Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 03/1992

Aufgrund der Ergebnisse theoretischer Modellrechnungen sowie experimenteller, an Kanalmodellen gewonnener Daten war es möglich, die Messung der Wurzelkanallänge nach der Impedanzgradientmethode weiter zu vereinfachen und zur Praxisreife zu führen. Das neu entwickelte System "apex visibilis#174" bestimmt unter Ausnutzung der datenverarbeitenden Kapazität des Praxis-Computers den Bereich der Konstriktion. Der Behandler kann auf dem Monitor das Impedanzprofil des Wurzelkanals darstellen und den Bereich der apikalen Konstriktion als Wendepunkt der Meßkurve festlegen. Erstmals können für die Messung handelsübliche Wurzelkanalinstrumente verwendet werden. Mit Hilfe des Wegaufnehmersystems wird die absolute Bestimmung der Lage der Konstriktion möglich.

Die Transluzenz von 0,3 bis 3,5 mm dicken Scheibchen verschiedener Cerec#174-Keramiken (Vita Cerec#174 A1, A2 und B1, Dicor#174 MGC universal und Empress exp. B1) wurde bei einer Wellenlänge von 400 und 500 nm untersucht. Im zweiten Teil der Untersuchung wurden die Durchhärtetiefen von einem lichthärtenden Front- und Seitenzahnkomposit (Pertac-Hybrid#174) sowie einem lichthärtenden Kompositkleber (Tulux-Cem#174) unter den verschiedenen Keramiklamellen mit einem Penetrometer gemessen. Alle Keramikarten wiesen eine vergleichbare Lichtdurchlässigkeit auf. Die Polymerisation der lichthärtenden Komposite unter Keramikinlays wird praktisch nicht von der Keramikart beeinflußt. Die Durchhärtetiefe hängt vielmehr von der Farbe und vor allen von der Schichtstärke der durchstrahlten Keramik ab. Aufgrund der besseren physikalischen Eigenschaften und der wesentlich einfacheren Handhabung sollten hochgefüllte Komposite unter Ausnutzung der Thixotropie am Patienten zum Einsetzen von Adhäsivinlays und Veneers bevorzugt werden. Für sehr dicke Inlayschichtstärken sollten dualhärtende Komposite entwickelt werden.

An 44 Molaren wurden in vitro distal runde, U-förmige und mesial eckige Approximalkavitäten präpariert und Cerec#174-Keramikinlays mit einer Spaltbreite von weniger als 100 µm adhäsiv eingesetzt. Die Zähne wurden in vier gleiche Gruppen unterteilt. In den Gruppen 1 und 2 wurden die Inlays mit Microfill pontic C#174 eingesetzt, einem dualhärtenden Kompositkleber, in den Gruppen 3 und 4 mit Tulux-Cem#174, einem rein lichthärtenden Adhäsiv. Vor und nach Thermocycling wurden die Replikas am Rasterelektronenmikroskop bei 200facher Vergrößerung mit dem Programm Quanti-Gap ausgewertet. Durch die Anschrägung der approximalen Schmelzränder konnte keine signifikante Verbesserung der Randqualität erzielt werden. Die Art des Kompositklebers hatte dagegen einen hoch signifikanten Einfluß auf den Randschluß. Während bei Tulux-Cem#174 mehr Randspalten auftraten (adhäsives Versagen), wurden bei Microfill pontic C#174 vermehrt Blasen und Risse innerhalb des Kompositklebers beobachtet (kohäsives Versagen). Nach diesen Untersuchungen kann auf die Anschrägung der approximalen Kavitätenbereiche ohne Nachteile für den Randschluß verzichtet werden.

Derzeit gibt es kein Füllungsmaterial, das den universellen Einsatz von Amalgam auch nur annähernd erreicht. Es gibt aber verschiedene Indikationen unterschiedlicher Materialien, die einen adäquaten Ersatz darstellen, wenn man die Kriterien Aufwand und Kosten außer Betracht läßt. Mit Ausnahme der Glasionomerzemente (für zervikale Füllungen) entstehen bei allen anderen Werkstoffen bzw. Restaurationstechniken (Kompositfüllung, Goldhämmerfüllung, Adhäsivinlay sowie Gußfüllung) erheblich höhere Kosten. Die Kostenfrage ist aber kein wissenschaftliches, sondern ein politisches Problem. Die Finanzierung der Amalgamalternativen erfordert von den Kostenträgern erheblich höhere Ausgaben. Gleichzeitig muß betont werden, daß die kostenaufwendigeren Techniken ohne adäquate Mundhygiene des Patienten keine längere Haltbarkeit einer Restauration gewährleisten. Silikatzement, Steinzement oder andere provisorische Füllungsmaterialien sind, wie allen Ernstes neuerdings wieder vorgeschlagen, in keinem Bereich eine Alternative zu Amalgam.

Fehler bei der zahnärztlichen Behandlung sind nicht der direkte Anlaß einer gerichtlichen Auseinandersetzung. Der eigentlich streitauslösende Konfliktstoff liegt vielmehr im Umgang mit einem Mißerfolg bzw. im Verhalten beim Ausbleiben eines Erfolges. Notwendig sind eine Praxisorganisation, die allfällige Reklamationen zeitlich berücksichtigt und ein strukturiertes gedankliches Konzept zur angemessenen Reaktion auf solche Reklamationen.

