Dr. med. Dr. med. dent. Andres Stricker, Zentrum für Implantologie, Parodontologie und 3D-Diagnostik, Konstanz

Die Aufspreizung des kompromittierten Ober-, aber auch Unterkiefers im Sinne der Bone-Splitting-Technik ist ein Augmentationsverfahren, bei dem selbst im Fall einer hochgradigen Alveolarkammatrophie simultan Augmentation und Implantation in einem Eingriff kombiniert werden können. Dies kann speziell für Patienten, die sich implantologischen Eingriffen unterziehen, ein großer Vorteil sein. Bei dem Verfahren sollte vor allem dem Resorptionsschutz der bukkalen Lamelle besondere Beachtung geschenkt werden. Erste Langzeitergebnisse aus klinischen Verlaufsstudien zeigen eine zuverlässige und vorhersagbare Stabilität des Implantatlagers.

In einem Beitrag für die Zeitschrift Quintessenz stellt Dr. Dr. Andres Sticker das klinische Prozedere eines modifizierten Bone Splitting Verfahrens vor, mit dem die knöcherne Stabilität der bukkalen Lamelle signifikant verbessert werden kann (Quintessenz 2016, 67 (4): 401-409).

Begleitende augmentative Maßnahmen zur Wiederherstellung der durch Zahnverlust verloren gegangenen Strukturen sind bei implantologischen Eingriffen ein wichtiger Teil eines nachhaltigen Gesamtkonzeptes²⁹. Hierbei wird die Implantatinsertion nach klarer Vorgabe der prothetisch günstigsten Position durchgeführt¹. Der Eingriff sollte für den Patienten mit wenig Morbidität verbunden sein⁹.

Die „Quintessenz“, Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin, ist der älteste Titel des Quintessenz-Verlags, sie wird 2019 wie der Verlag selbst 70 Jahre alt. Die Zeitschrift erscheint mit zwölf Ausgaben jährlich. Drei Ausgaben davon sind aktuelle Schwerpunktausgaben, die zusätzlich einen Online-Wissenstest bieten mit der Möglichkeit, Fortbildungspunkte zu erwerben. Abonnenten erhalten uneingeschränkten Zugang für die Online-Version der Zeitschrift und Zugang zur App-Version. Mehr Infos, Abo-Möglichkeit sowie ein kostenloses Probeheft bekommen Sie im Quintessenz-Shop.

Abb. 1 Der klinische Ausgangsbefund deutet auf eine mögliche Atrophie hin

Abb. 2 Die präoperative Panoramarekonstruktion zeigt ein ausreichendes vertikales Knochenangebot

Abb. 3 Die DVT-Analyse lässt jedoch eine ausgeprägte transversale Atrophie erkennen

Verschiedene chirurgische Operationstechniken zur transversalen Verbreiterung des atrophen Alveolarkamms sind entwickelt worden. Neben der Knochenblockosteosynthese als ältestem Standardverfahren⁴ und gelegentlich auch der horizontalen Distraktions­osteogenese^5,18 mit zeitlich verzögerter Implantation sind primär simultane Augmentationen wie die gesteuerte Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration, GBR) und das sogenannte Bone Splitting wissenschaftlich untersucht worden⁷. Die Bone-Splitting-Technik stellt einen für Patient und Behandler interessanten Therapie­ansatz dar, weil selbst bei starker knöcherner Atrophie mit einer Limitation der Restknochenbreite von 3 mm im Simultanverfahren die Augmentation und die Implan­tation in einer Operation verknüpft werden können^2,15 (Abb. 1 bis 3).

Methodik

Tierexperimentell ließ sich durch eine neue modifizierte Vorgehensweise beim Bone Splitting die knöcherne Stabilität der bukkalen Lamelle signifikant verbessern^24-26. Das dabei klinisch zur Anwendung kommende Prozedere soll im Folgenden näher beschrieben werden.

