Aufgrund diverser Faktoren sind Kinder mit angeborenen Herzfehlern (AHF) für die Entwicklung oraler Erkrankungen wie Gingivitis und Karies prädisponiert. Die Behandlung und Betreuung dieser Patientengruppe stellt den Zahnarzt vor große Herausforderungen und setzt klinische Erfahrung voraus. Neben bekannten Ursachen für Karies und Mundschleimhautproblematiken können mehrere assoziierende Aspekte – zum Beispiel Medikationen und Krankenhausaufenthalte – Einfluss auf die Mundgesundheit nehmen. Vorhandene unversorgte kariöse Läsionen erscheinen in Bezug auf eine mögliche Endokarditis problematisch und sind darüber hinaus häufig aufgrund verschiedener Faktoren nur in Allgemeinanästhesie zu versorgen, was wiederum im Hinblick auf ein erhöhtes Narkoserisiko bei den Patienten nachteilig ist. Um den betroffenen Kindern eine optimierte Mundhygiene zu ermöglichen und ihre orale und dentale Gesundheit her- beziehungsweise wiederherzustellen, bedarf es der Zusammenarbeit der betreuenden Zahnärzte mit den erkrankten Kindern und deren Eltern sowie Kardiologen und Pädiatern. Zahnärztin Dr. Julia Bulski et al. stellen in ihrem Beitrag für die Quintessenz Zahnmedizin 10/2022 die Besonderheiten im Rahmen der zahnärztlichen Betreuung dieser Kinder heraus und geben Hilfestellung für den klinischen Alltag.

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Einleitung

Angeborene Herzfehler (AHF) sind die häufigste kongenitale Organfehlbildung des Menschen^12,19. In Deutschland liegt die Prävalenz aller AHF bei 1,08 Prozent unter allen Lebendgeborenen, dies entspricht 107,6 Kindern pro 10.000 Lebendgeburten. Basierend auf dieser Datenlage ist von 6.500 bis 8.000 Betroffenen pro Jahr auszugehen¹².

Die Klassifikation der kardialen Malformation kann drei Schweregraden zugeordnet werden, die in Tabelle 1 aufgeführt sind³⁰. 60,6 Prozent der erkrankten Kinder in Deutschland leiden dabei an einer leichten, 27,4 Prozent an einer moderaten und 12 Prozent an einer schweren Fehlbildung des Herzens¹².

Orale Begleitbefunde bei Kindern mit Herzerkrankungen

Karieserfahrung

Studien der vergangenen Jahre belegen, dass Kinder mit AHF gegenüber gesunden Kindern ein erhöhtes Kariesrisiko (frühkindliche Karies, „Early childhood caries“, ECC) und Kariesvorkommen sowie eine mangelhafte Mundhygiene aufweisen^2,4,26,28. Je nach jeweiliger Ausprägung unterscheidet man hierbei unterschiedliche Schweregrade der Karies, die aufgrund der Anzahl und Schwere die Therapie entscheidend beeinflussen. Auch ältere Kinder und Jugendliche zeigen eine höhere Karieserfahrung im Vergleich zu Kindern ohne Herzerkrankung¹⁸. Ursächlich hierfür erscheinen dabei eine hohe Inzidenz von Schmelzbildungsstörungen, das Vorkommen von gastroösophagealem Reflux mit assoziierten Erosionen der Zähne sowie die regelmäßige Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln und zuckerhaltigen Medikamenten, weshalb diese in der Behandlung von angeborenen Herzfehlern weitgehend eliminiert wurden²⁶. Zusätzlich scheint ein vermehrter Konsum von Süßigkeiten als Belohnung nach Arztbesuchen, die Hospitalisierung sowie eine Vernachlässigung der Mundhygiene als Folge der nachvollziehbaren zentralen Position der Herzerkrankung im Alltag der Betroffenen eine Rolle zu spielen^10,13.

Auftreten von Schmelzbildungsstörungen

Neben dem Auftreten von kariösen Läsionen kann der häufig komplikationsbehaftete Krankheitsverlauf von Kindern mit einem AHF Grund für die Entwicklung von Schmelzbildungsstörungen der Zähne im Milch- und bleibenden Gebiss sein¹⁷ (Abb. 1). Als mögliche Ursachen werden hierbei Frühgeburten und/oder niedriges Geburtsgewicht, Intubationen, Antibiotikagabe und Hospitalisierung in den ersten Lebensjahren diskutiert⁹, die mit Fehlbildungen des Schmelzes („Developmental defects of enamel“, DDE) assoziiert sind²². So erklärt sich das vermehrte Auftreten von DDE bei herzkranken Kindern in Form von Hypoplasien oder Hypomineralisationen, die sowohl im Milch- als auch im bleibenden Gebiss auftreten können. Die Abbildungen 2 und 3 zeigen dabei beispielhaft Kinder mit AHF und oraler Begleitmanifestation einer Hypomineralisation.

