Was tun, wenn die Psyche im Spiel ist? Und wie schützen wir uns und unsere Patienten vor therapeutischen Amokläufen? Diesen spannenden Fragen ging PD Dr. Anne Wolowski von der Uni Münster im Teamprogramm des Wissenschaftlichen Kongresses des Deutschen Zahnärztetags 2019 nach.
In jeder Praxis kennt man die „lammfrommen Nervensägen“, die unpünktlich sind, überfallartig auftreten und sofort einen Termin fordern, ständig meckern – und damit leider am Ende ihr Ziel erreichen. Oft erhalten diese Patienten sogar mehr Zuschüsse von ihren Kassen, da sie auch dort ihr Verhalten einsetzen. „Bei Erfolg wird dieses Verhalten zum Programm“, so Wolowski.
Wenn der Patient trotz aller therapeutischen Maßnahmen auf seinem Leiden beharrt, kann sich über Jahre bis Jahrzehnte ein sogenannter therapeutischer Amoklauf entwickeln. Der Patient stellt sich immer wieder mit Problemen und Schmerzen auch bei unterschiedlichen Zahnärzten vor, es wird immer wieder therapiert – und meist werden nach etlichen Maßnahmen die Zähne gezogen.
Es sei menschlich verständlich, bei immer wiederkehrenden Klagen von Patienten wegen ihrer Zahnschmerzen diesen nachzugeben und den beschuldigten Zahn (oder auch mehrere) zu ziehen, so Wolowski. Doch das Nachgeben um des lieben Friedens willen zieht – neben dem Schaden, einen gesunden Zahn zu verlieren – eine Chronifizierung des Patientenverhaltens und einen therapeutischen Amoklauf nach sich „da das Krankheitsbild immer mitgenommen wird.“
Zur Chronifizierung gehören zwei
Wichtig in der Behandlung psychisch auffälliger Patienten ist der hinreichend sichere Ausschluss organischer Ursachen der Beschwerden. Diese Patienten sind nicht mehr, aber auch nicht weniger organisch krank als Patienten der Primärversorgung ohne solche Störungen. Dabei sollten nicht notwendige diagnostische Prozeduren oder Wiederholungen vermieden werden, um eine Chronifizierung des Patientenverhaltens zu vermeiden.
Wolowski zeigte anhand von drei spannenden Patientenfällen, wie sich therapeutische Amokläufe entwickeln, und an anderen Beispielen, wie bei Patienten der Auslöser für dieses Verhalten gefunden werden konnte. Der ersten Patientin wurden wegen langwieriger ganzkörperlicher Beschwerden und Parodontitis vom Vorbehandler alle Oberkieferzähne gezogen. Ihre Frage an den Vorbehandler, ob man denn beim Ziehen der OK-Zähne auch „die Lücke zwischen den Schneidezähnen“ behandeln könnte, zeigte laut Wolowski schon, dass mit der Kommunikation etwas nicht stimmt. In den folgenden 30 Jahren wurden der Patientin nach der ersten prothetischen Versorgung Implantate im Oberkiefer und Unterkiefer gesetzt mit festsitzender Versorgung, wieder explantiert, Totalprothesen und noch einmal Implantate in beiden Kiefern gesetzt. Zur Finanzierung hat sie ihr Reihenhaus verkaufen müssen. „Der Leidensdruck kann so immens sein, dass alles andere dagegen zurücksteht“, so Wolowski. Die mittlerweile mehr als 80-jährige Patientin trägt nun Vollprothesen, die Implantate verbleiben funktionslos im Kiefer.
Die Lebensumstände mit erfragen
Wichtig ist, so Wolowski, die Patienten nicht in eine Schublade zu stecken. Eine zweite Patientin wirkte sehr im Leben stehend, sehr strukturiert, dreifache Mutter und wieder in den Beruf wollend, klagte nach wiederholten Wurzelbehandlungen bis hin zu -resektionen etc. wiederholt über Zahnschmerzen in der Oberkieferfront, sie stand kurz vor der Extraktion der Zähne. Im Gespräch antwortete sie auf die Frage, wann die Beschwerden weniger wurden „ja, wenn ich krankgeschrieben war“. Auf weitere Nachfrage ergab sich, dass das jüngste Kind morgens sehr schlecht aus dem Bett kam und die Mutter sich zwischen Arbeit und Familie aufrieb. War sie krank, konnte sie den Bedürfnissen des Kindes nachkommen, sie wollte aber auch arbeiten. Nachdem sie gekündigt und in ihrer neuen Stelle auf drei Nachmittage reduziert hatte, gingen die Beschwerden zurück und die Zähne mussten nicht gezogen werden – ein klarer Fall von psychosomatischen Beschwerden.