Abb. 4 Klinische Situation nach Mobilisation des Mukoperiostlappens

Abb. 5 Zustand nach Auftrennung des atrophen Alveolarkamms mittels Piezosurgery

Abb. 6 Einbringen des meißelförmigen Osteotoms zur Aufdehnung der knöchernen Lamelle nach bukkal

Abb. 7 Der Spalt wird durch sogenannte Retraktorkeile offen gehalten

Abb. 8 Zustand im Anschluss an die Implantation nach vorherigem Bone Splitting

Initial wird ein Mukoperiostlappen mit genauer Dar­stellung der hochatrophen knöchernen Situation präpa­riert. Eine klare Periostschlitzung im aufzudehnenden Bereich erfolgt gleich zu Beginn der Operation, um ein stärkeres Einbluten in das Wundareal bei Schlitzung zu einem späteren Zeitpunkt zu vermeiden. Somit wird beim Wundverschluss eine spannungsfreie Lappen­adaptation erleichtert (Abb. 4).

Nun schließt sich die Darstellung der vestibulären Lamelle mit Eruierung der transversalen Verhältnisse an. Der atrophe Kieferkamm wird in longitudinaler Richtung mittels Ultraschallchirurgie (Piezosurgery, Fa. Mectron, Carasco, Italien) aufgetrennt (Abb. 5). Die bukkale Lamelle sollte stets dünner sein als die palatinale oder linguale, welche idealerweise eine Dicke von 2 mm hat. Jetzt wird die bukkale Lamelle mit meißel­förmigen Osteotomen manuell vorsichtig nach vestibulär mobilisiert (Abb. 6). Wenn der Knochen eine gewisse Elastizität besitzt, können aufgedehnte Spaltbreiten von 3 bis 4 mm erreicht werden, ohne dass es zu einer Fraktur der bukkalen Lamelle kommt (Abb. 7).

Durch Einführung der ultraschallbetriebenen Aufbereitung mittels Piezochirurgie hat sich die praktische Durchführung der Bone-Splitting-Operationsmethode in Lokalanästhesie deutlich vereinfacht. Einerseits wird der Knochen weniger traumatisiert, und andererseits kann die Morbidität des Eingriffs reduziert werden. Schlagbewegungen mit Hammer und Meißel gegen den Kiefer des Patienten, wie sie vor Einführung der Piezochirurgie üblich waren, lassen sich vermeiden. Anamnestisch ist es zwingend erforderlich, im Vorfeld auszuschließen, dass der Patient einen Herzschrittmacher trägt, da Ultraschallschwingungen Herzrhythmus­störungen verursachen können.

Nach Abschluss des entlang des Kieferkamms verlaufenden longitudinalen Ultraschallschnittes erfolgt ein definierter Entlastungsschnitt im mesialen und distalen Bereich mit einem Abstand von mindestens 1,5 mm zum Nachbarzahn, um Schädigungen im Wurzelbereich zu vermeiden. Daran schließt sich das manuelle vorsichtige Aufdehnen des Knochenspalts mit Hilfe von meißelförmigen Osteotomen (Ergoplant, Fa. Aesculap, Tuttlingen) an. Der zu spaltende Bereich wird nun vorsichtig manuell in transversaler Richtung aufgedehnt und verbreitert (vgl. Abb. 6). Hiermit ist der Ausgangspunkt für die Tiefenaufbereitung mit dem Pilotbohrer (ablativ) oder dem Bone Condenser (nonablativ, Ergoplant) geschaffen worden. Da aufgrund der Elastizität jedoch auch eine Rückstellkraft vorhanden ist, werden zur Offenhaltung des Spalts Bone-Split-Retraktorkeile (Ergoplant) in den Spalt eingebracht, um ein erneutes Kollabieren des Spalts zu verhindern (vgl. Abb. 7). Im Anschluss erfolgt die Aufbereitung bis zum definitiven Implantatdurchmesser entweder mit Bohrern oder mit auf das Implantatdesign abgestimmten Knochenkondensern. Jetzt lässt sich simultan das Implantat mit Primärstabilität inserieren (Abb. 8). Der entstandene Hohlraum zwischen den Implantaten kann mit Eigen­knochen oder Knochenersatzmaterial aufgefüllt werden. Neuere Studien zeigten allerdings keinen Vorteil der Auffüllung des Osteotomiespalts²⁴.