Tab. 1 Kategorisierung des angeborenen Herzfehlers (AHF) in Schweregrade nach Warnes et al.30.

Abb. 1 3-jährige Patientin mit ange­borener Herzerkrankung (Fallot‘sche Tetralogie, ToF). Neben den Zahnstein­ablagerungen an den Zähnen 64 und 65 sind deutliche Fehlstrukturierungen an beiden Zähnen in Form von Hypoplasien erkennbar.

Abb. 2 4-jähriger Patient mit Ventrikelseptumdefekt (VSD) und fehlstrukturierten Bereichen an den Zähnen 54 bis 64 sowie an der Unterkieferfront.

Abb. 3 7-jährige Patientin mit atrio­ventrikulärem Septumdefekt (AVSD): fehlstrukturierte Bereiche an allen eingewachsenen Zähnen (Milch- und bleibende Zähne) erkennbar. Die fehlstrukturierten Milchzähne wurden bereits mit Kompomer restauriert.

Unzureichende Mundhygiene

Ein Aspekt als Ursache für die oben beschriebenen Problematiken zeigt sich in der unzureichenden Mundhygiene, die sich in der Gruppe der Patienten mit AHF darstellt. So zeigen Studien bei Kindern mit Herzerkrankungen mehr Plaque und Sondierungsblutungen im Vergleich zu gesunden Kindern²³. Die Eltern herzkranker Kinder scheinen der oralen Gesundheit eine geringere Priorität zuzuschreiben. Zähneputzen und die Verwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta erfolgt mit geringerer Frequenz als eigentlich nötig^24,27. Ein Hauptproblem in der unzureichenden Gebisspflege scheint dabei die kardiale Erkrankung des Kindes zu sein, die eine zentrale Rolle im Alltag der Betroffenen einnimmt, sodass eine altersentsprechende, adäquate Mundhygiene und eine zahngesunde Ernährung teilweise schwer umzusetzen sind. Darüber hinaus zeigte sich, dass nur wenige Kinder mit AHF bei einem Zahnarzt vorstellig waren, noch weniger dabei Mundhygieneinstruktionen erhielten sowie kaum hinsichtlich Fluoridanwendung und deren Supplementierung beraten wurden¹⁴. Diese Ergebnisse zeigen die Wichtigkeit unterstützender Präventionsprogramme.

Medikamenten-induzierte Problematiken

Darüber hinaus ist bekannt, dass sich vor allem bei immunsupprimierten Patienten medikamenteninduzierte Gingivahyperplasien (MIG) manifestieren^1,2. Neben der genetischen Prädisposition der Patienten hängt das Ausmaß einer Gingivahyperplasie auch von Co-Faktoren wie plaqueinduzierter Gingivitis, Typ und Dosis der Immunsuppression sowie Alter und Geschlecht ab²³. Als Hauptkomplikationen können daraus funktionelle Einschränkungen wie Mastikation, Phonetik, Abbeiß- und Kauproblematik, ästhetische Probleme durch Zahnverschiebungen und Schleimhautkapuzenbildung sowie ein behinderter Zahndurchbruch folgen⁴ (Abb. 4). Hier zeigt sich erneut, wie wichtig die Aufklärung über eine optimierte Mundhygiene ist. Darüber hinaus erschweren gingivale Blutungen und Schmerzen beim Zähneputzen die Mundhygiene, was die Patienten wiederum veranlasst, diese nur unzureichend auszuführen. Abbildung 5 zeigt eine 12-jährige Patientin mit MIG, die durch eine unzureichende Mundhygiene verstärkt wurde. In Kombination mit der zusätzlichen Entwicklung einer plaqueinduzierten Gingivitis kann sich die bereits bestehende MIG ausdehnen. Dies führt in einem „circulus vitiosus“ zu einer weiter unzureichenden Ausführung der Mundhygienemaßnahmen.

Abb. 4 Medikamenten-induzierte Gingvahyperplasie (MIG) durch Cyclosporin A. Die Patientin litt unter Kauproblemen durch die hyperplastische Gingiva, mangelnde Hygienefähigkeit ist durch deutliche Zahnsteinablagerung erkennbar.