Patienten nicht in Schubladen stecken
Die von der dritten Patientin mit psychiatrisch bekannter Vorgeschichte aufgezeichnete Lebensgeschichte.
Der dritte Fall betraf eine Patientin mit psychiatrisch bekannter Vorgeschichte (unter anderem mit Verfolgungswahn), die wiederholt nachts in die Klinik kam. Vor Jahren wurde eine Amalgamfüllung, in der sie einen Sender vermutete, gegen eine Kunststofffüllung ausgetauscht. Während der Diagnosefindung wurde sie gebeten, auf eine Watterolle zu beißen und die Beschwerden zu schildern. Es ergab sich eine Linderung beim Draufbeißen – sie hatte einen „cracked tooth“, also einen tatsächlichen Befund, in dem ehemaligen „Senderzahn“, da die Kunststofffüllung der ersten Generation Wasser aufgenommen hatte und nun Druck auf den Zahn ausübte. Da die Schmerzen durch Draufbeißen zurückgingen, aß die Patientin möglichst spät am Abend, hielt es aber dann doch in der Nacht nicht mehr aus – und suchte in der Nacht mehrfach erfolglos den zahnärztlichen Notdienst auf.
Wolowskis Fazit: „Wenn Sie in der Anamnese etwas finden, dass nicht passt, hören Sie ab da auf zu interpretieren und finden Sie den Kontext!“ Auch und gerade die Mitarbeiter erfahren oft mehr vom Patienten als die Behandler, hier ist die Kommunikation innerhalb des Teams wichtig.
Erwartungsfrohes Schweigen
In der Gesprächsführung „ist Schweigen ein wunderbares sprachliches Mittel“, so Wolowski. Mehr als 20 Sekunden Schweigen auszuhalten – mit erwartungsfroher Miene – bringe sehr oft die Patienten dazu, weitere Informationen zu liefern. Im Gespräch sei es wichtig, beschwerdezentriert zu fragen, der Patient habe ja körperliche Beschwerden und mache zu, wenn er merke, dass man psychische Gründe vermutet. Besser sei es, ausgehend von den Beschwerden zu fragen, wie man denn den Alltag dennoch schafft.
Eine Teilnehmerin des Workshops berichtete, sie frage, ob sich zu dem Zeitpunkt, an dem die Beschwerden begannen, Veränderungen im Alltag ergeben hätten. Davon ausgehend kann man, so Wolowski, beschwerdezentriert die unterschiedlichsten Themen abfragen und bekommt so wichtige Hinweise auf mögliche Auslöser. Ein weiterer Tipp: Im Wartezimmer als „wertfreiem Raum“ liegen Infomappen mit gut aufbereiteten Beiträgen zu psychosomatischen Beschwerden als Ursachen körperlicher Symptome aus Publikumszeitschriften zur Auslage bereit. „Wichtig ist, dem Patienten prinzipiell zuzugestehen, dass er sein Leid so haben darf, wie er es erlebt“, betonte die Referentin abschließend.
Das Team ist ein wichtiger Faktor
Ungünstige Verhaltensweisen des Praxisteams können die Chronifizierung fördern.
Neben den Tipps rund um die Gesprächsführung listete sie noch ungünstige Verhaltensweisen von Behandler und Team auf, die eine Chronifizierung fördern könnten (siehe Abbildung). Verständnis für diese Patienten sei aber nicht gleichzusetzen mit Nachgeben. Dieses Verständnis könne man in der Praxis am besten aufbringen, wenn alle an einem Strang ziehen und sich innerhalb des Teams austauschen.
Ein sehr praxisnaher und spannender Workshop, mit viel Verständnis für die Patienten – und für das Team! Denn Wolowski wusste auch: „Sie puffern viel für uns ab!“ (KN/QN)