Abb. 9 Zustand nach Bone Splitting und Implantation sowie vor lateraler Augmentation der bukkalen Lamelle

Abb. 10 Die Kollagenmembran wird apikal mit Titanpins fixiert

Abb. 11 Fixierung der Kollagenmembran mit Titanpins

Abb. 12 Ansicht vor Einbringen des Ersatzmaterials

Abb. 13 Einbringen des resorptions­stabilen Knochenersatzmaterials

Abb. 14 Ansicht vor (siehe rechter Quadrant) und nach (siehe linker Qua­drant) Einbringen des Ersatzmaterials

Abb. 15 Laterale Ansicht der augmentierten Seiten. Die bukkalen Lamellen sind komplett mit dem Knochenersatzmaterial bedeckt

Abb. 16 Abdeckung des Augmentates mit einer basal fixierten Kollagenmembran

Nach der Implantatinsertion erfolgt das Einpassen einer resorbierbaren Membran (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) (Abb. 9). Diese wird basal mit je einem Titanpin (Altapin, Camlog, Wimsheim) pro Implantatposition fixiert, um ein Abrutschen des einzubringenden Knochenersatzmaterials zu vermeiden (Abb. 10). Das Ersatzmaterial sollte resorptionsstabil und osteokonduktiv sein. Es sind wissenschaftlich gut dokumentierte Materialien entweder synthetischen (z. B. Bone Ceramic, Straumann, Waldenburg, Schweiz) oder bovinen Ursprungs (z. B. Bio-Oss, Geistlich Biomaterials) erhältlich (Abb. 11 bis 16).

Abb. 17 Postoperative DVT-Aufnahme

Abb. 18 Spannungsfreier Wund­verschluss nach Implantation und Augmentation

Abb. 19 Basal stark reduzierte Interimsprothese als provisorischer Zahnersatz

Abb. 20 Zustand im Anschluss an die Nahtentfernung nach 14 Tagen

Mittels apikaler Pinfixierung wird nun das Augmentat basal stabilisiert, wodurch die bukkale Wandstärke langfristig stabil gehalten werden soll (Abb. 17). Die Nahtversorgung erfolgt mit Prolene 5-0 (Fa. Serag- Wiessner, Naila) (Abb. 18). Der Patient kann die Interims­prothese im direkten Anschluss an den operativen Eingriff tragen, sofern ein Ausschleifen von mindestens 2 mm basal erfolgt (Abb. 19). Die Fäden werden nach 14 Tagen entfernt (Abb. 20).

Abb. 21 Implantatfreilegung nach 4 Monaten

Abb. 22 DVT-Aufnahme des augmentierten Bereichs zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung

Post operationem empfehlen wir eine antibiotische Abschirmung (Clindamycin 600), eine analgetische Be­gleitmedikation (Ibuprofen 400) und eine desinfizierende Mundspüllösung (Chlorhexamed 0,2 %, Fa. Glaxo­SmithKline Consumer Healthcare, Bühl) zur Versorgung des Patienten. Nach einer Einheilphase von 4 Monaten werden die Implantate freigelegt, und nach weiteren 2 Wochen kann die Abformung zur prothetischen Versorgung erfolgen (Abb. 21 und 22).

