Die endodontologische Behandlung eines Zahnes, hängt von vielen Faktoren ab. Neben den medizinischen Voraussetzungen gemäß Leitlinien müssen besonders beim GKV-Versicherten viele gesetzliche Vorschriften aus dem SGB V, den Richtlinien und den Bema-Vorschriften beachtet werden. Deshalb muss vor Behandlungsbeginn entschieden werden, ob eine richtlinienkonforme Behandlung zu Lasten der GKV überhaupt möglich ist und welches Verfahren (Therapie) angewandt werden soll.

Gemäß Paragraf 12 SGB V müssen Leistungen (auch die endodontologischen) ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Das spiegelt sich in den Bema-Leistungen Trep1, VitE, WK, Med und WF wider und jeder weiß, dass die Endodontologie heutzutage viel, viel mehr zu bieten hat und sich dadurch die Prognose zur Zahnerhaltung extrem verbessert hat; auch durch einen zusätzlichen apparativen Aufwand wie zum Beispiel dem OP-Mikroskop. Bei einer aufwendigen Wurzelkanalbehandlung hat der Patient verschiedene Möglichkeiten, sich an den Kosten zu beteiligen, aber Vorsicht:

Zuzahlungen sind nicht dasselbe wie Zusatzleistungen!

Auf Bema-Leistungen sind Zuzahlungen (Ausnahme bei Füllungen nach den Bema-Nrn. 13 ff.) nicht erlaubt. Das gilt natürlich auch für alle endodontologischen Leistungen (zum Beispiel Trep1, VitE, WK, Med, WF). Ebenso können dem Kassenpatienten keine Wurzelkanal-Instrumente neben der Bema-Nr. 32 (WK) oder höherwertige Materialkosten in Rechnung gestellt werden. Das Bundessozialgericht (Az. B 6 KA 67/00 R und B 6 KA 36/00 R) hatte derartige „Zuzahlungen“ neben Bema-Leistungen schon vor vielen Jahren verboten.

Anders verhält es sich mit den sogenannten „qualitätsverbessernden“ Maßnahmen, auch Zusatzleistungen genannt. Diese können nach entsprechender Aufklärung und Zustimmung des Patienten problemlos privat (gemäß Paragraf 8 Absatz 7 BMV-Z) vereinbart werden. Bitte nicht das Beratungshonorar (Ä1 beziehungsweise Ä3) und die GOZ-Nr. 0030 vergessen!

Weiterhin ist zu beachten, dass die nachfolgenden GOZ-Zusatzleistungen durch die Nichtanpassung der GOZ sehr schlecht bewertet sind und der Zahnarzt nur durch eine Honorarvereinbarung gemäß GOZ Paragraf 2 Abs. 1 und 2 (über dem 3,5fachen Steigerungssatz) ein angemessenes Honorar erzielen kann. Angemessene Honorare für die Analogleistungen lassen sich am besten mit dem DAISY-AnalogieRechner® ermitteln.

Nachfolgend eine Übersicht der Leistungsberechnung bei unterschiedlichen Therapien (Fall A bis D)

Fall A: Therapie nach dem Bema ohne Zusatzleistungen
Die Abrechnung erfolgt als Kassenleistung ausschließlich nach den Bema-Nrn. 28 bis 35.

Fall B: Therapie nach dem Bema mit Zusatzleistungen
Die Abrechnung erfolgt als Kassenleistung nach den Bema-Nrn. 28 bis 35. Die Zusatzleistungen werden dem Patienten privat in Rechnung gestellt.

Fall C: Extrem zeitintensive und aufwendige Therapie (zum Beispiel aufgrund gewünschter Behandlung unter OP-Mikroskop)
Die Berechnung erfolgt als reine Privatbehandlung ausschließlich nach der GOZ/GOÄ

Fall D: Gemäß Behandlungsrichtlinie B. III. Nr. 10 ist der Zahn nicht erhaltungswürdig. Eine Behandlung und Abrechnung über die GKV ist nicht erlaubt!
Die Berechnung muss als reine Privatbehandlung ausschließlich nach der GOZ/GOÄ erfolgen.

