Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 01/2000

Der Einsatz von Distraktionsimplantaten bei Patienten mit absoluter Alveolarkammatrophie und mit Alveolarfortsatzdefekten soll in dieser Arabeit dargestellt und über Ergebnisse dieser neuen Technik berichtet werden. 5 Patienten mit absoluter Alveolarkammatrophie des zahnlosen Unterkiefers, 10 Patienten mit ausgeprägten Alveolarfortsatzdefekten und 8 Patienten mit lokalisierten Alveolarfortsatzdefekten nach traumatischem Einzelzahnverlust wurden einer Therapie mit Distraktionsimplantaten zugeführt. Bei allen Patienten wurden ein bis zwei Distraktionsimplantate in Kombination mit einer Segmentosteotomie gesetzt. Im Anschluss daran wurde eine Distraktion des Alveolarkamms durchgeführt. 3 bis 6 Monate nach erfolgreicher Distraktion konnten die Distraktionsimplantate als Stütz- und Retentionselement für die prothetische Versorgung der Patienten genutzt werden. Bei 21 Patienten konnte das Verfahren ohne Komplikation durchgeführt werden. Bei einem Patienten erfolgte ein vorzeitiger Abbruch der Distraktion. Zwei Distraktionsimplantate mussten entfernt werden. Alle Komplikationen waren durch konventionelle Operationstechniken korrigierbar. In Gesamtheit konnte durch die Alveolarkammdistraktion unter Verwendung von Distraktionsimplantaten ein adäquates Verfahren der Kieferkammaugmentation entwickelt werden, das mit einem minimalen operativen Aufwand eine Verbesserung des Implantatlagers und der gingivalen Verhältnisse bedingt. Die Möglichkeit der Einbeziehung in die spätere prothetische Versorgung stellt einen weiteren Vorteil der Distraktionsimplantate dar.

Bei Tumoren der Schädelbasis sind gerade im Kindesalter an den operativen Zugangsweg hohe Anforderungen zu stellen. Gute Übersicht, möglichst geringe Beeinträchtigung des Gesichtsschädelwachstums, die Vermeidung von Zahn- und Zahnkeimverletzungen sowie die Schonung motorischer und sensibler Nerven sind dabei zu berücksichtigen. Von 1993 bis 1996 wurden an unserer Klinik 3 Kinder im Alter von 8 Monaten bis 6 Jahren über einen lateralen transmandibulären Zugang an Tumoren der Schädelbasis operiert. 2 Kinder konnten bis heute in ihrer weiteren Entwicklung beobachtet werden. In Anbetracht der schwerwiegenden Diagnosen zeigen sich gute Ergebnisse mit vertretbaren Entwicklungsdefiziten. Der Zugangsweg hat sich aus tumorchirurgischer Sicht bewährt und erfüllt nach unseren Erfahrungen die zu stellenden Anforderungen weitgehend.

Ziel dieser prospektiven Studie war die Analyse des postoperativen Verlaufes der spontanen Vertikalentwicklung nach der operativen Freilegung retinierter Zähne in der Rolllappenmethode. Die spontane Vertikalentwicklung 80 freigelegter Zähne wurde anhand prä- und postoperativ angefertigter Orthopantomogramme ausgemessen und die jährliche Entwicklung, der notwendige Zeitbedarf und die Anzahl der röntgenologisch suffizient okklusal eingestellten Zähne bestimmt. Unabhängig vom Retentionsgrad und der Zahnart entwickelten sich 75 freigelegte Zähne erfolgreich vertikal, drei Zähne erreichten nicht die Okklusionsebene und zwei Zähne waren bereits präoperativ ankylosiert. Das Maximum der spontanen Vertikalentwicklung erfolgte innerhalb des ersten Jahres nach der Freilegung.

