„GOZMasters“ war der Titel der Veranstaltung, zu der die ZA – Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG acht Experten mit höchster Kompetenz in Sachen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) am 10. März 2018 in Düsseldorf versammelt hatte (siehe auch den Beitrag „GOZ-Streitfragen auf den Punkt gebracht"). In These und Antithese wurden von den Experten elf Themen beleuchtet, verständlich und durchaus unterhaltsam dargebracht und unter Beteiligung des Podiums und des Publikums diskutiert. Hier die wichtigsten Ergebnisse der Diskussion.

Dr. Wolfgang Menke, Vorsitzender des Ausschusses Gebührenrecht der BZÄK und Zahnärztekammerpräsident in Bremen (Foto: ZA/Pfadfinder)

Analogberechnungen ausweiten ja oder nein: Mit der novellierten GOZ 2012 ist den Zahnärzten durch Übernahme der Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit Paragraf 6 GOZ die Möglichkeit eröffnet, nicht in der GOZ beschriebene Leistungen durch eine sogenannte Analogleistung aus der GOZ oder GOÄ (in den für Zahnärzte geöffneten Bereichen) zu berechnen. Dies eröffne den Zahnärzten, so Dr. Wolfgang Menke, ein großes Tor aus dem „goldenen Käfig“ der GOZ, denn es seien nur 209 Leistungen in der GOZ beschrieben. Vonseiten der BZÄK gibt es einen Katalog mit derzeit 170 selbstständigen zahnärztlichen Leistungen, die analog berechnet werden können.

Freiheit der Analogie erhalten

Menke sprach sich aber ausdrücklich gegen eine konkrete Empfehlung und Bewertung dieser Analogleistungen aus, da so eine Referenzliste auch für die Kostenerstatter entstehen könnte, was die Freiheit des Paragrafen 6 wieder beseitigen würde: „Die Freiheit in der Analogie muss erhalten bleiben. Analogie ist Freiheit, macht aber Arbeit“, so Menke und kritisierte dabei scharf die Ärzteschaft, die für ihre GOÄ-Novelle den Versuch mache, alle Leistungen zu erfassen und neue dann nur über ein Gremium mit den Kostenerstattern aufnehmen zu können.

Dem stimmte auch Gegenredner Dr. Christian Öttl zu. Er verwies allerdings darauf, dass die Erstatter sich selbst längst Listen mit Analogleistungen angelegt hätten, die sie akzeptieren oder eben nicht. Die Berechnung der Analogleistungen und die Auseinandersetzungen mit Patienten und Kostenerstattern belasteten die Praxen. „Wir müssen mit viel Einsatz an der Analogie arbeiten, sonst ist sie weg“, so Öttl.

Fazit der Diskussion: Praxen müssen Analogleistungen deutlich kenntlich machen und Beschreibungen sorgfältig formulieren. Ideal wären vorbereitete Texte für die häufigsten Analogleistungen, die in einem Formular nach Paragraf 10 schon erfasst sind. Kostenerstatter sollten ihre Erstattungslisten festlegen und an ihre Versicherten vorher kommunizieren.

Bei Bedarf zitieren, wenn es passt

Dr. Ursula Stegemann, Zahnärztekammer Nordrhein (Foto: ZA/Pfadfinder)

„Amtliche Begründungen“: Für Dr. Ursula Stegemann sind die „Amtlichen Begründungen“ zur GOZ-Novellierung eine wichtige Hilfe bei der Interpretation der GOZ und deren Leistungsbeschreibungen und gehören daher zur GOZ dazu. Dies auch, weil die Gerichte in Streitfällen häufig diese Begründungen zur Entscheidungsfindung heranziehen, nach dem Motto: „was wollte der Gesetz-/Verordnungsgeber mit dieser Regelung erreichen.

Das ist egal, so Dr. Michael Striebe, denn diese allen Gesetzen beigegebenen „amtlichen Begründungen“ sind laut Urteilen des Bundesgerichtshofs nicht bindend. Es gebe keine Interpretation von Gesetzen durch den Gesetzgeber, dies stehe allein der Justiz zu. Seine Empfehlung: „Wenn es passt, dann zitieren Sie im Brustton vollster Überzeugung die amtlichen Begründungen. Wenn nicht, siehe oben.“ Rechtsanwalt Joachim K. Mann sprach von „Beipackzetteln“, die bei der Auslegung zu berücksichtigen seien.

