei bildet der im Befundbogen der DGFDT beschriebene Umfang einen gewissen Orientierungsrahmen. Ein sinnvoller diagnostischer Zusatznutzen kann durch die zusätzliche Erfassung darüber hinausgehender Untersuchungsbefunde entstehen, so zum Beispiel durch die Erfassung bei isometrischen Belastungsprüfungen ausgelöster übertragener Schmerzen (engl.: referred pain). Dieses Beispiel stellt dann einen erhöhten Leistungsumfang dar.

Auch wegen gegebenenfalls von Kostenerstattern gestellten Nachfragen ist es notwendig, die Befunde beispielsweise anhand der oben aufgeführten Befundbögen – erfasst auf Papier oder mittels entsprechender Software (beispielsweise CMDmanu, dentaConcept) – eindeutig dokumentiert vorweisen zu können. Eine Festlegung auf einen genormten Befundbogen existiert nicht. Der von der zuständigen Fachgesellschaft DGFDT veröffentlichte Befundbogen kann als Richtwert für einen Mindeststandard gelten; der Untersuchungsumfang der beiden anderen genannten Befundbögen geht darüber hinaus.

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. Zudem liegt kein Sponsoring durch Dritte in Form von Drittmitteln, Geräten und Ausstattung sowie Medikationen vor.

Ein Beitrag von Dr. med. Dr. med. dent. Alexander Raff, Stuttgart

Literatur

1. Lobbezoo-Scholte AM, de Wijer A, Steenks MH, Bosman F. Interexaminer reliability of six orthopaedic tests in diagnostic subgroups of craniomandibular disorders. J Oral Rehabil 1994;21:273–285.

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3. Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine, ed 7. New York: Harper & Row, 1966.

4. Ahlers MO, Freesmeyer WB, Göz G, et al. Klinische Funktionsanalyse (Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, DGZMK, und der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagostik und Therapie, AFDT). Zahnärztliche Mitteilungen 2003;93:1742–1743.

5. Ahlers MO, Jakstat HA. Manuelle Strukturanalyse. In: Ahlers MO, Jakstat HA (eds). Klinische Funktionsanalyse, Manuelle Strukturanalyse, Interdisziplinäre Diagnostik. dentaConcept Arbeitsbücher, ed 4. Hamburg: dentaConcept, 2011:285–316.

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9. Visscher CM, Naeije M, De Laat A, et al. Diagnostic accuracy of temporomandibular disorder pain tests: a multicenter study. J Orofac Pain 2009;23:108–114.

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13. Göhring TN, Ahlers MO, Jakstat HA, et al. Kranio-Mandibuläre Funktionsstörungen bei Hamburger Bauarbeitern. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 1997;52:280–282.

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15. Freesmeyer WB. Zahnärztliche Funktionstherapie. München: Hanser, 1993.

16. Jakstat HA, Ahlers MO. Initaldiagnosen bei CMD. In: Ahlers MO, Jakstat HA (eds). Klinische Funktionsanalyse, Manuelle Strukturanalyse, Interdisziplinäre Diagnostik. dentaConcept Arbeitsbücher, ed 4. Hamburg: dentaConcept, 2011:329–364.

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