Die vertikale Distraktionsosteogenese hat sich in jüngster Zeit als aussichtsreiche Methode der Alveolarfortsatzrekonstruktion etabliert. Die Vorteile gegenüber osteoplastischen Augmentationsverfahren liegen vor allem in der vergleichsweise geringen therapiebedingten Morbidität. Unsere Arbeitsgruppe beschäftigte sich daher mit der Frage, ob durch die Entwicklung kleiner, enossaler Distraktoren eine weitere Verringerung der Behandlungsinvasivität erreicht werden kann. Zur Alveolarfortsatzaugmentation wurde ein Distraktor in der Größe eines herkömmlichen Dentalimplantats entwickelt, dessen gesamte Vorschubmechanik innerhalb zweier teleskopierender Titanzylinder angeordnet ist. Durch seinen geringen Außendurchmesser (3,6 mm) ist dieser Distraktor mit gebräuchlichen Implantatsystemen kompatibel. Die klinischen Anwendungen erfolgten im Unterkiefer bei Defekten nach Tumorresektionen sowie bei multiplen Nichtanlagen im Rahmen einer ektodermalen Dysplasie, im Oberkiefer bei tumorbedingtem Defektzustand und ausgeprägter Alveolarfortsatzatrophie. Bei der Distraktion des Unterkiefers konnte eine Erhöhung des Alveolarfortsatzes um jeweils 5 mm erreicht werden. Bei Aktivierung der Distraktoren traten nur geringe kurzfristige Dehnungsschmerzen auf, die für die Patienten gut zu tolerieren waren. Die fixierte Gingiva ändert ihre oro-vestibuläre Lagebeziehung nicht. Die klinische Anwendung im Oberkiefer war bei sehr geringem Knochenangebot und grobspongiöser Knochenstruktur nicht erfolgreich. Trotz guter Primärstabilität kam es unter der Distraktion zum Verlust der Retention im Distraktionssegment, so dass die Distraktion abgebrochen werden musste. Die sich jetzt abzeichnenden technischen Konzepte zur weiteren Miniaturisierung durch enossale Distraktoren sind für Standard-Indikationen im Unterkiefer schon heute klinisch einsetzbar, bedürfen aber für die speziellen Anforderungen im Oberkiefer insbesondere bei Knochenqualitäten D3 und D4 weiterer Verbesserungen.

Aus der Behandlung der Muskelhyperaktivität bei fokalen Dystonien ist die Therapie mit Botulinumtoxin Typ A bekannt. Es besteht deshalb die Frage, ob diese Therapie auch bei der Hyperaktivität der Kaumuskulatur als alternativer Behandlungsansatz in Frage kommt. In dieser Studie wurden 55 Patienten mit schmerzhafter Hyperaktivität der Kaumuskulatur, Parafunktionen und Hypermobilitätsstörungen, muskulär bedingter Kieferklemme sowie fokaler Dystonie mit elektromyographisch kontrollierter Injektion von niedrig dosiertem Botulinumtoxin Typ A (Dysport#174) behandelt. Alle Patienten waren im Vorfeld adäquat konservativ mittels Aufbissbehelfen und Physiotherapie behandelt worden. Die Befunde wurden anhand einer modifizierten visuellen analogen Schmerzskala sowie mit Hilfe der klinischen Funktionsanalyse prä- und posttherapeutisch im Verlauf erfasst. Bis zu 80% der Patienten mit schmerzhafter Hyperaktivität der Kaumuskulatur zeigten eine Verbesserung der lokalen Schmerzsymptomatik. Bei muskulär bedingter Kieferklemme und fokaler Dystonie wurden im Beobachtungszeitraum (3 bis 12 Monate), Durchschnitt 6,7 #177 2,7) in allen Fällen Verbesserungen der Mundöffnung bis zu Normwerten gefunden. Zusätzlich resultierte eine Abschwächung dystoner Bewegungsabläufe. Die bisherigen kurz- und mittelfristigen Beobachtungen lassen erwarten, dass die Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A eine wichtige Ergänzung bei der Behandlung von muskulärer Hyperaktivität im stomatognathen System bei Therapieresistenz auf die bisher bekannten konservativen Maßnahmen darstellen wird.

Bei dem so genannten Nager-Syndrom dominiert bei der fazialen Symptomatik die Unterkieferhypoplasie und eine Hypoplasie im Velum. Durch die gleichzeitig vorhandene retroplatzierte Zunge neigen diese Patienten in einem besonderen Maße zu Luftwegsobstruktion und Ernährungsproblemen. Diese Symptomkonstellation führte bei dem hier vorgestellten Säugling zu einer akuten Atemwegsobstruktion, die eine Intubation unmittelbar nach Geburt erforderlich machte. Nach temporärer Extension des Unterkiefers erfolgte die Unterkieferverlängerung durch eine Kallusdistraktion im Alter von 6-7 Monaten. Die technische Durchführung des Eingriffes war durch die zum Teil stark beengten Platzverhältnisse deutlich erschwert, dennoch komplikationslos. Im Rahmen der Distraktion fiel ein deutliches Missverhältnis zwischen Längenzunahme des Unterkiefers und Abstandszunahme der Haltepins von 20-30% auf, vermutlich bedingt durch ein Pindurchwanderung. Dennoch konnte eine Unterkieferverlängerung von 16 mm erreicht werden. Die Distraktionsosteogenese erscheint in ausgewählten Fällen geeignet, schwere periphere Atemwegsobstruktionen auch im Säuglings- und Kleinkindalter erfolgreich zu behandeln.