Fazit aus der Diskussion: Die entscheidenden Passagen der „amtlichen Begründungen“ sind über die diversen Kommentierungen der GOZ gut zugänglich und sollten in Zweifelsfällen beachtet werden. Die Aufgabe, dies aufzubereiten, liege bei den Kommentatoren, nicht bei den Zahnärzten. „Im Streitfall bricht ein gutes gebührenrechtliches Gutachten jede ‚amtliche Begründung‘“ (Dr. Rubehn).

Die GOZMasters: Dr. Wolfgang Menke. Dr. Christian Öttl, Dr. Ursula Stegemann, Dr. Michael Striebe, Dr. Wolfgang Beckmann, Dr. Peter H.G. Esser, Dr. Dr. Alexander Raff und Dr. K. Ulrich Rubehn (von links). (Foto: ZA/Pfadfinder)

Die Experten:
Dr. Wolfgang Menke, Vorsitzender des Ausschusses für Gebührenrecht der Bundeszahnärztekammer
Dr. Christian Öttl, Mitglied im Bundesvorstand des Freien Verbands Deutscher Zahnärzte, Referent für Honorarwesen
Dr. Wilfried Beckmann, von 2008 bis 2018 Präsident der Privatzahnärztlichen Vereinigung Deutschlands
Dr. Peter H.G. Esser, Fachautor zu Abrechnungsfragen und GOZ-Berater der ZA
Dr. K. Ulrich Rubehn, von 2009 bis 2013 Vorsitzender des GOZ-Senats der BZÄK und federführend für die Entstehung des GOZ-Kommentars der BZÄK
Dr. Ursula Stegemeann, seit 2010 im Vorstand der Zahnärztekammer Nordrhein, Referat Gebührenrecht
Dr. Michael Striebe, früherer GOZ-Experte der Zahnärztekammer Niedersachsen und Co-Autor des GOZ-Kommentars der BZÄ
Dr. Dr. Alexander Raff, stellvertretender Vorsitzender des GOZ-Ausschusses der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg, Mitautor eines bekannten GOZ-Kommentars

GOZ 2390 Trepanation: Laut Dr. Wilfried Beckmann ist die GOZ-Nummer 2390 Trepanation eines der Beispiele aus der GOZ dafür, dass der Gesetzgeber seine eigene Verordnung nicht versteht. Die 2390 kann als selbstständige Leistung auch neben anderen endodontischen Leistungen berechnet werden. Die Trepanation einer Krone ist eine zusätzliche Erschwernis und nicht Bestandteil des Gebührentextes, sie sollte analog berechnet werden.

Dr. Peter Esser fiel es nach eigenem Bekunden schwer, hier die Gegenposition zu vertreten. Der Streit, ob die 2390 neben endodontischen Leistungen berechnet werden könne, schwele nun schon vier Jahrzehnte, am Ende gehe es dabei um zehn Euro.

Fazit: Das Publikum bekundete wenig Gegenwehr bei der vorgeschlagenen parallelen Abrechnung.

Nachbehandlung nach GOZ 3300 und GOZ 3290 für Wundkontrolle: Menke und Dr. Dr. Alexander Raff oblag es hier, die unterschiedlichen Positionen zu vertreten. Menke machte sich für die Nebeneinanderberechnung beider Positionen stark. Raff erklärte, die Diskussion um diese beiden Positionen „begriffele“ zu sehr und gehe zu stark ins Verwaltungstechnische hinein. Die Frage sei, wie viel Therapie in der Diagnostik stecke.

Fazit: Die Diskussion fiel kurz aus, die Mehrheit des Publikums votierte für die Nebeneinanderabrechnung beider Positionen.