Abb. 23 Klinische Situation nach 2 Jahren mit einer stabilen Weich­gewebssituation

Abb. 24 Ansicht der prothetischen Verankerung im herausnehmbaren Zahnersatz

Abb. 25 Der mit Hilfe von Locatoren fixierte Zahnersatz in Funktion

Erste klinische und röntgenologische Nachunter­suchungen nach mindestens zwei Jahren Liegedauer der bei der Bone-Splitting-Technik simultan inserierten Im­plantate bestätigen eine stabile Hart- und Weichgewebs­situation (Abb. 23 bis 25).

Risiken

Intraoperative Risiken können in Form einer Fraktur der bukkalen Lamelle während des Aufdehnungsprozesses bestehen. In diesem Fall empfiehlt sich die Refixierung des frakturierten Knochensegmentes mit Osteosyntheseschrauben der Stärke 1,2 mm (Ergoplant Bone Fixation Set, Aesculap).

Da postoperative Nahtdehiszenzen insbesondere bei komplexen Augmentationen das Operationsergebnis signifikant beeinträchtigen können, muss zwingend ein sorgfältiger speicheldichter Nahtverschluss erfolgen, um ideale Bedingungen für eine ungestörte Einheilung des Augmentates und des Implantates zu schaffen (vgl. Abb. 18). Außerdem ist eine präzise, ggf. mehrfach durchgeführte Periostschlitzung notwendig. Die postoperative Vermeidung von Störkontakten durch die provisorische Versorgung im operierten Bereich dient zur Vermeidung eines frühzeitigen Misserfolgs in der Einheilungsphase (vgl. Abb. 19).

Abb. 26 DVT-Aufnahme des augmentierten Bereichs nach 2 Jahren mit Darstellung einer stabilen knöchernen Situation

Langfristig besteht das Risiko einer Resorption der bukkalen Lamelle mit einhergehendem periimplantärem Knochenverlust, da die aufgespaltene bukkale Knochenlamelle sehr dünn ist. In einer vergleichenden Untersuchung wurde nachgewiesen, dass sich durch eine periostale Blutversorgung der gesplitteten Lamelle resorptive Prozesse verringern lassen, jedoch konnte durch das oben beschriebene Verfahren mit Augmentation der bukkalen Lamelle eine noch bessere Stabilität der knöchernen Situation erzielt werden²⁵ (Abb. 26).

Diskussion

Mit der Bone-Splitting-Technik ist die Schaffung eines neuen, stabilen Implantatbettes bei stark resorbiertem Alveolarfortsatz möglich^23,26,27. Das alternative Standardverfahren der lateralen Knochenblockaugmentation bedeutet für den Patienten eine deutlich stärkere Morbidität und eine längere Behandlungszeit, da beim Primäreingriff das Knochentransplantat zunächst entnommen und an der defizitären Stelle verschraubt wird und die Implantatinsertion erst im Rahmen des sekundären Eingriffs nach 3 bis 6 Monaten erfolgt^3,30.

In der Literatur wurde die Bone-Splitting-Technik erstmals Mitte der 1980er Jahre von Nentwig¹⁷ beschrieben. Khoury¹⁴ entwickelte parallel die modifizierte Alveolarextensionsplastik, bei der ein autologer Knochendeckel aus der retromolaren Region als Interponat in den entstandenen Spalt eingebracht wurde, um ein knöchernes Lager für die zweizeitig durchgeführte enossale Implantation zu schaffen.

In der englischsprachigen Fachliteratur fand das Bone Splitting erst Anfang der 1990er Jahre in einem Beitrag von Simion et al.²² Erwähnung. Sie wendeten bei fünf Patienten begleitend die GBR-Technik mit einer Polytetrafluorethylen-Membran an. Lustmann und Lewinstein¹⁶ beschrieben später eine zweizeitige Bone-­Splitting-Methode mit interpositionellen Knochentransplantaten. Die eigentliche Implantatinsertion erfolgte hier nach 6 Monaten.