Die Distraktionsosteogenese stellt eine wirksame Methode zur Behandlung angeborener mandibulärer Hypoplasien dar. Bezüglich der Terminierung des Behandlungszeitpunktes im Kindesalter existiert jedoch noch keine einhellige Meinung. Um die Effekte einer frühen Intervention zu überprüfen, wurden drei Kinder, die im Säuglingsalter eine bilaterale Unterkieferdistraktion erhielten, nachuntersucht. Der Zeitpunkt der Entfernung der Distraktionsapparatur lag im Mittel 25 Monate zurück, bei einer durchschnittlichen Distraktionsstrecke von 17,6 (15-20) mm. Bei allen 3 Patienten kann es im Laufe der Distraktion zu einer deutlichen Besserung der Respirationslage und ein oraler Kostaufbau war nach Verlängerung des Unterkiefers möglich. Bei einer Patientin musste am siebten Tag nach Beginn der Distraktoraktivierung eine Reosteotomie vorgenommen werden, während es bei einer anderen Patientin zur Lockerung eines Fixationspins kam. Der weitere Verlauf war unkompliziert. Trotz der während der Distraktion angestrebten Kopfbissposition im Sinne einer Überkorrektur waren bei der Nachuntersuchung wieder deutliche Frontzahnstufen von 3-6 mm (durchschnittlich 4,3 mm) zu verzeichnen, wobei in einem Fall eine Mittellinienverschiebung um ca. 2 mm aufgetreten war. Die Ergebnisse zeigen, daß bei schweren Fehlbildungssyndromen, wie in den demonstrierten Fällen, die Distraktionsosteogenese eine sichere und effektive Technik zur Verbesserung der skelettalen Situation darstellen kann. Bei der Behandlung im frühen Kindesalter muß jedoch eine zweite Distraktion in die Behandlungsplanung miteinbezogen werden.

Nach der Reinigung und Formgebung des Wurzelkanalsystems muss dieser Hohlraum dauerhaft hermetisch und bakteriendicht verschlossen werden, um eine Penetration von Mikroorganismen und bakteriellen Toxinen in das endodontische System zu verhindern. Hierzu sind in erster Linie WF-Pasten in Kombination mit speziellen Kernmaterialien geeignet. Diese Materialien dürfen, um einen undurchlässigen Verschluss des Wurzelkanalsystems zu gewährleisten, nicht resorbierbar sein und müssen eine gute Gewebeverträglichkeit aufweisen, damit sie im Bereich des Übergangs von der Wurzelkanalfüllung zum periapikalen Gewebe als Wundverband fungieren können. Mit den derzeit vorliegenden Wurzelkanalfüllmaterialien können diese Forderungen weitestgehend erfüllt werden.

Die Fibrodysplasia ossificans progressiva ist eine seltene erbliche Weichteilerkrankung, die progredient zu irreversiblen, heterotopen Verknöcherungen von Muskulatur, Faszien und Ligamenten führt. Die Ätiologie dieser schon im frühen Kindesalter beginnenden Erkrankung ist nicht gesichert. Eine wirksame Therapie ist bisher nicht bekannt. Das Kiefergelenk wird häufig im späteren Verlauf der Erkrankung mit befallen, was zu erheblichen Ernährungsproblemen führen kann. Ein früher Befall des Kiefergelenkes kann durch zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen ausgelöst werden. Es wird ein Fall einer nach einer Zystektomie und Extraktionen aufgetretenen Kieferklemme bei einer Patientin mit Fibrodysplasia ossificans progressiva dargestellt und das Krankheitsbild diskutiert. Darüber hinaus werden Empfehlungen für die zahnärztliche Behandlung gegeben.