An 15 Kompositmaterialien wurde in vitro der Einfluß des Bonders bei der Versorgung von Klasse-I-Kavitäten überprüft. Durch einen dünnschichtigen Bonderauftrag ließ sich dabei die Randständigkeit der zu Spaltbildungen neigenden, in der Regel festen (stopfbaren) Komposite nicht verbessern. Eine Verbesserung der Randständigkeit ließ sich nur durch dickerschichtigen Bonderauftrag erzielen, was auf einen Verdünnungseffekt zurückzuführen ist. Während ein dünnschichtiger Bonderauftrag bei Kompositen von hoher bis mittlerer Konsistenz nur selten eine Erhöhung der Belastbarkeit bewirkte, führte er bei Materialien mit niedriger Konsistenz zu einer Steigerung der Belastbarkeit um bis zu 150 N.

Es wird der Fall eines unter Zahnschmerzen ohne erkennbare odontogene Ursache leidenden Patienten vorgestellt. Erst eine Zonographie des Kiefergelenks führte zu einer Erklärung dieser Beschwerden: Es fand sich ein am Gelenkfortsatz gestielter Tumor, der den N. mandibularis mechanisch irritierte. Die gelenkerhaltende Resektion dieses Tumors von einem präaurikulären Zugang aus beseitigte die Zahnschmerzen vollständig. Die pathohistologische Untersuchung des Resektats ergab ein Osteochondrom.

Immer häufiger werden Verfahren zur Schmerzensgeldregulierung nach operativen Weisheitszahnentfernungen anhängig. Die von der Rechtsprechung aufgestellten Grundsätze werden in der Praxis von vielen Zahnärzten offenbar fast ausnahmslos mißachtet. Die Haftung aus Aufklärungsversäumnissen knüpft an das Postulat an, daß der Arzt den Patienten nicht ohne dessen Einwilligung behandeln darf und die Einwilligung nur rechtswirksam ist, wenn der Patient weiß, worin er einwilligt (informed consens). Es wird deshalb auf die nötige Aufklärungspflicht, insbesondere auf die sachgemäße Aufklärung des behandelnden Arztes aus rechtlicher Sicht hingewiesen, um unnötige Rechtsanhängigkeiten zu vermeiden.

Eines von mehreren Problemfeldern bei der Behandlung eines pardontal erkrankten Patienten ist die Versorgung des "kritischen Zahnes" (tiefer vertikaler Knocheneinbruch, Furkationsbefall). Die Behandlung der Wahl ist eine Lappenoperation (MWF), gegebenenfalls unter Einbeziehung zusätzlicher Maßnahmen (Hydroxylapatitimplantation, gesteuerte Gewebsregenerationstechnik), bei furkationsbefallenen Zähnen gegebenenfalls zusätzlich Tunnelierung bzw. Radektomie. Die Behandlungsverfahren werden kritisch diskutiert.

Ausgewählte prothetische Metallarbeiten wurden röntgenologisch mit einer eigens entwickelten Methode überprüft. Dadurch konnten innerhalb der Werkstücke liegende Material- und Verarbeitungsfehler in einer Größenordnung bis zu 0,03 mm zerstörungsfrei nachgewiesen werden. Das Verfahren ist mit den zur Verfügung stehenden Geräten bei metallischen Werkstücken bis zu einer Materialstärke von ca. 3 mm anwendbar.

Medicus curat - natura sanat (der Arzt trägt Sorge - die Natur heilt), so pflegten die alten Ärzte zu betonen, und trotz staunenswerter Fortschritte in Medizin und Zahnheilkunde ist das so geblieben. In der Therapie seelischer und psychosomatischer Störungen im stomatognathen System gilt dieser Spruch auch, und zwar ganz besonders - erzwingen läßt sich da gar nichts! Aber der Zahnarzt muß sich sehr bemühen, er muß alles Störende weglassen, alles Fördernde besorgen, er muß den rechten Zeitpunkt - in der altgriechischen Sprache nannte man ihn Kairos - für jeden Heileingriff beachten, damit die Heilung dann aus den vorgegebenen Kräften des Seelenlebens zustande kommt. Am besten freilich ist auch bei seelischen und psychosomatischen Störungen die Prophylaxe. Vorbeugen ist auch hier besser als heilen. Aus unserer Erfahrung können wir sagen, daß das Unterlassen von Eingriffen zum unrechten Zeitpunkt tatsächlich so etwas ist wie eine Psychohygiene.