Vorteil: Implantation auch bei eingeschränktem Knochenangebot

Im Jahr 1999 konnten Strietzel et al.²⁸ große radiolo­gische Unterschiede des Knochenhöhenniveaus um die Implantate direkt nach der Insertion und nach 4 Monaten im Rahmen der Implantatfreilegung aufzeigen. Bei der dort verwendeten Technik wurde das Splitting mit Osteotomen nach Summers ohne jegliches Augmentationsmaterial durchgeführt. Im gleichen Jahr präsentierten Scipioni et al.²⁰ eine Splitting-Technik, bei der das Periost durch Einsatz der Split-Thickness-Flap-Methode auf dem Knochen belassen wurde. Die Autoren schluss­folgerten, dass die Knochenregeneration zwischen den gespaltenen Knochenwänden durch Osteoblasten die Differenzierung von mesenchymalen, in den Knochenwänden lokalisierten Stammzellen in Osteoblasten induziert, welche als Folge der mechanischen Stimulation des chirurgischen Eingriffs freigesetzt werden.

Enislidis et al.⁸ präsentierten im Jahr 2006 eine zweizeitige Splitting-Methode, bei der zuerst eine Korti­kotomie und dann nach 40 Tagen die sekundäre Implantatinsertion erfolgte. Der Spalt wurde mit Hydroxylapatit aufgefüllt. 2008 wandten Koo et al.¹⁵ im Tierversuch an Beagle-Hunden eine Bone-Splitting- Methode an, bei der partikulierter autologer Knochen mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt wurde. Scipioni et al.²¹ stellten im gleichen Jahr mit dem morphogenetischen Bone Splitting eine Modifikation der Bone-Splitting-Technik vor, um bessere ästhetische Resultate zu erzielen. Hier wurde wiederum das Periost an der bukkalen Wand belassen.

In einer Studie von 2006, in der verschiedene Augmentationsmethoden wie GBR, Onlay Grafting, Inlay Grafting, Bone Splitting, Distraktionsosteogenese und der Einsatz von revaskularisierten Lappen miteinander verglichen wurden, konnten Chiapasco et al.⁴ gute klini­sche Ergebnisse des Bone-Splitting-Verfahrens aufzeigen. Funaki et al.¹⁰ präsentierten Daten einer Tierstudie an fünf Hunden zur Unterscheidung der horizontalen Distraktion und der Bone-Splitting-Methode. Auf der Bone-Splitting-Seite wurde wegen des Mukoperiostlappens der Knochen komplett deflektiert. Nach dem Splitting erfolgte eine Auffüllung des Spalts mit autologen Knochenchips aus der retromolaren Region, jedoch wurde keine laterale Augmentation zur Stabilisierung der bukkalen Lamelle durchgeführt. Hier ergab sich eine signifikant höhere Knochenneubildungsrate bei Distraktion im Vergleich zum Bone Splitting.

In einer Studie von Han et al.¹¹ zeigte sich bei Spaltfüllung mit autologen Knochenchips oder bovinem Knochenersatzmaterial und Abdeckung mit Kollagenmembranen ein deutlich geringerer marginaler Knochenverlust im Vergleich zu nicht augmentierten oder membranfixierten Defekten. Die Verhinderung bzw. Reduktion der Resorption der mobilisierten bukkalen Knochenlamelle nach Bone Splitting ist klinisch ein bedeutender Faktor und sollte bei der Verbesserung des Konzeptes berücksichtigt werden^6,13.

In einer von der Arbeitsgruppe des Autors veröffent­lichten Studie am Göttinger Minischwein wurde der Einfluss der Spaltfüllung und der lateralen Augmentation beim Bone Splitting untersucht. Während es bei den unterschiedlichen Modalitäten der Spaltfüllung zu ähnlichen Ergebnissen kam, konnten Unterschiede zwischen augmentierter und nicht augmentierter bukkaler Lamelle festgestellt werden²⁵.