„Adhäsive Befestigung“ bleibt ein Streitpunkt

GOZ 2197 (adhäsive Befestigung) bei Kompositrestaurationen (GOZ 2060ff): Dieser Punkt nahm mit Abstand zeitlich den größten Raum bei den GOZMasters ein. Die Zusatzfrage, ob die 2197 auch bei Fissuren-/Glattflächenversiegelungen angesetzt werden könne, wurde von allen Experten einhellig verneint. Das war aber auch die klarste Aussage bei diesem komplexen Thema. Stegemann bereitete klar die (von der BZÄK-Meinung abweichende) Position der Zahnärztekammer Nordrhein auf, nach der der Zuschlag 2197 „adhäsive Befestigung“ neben den Füllungspositionen 2060ff. in Ansatz gebracht werden könne. Sie begründete dies unter anderem mit dem fachlichen Gutachten von Frankenberger et al. und rechnete zudem vor, dass ohne die Berechnung der 2197 bei mehrflächigen Füllungen eine erhebliche Differenz zu den schon in der GOZ 88 möglichen Honoraren bestehe. Es gebe bereits vier Gerichtsurteile, die diese Auslegung stützten.

Dr. K. Ulrich Rubehn konstatierte eine aus der unglücklichen Genese der Füllungspositionen resultierende missverständliche Formulierung der 2060, vertrat aber deutlich den Standpunkt der Bundeszahnärztekammer, nach der die adhäsive Befestigung Teil der 2060ff. sei und daher die 2197 nicht gesondert berechnet werden könne. Dem hätten alle Kammern bis auf Nordrhein zugestimmt. Die Rechtslage sei unklar, es gebe bislang nur Urteile auf der untersten gerichtlichen Ebene, da in vielen Fällen hier auch von den Kostenerstattern ein Vergleich angestrebt werde.

Fazit der Diskussion: Für Esser zählt hier der Inhalt des Fachgutachtens, zumal es auch immer mehr selbstadhäsive Materialien gebe (Befestigungszemente). Hier dürfe die 2197 natürlich nicht berechnet werden. Die Entwicklung bei den Materialien sei inzwischen auch über das Fachgutachten von 2014 hinweggegangen, so ein Fazit. Menke machte auch wenig Hoffnung, dass die unglückliche Formulierung in der Leistungsbeschreibung der 2060 korrigiert werden könnte. Wenigstens ein Drittel der Leistung der 2197 stecke zudem ja bereits drin. Das Publikum tendierte eher dazu, die 2197 neben den Füllungspositionen in Ansatz zu bringen.

Wenig Leidenschaft bei Weichteilmanagement und Socket Preservation

Weichteilmanagement GOZ und GOÄ: Besteht alternativ zu den Nummern 3100 und 3240 GOZ (2675 GOÄ) im Rahmen des Weichteilmanagements noch Raum für die Nummern 2381, 2382 GOÄ? Bei dieser Frage drehte sich in den Statements von Menke und Esser fast alles um die Entscheidung „Haut oder Schleimhaut?“. Menke votierte für die zusätzliche Berechnung der 2381 und 2382 GOÄ, seit 2015 gebe es eine Übereinkunft, dass Schleimhaut auch Körperoberfläche sei. Esser votierte dagegen, die GOÄ sei hier für die Zahnärzte nicht nutzbar. Eine Diskussion dazu gab es nicht, auch das Publikum blieb vage. Das Problem war anscheinend zu speziell.

GOZ 4110 für „Socket preservation“: Rubehn tat sich angesichts der Leistungsbeschreibung und der „unterirdischen Bewertung“ schwer, die GOZ 4110 als adäquate Position für eine „Socket preservation“ zu betrachten. Striebe verwies auf die Stellungnahme der DGZMK, es handele sich bei der der Socket preservation um einen knöchernen Defekt, nicht wie bei der 4110 um ein Parodontium, die Ziffer sei daher nicht geeignet.

Fazit der Diskussion: In den „Amtlichen Begründungen“ wird unter GOZ 9090 für die Socket Preservation auf die 4110 verwiesen, so Stegemann. Esser warnte dagegen, es sollte jede unnötige Ausweitung des Leistungsspektrums vermieden werden. Das Publikum äußerte sich unentschieden.

GOÄ 2442 und GOZ 9090 bei Knochenaufbau: Auch dieses Thema erwies sich als etwas sperrig. Striebe verwies auf den Unterschied von autologem Knochen und Knochenersatzmaterial. Die 9090 verlange explizit autologen Knochen. Erfolge eine Socket preservation mit autologem Knochen, sei die 9090 aus seiner Sicht dafür richtig. Werde nur Knochenersatzmaterial eingesetzt, müsse diese Leistung analog berechnet werden. Werde beides eingesetzt, würden beide Leistungen fällig.