DAISY-TIPP! Die sogenannte „Königsdisziplin“ bei Berechnung einer Endo-Behandlung ist die Kostenerstattung gemäß Paragraf 13 SGB V. Hiervon profitiert sowohl der Patient als auch die Praxis. Kurz und knapp: Grundsätzlich hat jeder Patient das Recht, die Behandlung zunächst privat zu bezahlen. Anschließend muss die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für die entsprechenden Bema-Sachleistungen erstatten.

Einzige Voraussetzungen sind, dass es sich um eine richtlinienkonforme Behandlung handelt, also der Zahn eine gute Prognose hat und der Patient die Wahl der Kostenerstattung bei seiner Krankenkasse vorher angezeigt hat. Nur dann erhält der Patient den vollen Anspruch auf die entsprechenden GKV-Leistungen. Hat er zudem noch eine Zusatzversicherung, steigen die Chancen, dass die privaten Zusatzleistungen ebenfalls erstattet werden. Klingt doch gut, oder? 😉

Noch mehr DAISY-Wissen und alle Grundlagen sowie Anwendungsbereiche zur Kostenerstattung finden sie im umfangreichen DAISY-Spezialseminar „Kostenerstattung in der GKV – Hopp oder top?“

Die DAISY-Abrechnungstipps erscheinen seit März 2024 monatlich auf Quintessence News und im Quintessenz-Team-Newsletter „Für Team & Praxis“.

Abrechnungstipp März 2024: Tamponieren ohne vorherige chirurgische Intervention

Abrechnungstipp April 2024: DVT, Zuschlag und Höchstwertregelung – easy, oder?

Abrechnungstipp Mai 2024: Aligner-Therapie und die Besonderheiten einer korrekten Berechnung (1)

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Dieser Artikel war hilfreich für Sie? Mehr Tipps zur Entdeckung versteckter Honorarpotenziale im Rahmen von endodontischen Leistungen finden Sie im Endodontie-Spezial-Webinar (auch als Streaming-Video). Weitere Informationen und Termine finden Sie auf daisy.de. Die DAISY Akademie + Verlag GmbH ist auch bei Instagram, Facebook und YouTube aktiv.

Sylvia Wuttig, B.A., Bachelor of Arts (Management von Gesundheitseinrichtungen), schreibt als Gründerin, Geschäftsführerin und alleinige Gesellschafterin der Daisy Akademie + Verlag GmbH seit 1976 Erfolgsgeschichte.

Dentale-Abrechnungs-Informations-Systeme (DAISY) haben Sylvia Wuttig bundesweites Renommee gebracht. Mehr als 100.000 Zahnärzte und Praxismitarbeiter wurden von ihr im Laufe von mehr als 45 Jahren in allen Bereichen der Abrechnung geschult.

Beratende Tätigkeiten, Vorträge und Seminare unter anderem für Zahnärztekammern, Kassenzahnärztliche Vereinigungen, Initiative unabhängige Zahnmedizin (IUZ), Schulen, Rechenzentren, Krankenkassen, Industrieunternehmen, zahntechnische Labors und Software-Firmen gehören ebenfalls zu ihren Aktivitäten.

Seit mehr als 20 Jahren ist sie aktives Mitglied der Prüfungskommission der Landeszahnärztekammer Sachsen für die Prüfung zur/zum Zahnmedizinischen Verwaltungsassistentin/Verwaltungsassistenten (ZMV).

Im Rahmen eines offiziellen Lehrauftrags an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg hat sie mehr als zehn Jahre alle Studierenden der Zahnheilkunde im Bereich „Honorierungssysteme“ unterrichtet.

An der Europäischen Fachhochschule (vormals PraxisHochschule) in Köln ist sie seit 2013 als Dozentin und später als Gutachterin für Bachelor-Arbeiten tätig. Sie unterrichtet unter anderem Studierende (Bachelor of Science) im Bereich „Zahnärztliches Abrechnungsmanagement“. Für Quintessence News bereiten sie und ihr Team seit März 2024 exklusiv jeden Monat einen exklusiven Abrechnungstipp auf.