Allen oben erwähnten Studien ist gemeinsam, dass der Vorteil der Möglichkeit einer Implantatinsertion bei stark eingeschränktem Knochenangebot demonstriert werden konnte. Gleichzeitig gibt es jedoch kein klares einheitliches Behandlungsprotokoll. Das Konzept der Arbeitsgruppe des Autors, bei dem das Bone Splitting mit einer lateralen Stabilisierung und der simultanen Implantatinsertion kombiniert wird, wurde in wissenschaftlichen Studien als sehr elegante und nachhaltig stabile Operationsmethode bewertet^24-27.

Die klare Übersicht der wirklichen Hartgewebssitua­tion durch vestibuläre Denudierung des Knochens mini­miert bei extremen Atrophien die Gefahr einer Fraktur der bukkalen Lamelle, da die Aufdehnrichtung visuell besser kontrolliert werden kann. Durch Anwendung der Piezochirurgie und meißelförmiger Osteotome erfolgt eine geringgradige ablative Implantatbettaufbereitung. Die laterale Augmentation ermöglicht den Resorptionsschutz, der allerdings nur beim Einsatz eines wissenschaftlich gut dokumentierten, resorptionsstabilen und osteokonduktiven Knochenersatzmaterials gewährleistet ist^1,12,19.

Abschließend sei noch auf ein mögliches prothetisches Problem hingewiesen. Da die Implantatposition sich an der palatinalen oder lingualen Lamelle orientiert, kann es vor allem im Oberkiefer zu Divergenzen in der Implantatausrichtung kommen. Im Rahmen der prothe­tischen Versorgung wird bei herausnehmbaren Konzep­ten somit eher zu einer teleskopierenden Versorgung mit individuellen Aufbauten oder zu einem individuell gefrästen Steg geraten. Lösungen auf Locatoren, die eine Parallelität der Implantatposition voraussetzen, sollten ggf. mit konfektionierten abgewinkelten Locatoren oder individuell hergestellten Mesiostrukturen zum Einschrauben eines geraden Locators versorgt werden, um eine mögliche Divergenz auszugleichen.

Ein Beitrag von Dr. med. Dr. med. dent. Andres Stricker, Konstanz

Literatur

[1] Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(Suppl):49-70. Erratum in: 2008;23:56.

[2] Basa S, Varol A, Turker N. Alternative bone expansion technique for immediate placement of implants in the edentulous posterior mandibular ridge: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:
554-558.

[3] Block MS, Kent JN. Sinus augmentation
for dental implants: the use of autogenous bone. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:
1281-1286.

[4] Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res 2006;17(Suppl 2):136-159.

[5] Chin M. The role of distraction osteogenesis in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:805-806.

[6] Cordaro L, Bosshardt DD, Palattella P, Rao W, Serino G, Chiapasco M. Maxillary sinus grafting with Bio-Oss or Straumann Bone Ceramic: histomorphometric results from
a randomized controlled multicenter clinical trial. Clin Oral Implants Res 2008;19:
796-803.

[7] Donos N, Mardas N, Chadha V. Clinical outcomes of implants following lateral bone augmentation: systematic assessment of available options (barrier membranes, bone grafts, splitosteotomy). J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl):173-202.

[8] Enislidis G, Wittwer G, Ewers R. Preliminary report on a staged ridge splitting technique for implant placement in the mandible: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:445-449.

[9] Esposito M, Grusovin MG, Kwan S, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: bone
augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD003607

[10] Funaki K, Takahashi T, Yamuchi K. Horizontal alveolar ridge augmentation using distraction osteogenesis: comparison with
a bone-splitting method in a dog model.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:350-358.

[11] Han JY, Shin SI, Herr Y, Kwon YH, Chung JH. The effects of bone grafting material and a collagen membrane in the ridge splitting technique: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2011;22:1391-1398.