Um die Herkunft kollagener Proteine im Parodont näher zu bestimmen, wurden die Kollagensynthese verschiedener parodontaler Zellen und deren Charakteristika in vitro untersucht. Aus Gewebeproben des Alveolarknochens und des Desmodonts von Schweinen wurden Primärzellkulturen angelegt. Die synthetisierten Kollagene wurden a) durch SDS-Polyacrylamid-Gelelektrophorese und Westernblot-Untersuchung qualitativ und b) durch rechnergestützte Densitometrie der gefärbten Gele quantitativ bestimmt. Die alveolären Knochenzellen bildeten initial überwiegend Kollagen Typ I (> 93 %) und in der 2. Passage zunehmen auch Typ III. Dieses Syntheseverhalten entspricht den In-vitro-Charakteristika von Osteoblasten anderer knöcherner Gewebe. Die Desmodontalzellen synthetisierten fast ausschließlich Kollagen Typ I (Typ III 1,5 %), obwohl das Desmodont in vivo beträchtliche Mengen Typ III enthält. Wir halten dies für einen Hinweis auf spezialisierte Subpopulationen desmodontaler Zellen.

Psychische Spannungszustände sind eng mit dem stomatognathen System verbunden. Chronischer Streß kann bei reduzierter Aggressionsverarbeitung, durch körperliche, soziale, psychische und charakterbedingte Stressoren ausgelöst, in drei Phasen stereotype, unspezifische Anpassungsreaktionen bewirken. Diese führen zu muskulären Hypertonizitäten und parafunktionellen oralen Hyperaktivitäten mit hohem traumatischem Potential. Dysfunktionelle Erkrankungen der Kiefergelenke und der Muskulatur sind dabei oft die Folge. Bei larvierten Depressionen mit psychischen, psychomotorischen und psychosomatischen Symptomen können Angstimpulse auf die orofaziale Region konvertieren. Somatische Symptome wie Prothesenunverträglichkeit, Okklusionsneurose und Weichteilrheumatismus im Kiefer-Gesichtsbereich maskieren dabei die endogenen Depressionen.

Es wurden die mikrobielle Adhärenz und Penetration am und im Füllungsrandspalt sowie die den Prozeß der bakteriellen Leakage beeinflussende Faktoren untersucht. Als Material dienten gefüllte extrahierte menschliche permanente Zähne mit Randspalten und/oder Sekundärkaries sowie mit Kompositen bzw. Amalgamen in vitro gefüllte jugendliche, klinisch gesunde permanente Zähne. Die Untersuchungen erfolgten auf licht- und elektronenmikroskopischer Ebene. Es wurde festgestellt, daß Füllungsrandspalten unter bestimmten Bedingungen ein echtes Mikrobiotop mit Relevanz für die Genese einer Sekundärkaries darstellen können.

Der Einfluß verschiedener Konditionierungsmittel und Primer auf die Dentinpermeabilität wurde in vitro untersucht. Im Vergleich zu unbehandeltem Dentin wurde mit dem Polyakrylsäure-Gel Ketac Conditioner (+ 18 %), mit den EDTA-haltigen Präparaten Gluma Cleanser (+ 24 %) und Kulzer Dentin Cleaner (+ 31 %) sowie mit den Maleinsäure-haltigen Primern Scotchprep (+ 36 %) und Syntac Primer (+ 85 %) eine Zunahme der Dentinpermeabilität beobachtet. Im Gegensatz dazu bewirkten XR Primer (- 5 %) eine leichte, Prisma Dentin Primer (- 30 %) und Tubulicid Red Label (- 20 %) eine deutliche Herabsetzung der Permeabilität.

Zehn unterschiedliche, häufig verwendete Wurzelfüllmaterialien wurden im Zellkulturtest an zwei verschiedenen Zellinien auf ihre Biokompatibilität untersucht. Die Ergebnisse entsprechen in ihrer Tendenz denen der umfangreichen Literatur. Die gute Biokompatibilität von AH 26, Diaket, Gangräna Merz und Hermetic konnte bestätigt werden. Starke Beeinträchtigung des Zellwachstums fand sich jedoch für in der klinischen Anwendung langerprobte Sealer wie Tubli-Seal, Sealapex, Aptal-Zink-Harz und Amubarut. Die Vorbehalte gegenüber Sealern mit Paraformaldehyd- und Corticosteroidzusatz wie N2 und Endomethasone konnten aufgrund fast vollständiger Hemmung des Zellwachstums bestätigt werden.

Es wird die durch das Silicoater-MD-Verfahren bewirkte Verbundfestigkeit bei zunehmender Adhäsion des Schichtsystems mit drei verschiedenen Testverfahren untersucht: Zug-, Scher-, bruchmechanischer DCB-Test. Die Untersuchungen zeigen, daß nur der DCB-Test einfach zu interpretierende Ergebnisse liefert. Leider ist dieser Test für Routineuntersuchungen im zahnärztlichen Bereich nicht geeignet. Der Schertest nivelliert die Verbundfestigkeit, bei inhärent sich ändernder Adhäsion, wenn die Verbundfestigkeit verglichen mit der Eigenfestigkeit des Kunststoffes, hoch ist. Den Anforderungen der In-vitro-Beurteilung von Verbundsystemen näher kommt der Zugtest. Er ist ein sensibler Indikator sich ändernder Adhäsion, vorausgesetzt die spezifischen Eigenschaften des Verbundsystems lassen seine Anwendung zu. Die vorliegende Arbeit zeigt aber auch, daß die mit diesem Test erzielten Ergebnisse durch Artefakte verfälscht sein können.