Wir berichten über unsere bisherigen Erfahrungen (12/97 bis 10/98) mit der Kallusdistraktion bei der Behandlung von 6 Kindern mit Hyperplasien des Ober- und Unterkiefers. Bei der Distraktionsosteogenese kamen sowohl enorale-unidirektionale als auch extraorale-bidirektionale Apparaturen zum Einsatz. Innerhalb von 6 bis 30 Tagen konnte zwischen 6 und 28 mm neuer Knochen in den hyperplastischen Regionen gewonnen werden. Die Messwerte wurden klinisch eruiert. Bei drei unserer Patienten traten während des Distraktionszeitraumes Schmerzen auf, die jedoch durch die Gabe peripherer Analgetika beherrscht werden konnte. Von den übrigen drei Patienten wurde die Apparatur gut toleriert. In einem Fall musst der Distraktor aufgrund einer lokalen Infektion nach 14 Tagen vorzeitig entfernt und der Patient durch eine stabile Osteogenese versorgt werden. Der erzielte Knochengewinn entsprach jedoch bis auf 1 mm dem gewünschten Ergebnis. Rezidive traten im bisherigen Beobachtungszeitraum von 8-17 Monaten nicht auf.

Ziel der Untersuchung war es, die Veränderung der Haftfestigkeit des Titan-Keramik-Verbundes unter dem Einfluß steigender Anzahlen an Temperaturwechseln im Thermocyclingverfahren zu untersuchen. Die Titankeramiken der Firmen DeTrey/Dentsply (TiBond), Vita Zahnfabrik (Vita-Titankeramik) und Ducera (Duceratin) wurden auf gezogenes und gefrästes Titan aufgebrannt. Die mechanische Oberflächenbearbeitung umfaßte die Entfernung der oberflächlichen Aufhärtungszone durch Beschliff mit einer kreuzverzahnten Fräse und durch Abstrahlung mit Al2O3 der Korngröße 50 µm. Die Prüfung der Verbundfestigkeit im Schertest nach Schmitz-Schulmeyer erfolgte nach 24 Stunden Trockenlagerung bei Normalklima nach DIN 50014-23/50-2 als Referenzwert. Im Thermocyclingverfahren sind 2500, 5000, 10000, 20000, 40000 und 80000 Temperaturlastwechsel durchgeführt worden. Mit zunehmender Anzahl an Temperaturlastwechseln nehmen die Haftfestigkeiten aller drei Keramiken bei unterschiedlichen absoluten Haftfestigkeitswerten kontinuierlich und statistisch hochsignifikant ab.

Ziel der In-vitro-Studie war es, zwei keramische Insert/Inlay-Systeme bezüglich ihrer Eignung in Black-Klasse-II-Kavitäten in Bezug auf ihr Randverhalten zu überprüfen. Hierzu wurden in jeweils 15 Zähne Cerafil#174-Inlays bzw. SDS#174-Inserts adhäsiv eingesetzt, letztere unter Verwendung eines lichtdurchlässigen Druckstempels. Nach 8 Wochen Lagerung in physiologischer NaCl-Lösung erfolgte die Herstellung von Replikas und ein Farbstoffpenetrationstest. Die Zähne wurden dann einer kombinierten thermomechanischen Belastung ausgesetzt. Es folgte die zweite Replikaherstellung und der zweite Farbstoffpenetrationstest. Die Daten der quantitativen Randanalyse wurden separat für den okklusalen und approximalen Bereich erfaßt. Im approximalen Bereich vor Belastung wiesen die Cerafil#174-Inlays auf 92% der Randlänge einen perfekten Rand auf, die SDS#174-Inserts erzielten 86%. Nach Belastung waren es unverändert 92% perfekter Rand für die Cerafil#174-Inlaxs und 90% für die SDS#174-Inserts. Im okklusalen Bereich erreichten die Cerafil-174-Inlays auf 84% der Randlänge perfekten Rand. Bei den SDS#174-Inserts lag verfahrensbedingt durch den Druckstempel auf 100% der Randlänge ein Überschuß vor. Nach Belastung wurden fast unveränderte Werte erzielt. Die Ergebnisse der Farbstoffpenetrationstests stützen die Aussagen der quantitativen Randanalyse. Die Kompositfügefuge ist vor und nach Belastung penetrationsdicht. Die Randqualität veränderte sich durch Belastung nicht signifikant. Beide Systeme haben sich in den In-vitro-Untersuchungen als aureichend stabil erwiesen. Dies rechtfertigt den klinischen Einsatz bei Klasse-II-Kavitäten.