[12] Jensen SS, Bornstein MM, Dard M, Bosshardt DD, Buser D. Comparative study of biphasic calcium phosphates with different HA/TCP ratios in mandibular bone defects. A long-term histomorphometric study in minipigs. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2009;90:171-181.

[13] Jensen SS, Yeo A, Dard M, Hunziker E, Schenk R, Buser D. Evaluation of a novel biphasic calcium phosphate in standardized bone defects: a histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Clin Oral Implants Res 2007;18:752-760.

[14] Khoury F. Die modifizierte Alveolar-
Extensionsplastik. Z Zahnärztl Implantol 1987;3:174-178.

[15] Koo S, Dibart S, Weber HP. Ridge-splitting technique with simultaneous implant placement. Compend Contin Educ Dent 2008;29:106-110.

[16] Lustmann J, Lewinstein I. Interpositional bone grafting technique to widen narrow maxillary ridge. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:568-577.

[17] Nentwig GH. Die Technik des Bone Splitting bei alveolären Rezessionen im
Oberkiefer- Frontbereich. Quintessenz 1986; 37:1825-1834.

[18] Saulacic N, Iizuka T, Martin MS, Garcia AG. Alveolar distraction osteogenesis:
a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:1-7

[19] Schwarz F, Herten M, Ferrari D et al. Guided bone regeneration at dehiscence-type defects using biphasic hydroxyapatite + beta tricalcium phosphate (Bone Ceramic) or a collagen-coated natural bone mineral (BioOss Collagen): an immunohistochemical study in dogs. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:1198-1206.

[20] Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G, Bruschi E, de Martino C. Bone regeneration in the edentulous ridge expansion technique: histologic and ultrastructural study of 20 clinical cases. Int J Periodontics Restaurative Dent 1999;19:269-277.

[21] Scipioni A, Calesini G, Micarelli C, Coppè S, Scipioni L. Morphogenic bone splitting: description of an original technique and its application in esthetically significant areas. Int J Prosthodont 2008;21:389-397.

[22] Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Jawbone enlargement using immediate implant placement associated with a split-crest technique and guided tissue regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent 1992; 12:462-473.

[23] Stricker A, Fleiner J, Dard M, Stübinger S, Schmelzeisen R, Bosshardt DD. Bone loss after ridge expansion with or without reflection of the periosteum. Clin Oral Implants Res 2015;26:529-536.

[24] Stricker A, Fleiner J, Dard M, Voss P, Sauerbier S, Bosshardt DD. Evaluation of a new experimental model to study bone healing after ridge expansion with simultaneous implant placement – a pilot study in minipigs. Clin Oral Implants Res 2014;25:1265-1272.

[25] Stricker A, Fleiner J, Stübinger S, Fleiner H, Buser D, Bosshardt DD. Ridge preservation after ridge expansion with simultaneous guided bone regeneration: a preclinical study. Clin Oral Implants Res 2015 Mar 9 [Epub ahead of print].

[26] Stricker A, Stübinger S, Voss P,
Duttenhoefer F, Fleiner J. The bone splitting stabilisation technique – a modified approach to prevent bone resorption of the buccal wall. Oral Health Dent Manag 2014; 13:870-876.

[27] Stricker A, Voss P, Sauerbier S, Fleiner J. Die Bone-Splitting-Technik als Augmentations­alternative bei hochgradiger Alveolarkamm­atrophie des zahnlosen Oberkiefers. Implantologie 2012;20:171-180.

[28] Strietzel FP, Nowak M. Höhenverlauf des Limbus alveolaris bei Implantationen mit der Osteotomtechnik – Eine retrospektive Untersuchung. Mund Kiefer Gesichtschir 1999;3:309-313.

[29] Tonetti MS, Hämmerle CH; European Workshop on Periodontology Group C. Advances in bone augmentation to enable dental implant placement: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35
(8 Suppl):168-172.

[30] Von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res 2006;17:359-366.