Dr. Peter H.G. Esser, GOZ-Berater der ZA (Foto: ZA/Pfadfinder)

Esser votierte dagegen, das sei eine unglückliche Konstellation. Zwei Materialien machten nicht zwei unterschiedliche Leistungen. Die 9090 sei laut Leistungsbeschreibung auf zwei Sachverhalte begrenzt, die Auffüllung von Knochendefekten bei Implantationen und von Kieferdefekten. Die GOÄ 2442 sei höher bewertet, die Leistungen der GOZ 9090 dann eingeschlossen.

Fazit der Diskussion: Das Bild blieb uneinheitlich, Menke verwies auf das Papier der BZÄK zum Knochenmanagement, das jetzt überarbeitet werde.

Komplexe Stumpfaufbauten für Kronen analog berechnen

GOZ 2180 Aufbau zur Aufnahme einer Krone: Wieder fiel Rubehn die undankbare Aufgabe zu, die GOZ 2180 als Position für die Vorbereitung eines Zahns mit plastischem Aufbaumaterial für die Aufnahme einer Krone zu vertreten. Seine Empfehlung lautete angesichts der Leistungsbeschreibung und der schlechten Bewertung „Jein“. Für kleine Aufbaufüllungen in einfacher Technik sei die 2180 zuzüglich 2197 anzusetzen. Für größere Aufbauten in Mehrschichttechnik sei gemäß BZÄK-Kommentar eine analoge Berechnung zu empfehlen. Stegemann pflichtete ihm hinsichtlich der schlechten Leistungsbeschreibung und Bewertung bei. Sie plädierte für eine analoge Berechnung bei Mehrschichttechnik und komplexeren Stiftaufbauten.

Fazit der Diskussion: Esser verwies auf einen hohen Anstieg der Widersprüche der Kostenerstatter bei diesen Positionen, es komme daher auf eine saubere Formulierung für die analog berechnete Leistung an. Es sei hilfreich, schon durch Gerichtsverfahren gesicherte Formulierungen zu verwenden. Das Publikum votierte deutlich für die analoge Berechnung anstelle eines höheren Steigerungsfaktors.

Zahntechnische Leistungen neben direkten Provisorien: Hier fiel es den beiden Referenten Öttl und Beckmann schwer, einen Widerspruch zu formulieren. Beide sahen es als legitim an, bei direkten Provisorien nach den Nummern 2270,5120 und 5140 auch zahntechnische Leistungen (im Eigenlabor) anzusetzen. Es gebe keinen Hinweis darauf, dass diese hier ausgeschlossen seien. Es empfehle sich aber, mit dem Patienten zu kommunizieren, dass er damit eine bessere Leistung erhalte.

Fazit der Diskussion: Auch die anderen Experten schlossen sich dieser Haltung an. Einige erachteten es als gleichgültig, ob diese Leistungen im Eigenlabor oder chairside erbracht werden. Das Publikum votierte mehrheitlich für die zusätzliche Berechnung zahntechnischer Leistungen.

Analogberechnungen adhäsiver Teilkronen/Keramikversorgungen: Das letzte Thema hatte es noch einmal in sich. Raff konstatierte, die Leistungsbeschreibungen der GOZ 2220 seien auf Uraltformen bezogen und passten nicht für die modernen Keramiken. Man müsse die verschiedenen möglichen Versorgungsformen wie Restauration der gesamten Kaufläche, adhäsiv befestigte Teilversorgungen, Zahnsegmentrestaurationen, keramischer Funktionsflächenersatz, Okklusions-Onlays etc. betrachten – alle hätten nicht mehr viel mit der klassischen Teilkrone gemein. Er votierte daher eher für eine analoge Berechnung.

Dem widersprach Beckmann, auch vor dem Hintergrund der nicht gewollten weiteren Ausweitung der Analogien, auch wenn er die 2220 für ein altes und insuffizientes Modell halte. Aber es gebe ähnliche Leistungen in der GOZ, und die sollten dann herangezogen werden. Die Abrechnung über die 2220 sei also möglich.