Abb. 5 12-jährige Patientin mit Zustand nach Herztransplantation und Einnahme von Immunsuppressiva. Durch unzureichende Mundhygiene wird die MIG verstärkt.

Begleitfaktoren der AHF und Einfluss auf die Mundgesundheit

Das Mundgesundheitsbewusstsein in Familien mit herzerkrankten Kindern ist häufig ungenügend und wird auch oft unterschätzt⁵. So sind sich Eltern der Gefahr einer dentogen bedingten Bakteriämie und dem damit verbundenen Risiko einer infektiösen Endokarditis (IE) bei ihren erkrankten Kindern nicht bewusst^16,27. Das Risiko einer IE ist bei Kindern mit AHF deutlich höher als bei gesunden. Obwohl IE mit einer Inzidenz von 3 bis 10 je 100.000 Episoden pro Personenjahr eher selten vorkommt, betrifft es Kinder und Jugendliche mit AHF 15- bis 140-mal häufiger als gesunde Kinder. Der gemeldete Anteil von herzerkrankten Kindern mit IE variiert zwischen 2 bis 18 Prozent mit einer Mortalitätsrate von 4 bis 10 Prozent^21,31.

Mit der Annahme, dass eine Bakteriämie als Folge medizinischer Eingriffe eine IE verursachen kann, wird eine prophylaktische Antibiotikagabe zur Minimierung oder Verhinderung einer Bakteriämie empfohlen. Eine antibiotische Abschirmung sollte vor invasiven zahnärztlichen Eingriffen mit Manipulation der Gingiva, der periapikalen Region der Zähne oder Perforation der oralen Mukosa (zum Beispiel bei Extraktionen, Zahnsteinentfernung, Parodontal- oder Wurzelkanalbehandlungen) erfolgen³¹. In Anlehnung an internationale Leitlinien sieht die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) vier Indikationsbereiche bei der höchsten Risikostufe einer anzunehmenden Endokarditis²¹. Die Indikation einer antibiotischen Prophylaxe ist nach Naber et al.²¹ bei folgenden Herzbefunden gegeben:

1. Zustand nach prothetischem Ersatz einer Herzklappe,
2. eine bereits zuvor durchgemachte infektiöse Endokarditis,
3. AHF:
   - unbehandelte zyanotische AHF einschließlich palliativen Shunts und Conduits,
   - vollständig behandelter Herzfehler mit prothetischem Material (Implantation per Operation oder Katheter), bis zu 6 Monaten nach dem Eingriff,
   - behandelte AHF mit Restdefekten,
4. Empfänger von Herztransplantaten mit nachfolgend sich entwickelnder Herzklappenproblematik.

Laut der Stellungnahme der „Task force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)” wird bei betroffenen Kindern 30 bis 60 Minuten vor dem geplanten Eingriff eine einmalige Antibiotikagabe von 50 mg Amoxicillin pro Kilogramm Körpergewicht (kg/KG) peroral (p.o.) oder intra-venös (i.v.) oder bei bestehender Penicillinallergie von Clindamycin p.o. oder i.v. (20 mg/kg KG) empfohlen^16,21.

Abb. 6a bis c Patientin mit AHF: Durchführung der altersgerechten Zahnputztechnik nach KAI zur Verbesserung der Mundhygiene: Kau- (a), Außen- (b), Innenfläche (c).

Abb. 6a bis c Patientin mit AHF: Durchführung der altersgerechten Zahnputztechnik nach KAI zur Verbesserung der Mundhygiene: Kau- (a), Außen- (b), Innenfläche (c).

Abb. 6a bis c Patientin mit AHF: Durchführung der altersgerechten Zahnputztechnik nach KAI zur Verbesserung der Mundhygiene: Kau- (a), Außen- (b), Innenfläche (c).

Präventionskonzepte und zahnmedizinische Prophylaxe

Alle oben aufgeführte Faktoren unterstreichen die Wichtigkeit einer optimalen Oralhygiene und zahnärztlichen Vorsorge. Diverse Autoren fordern deshalb eine interdisziplinäre Kooperation zwischen Kinderkardiologen, Pädiatern und Kinderzahnärzten, um durch präventive Maßnahmen die oralen Problematiken der betroffenen Kinder zu senken.

So sollte die Gruppe kardial erkrankter Kinder möglichst früh betreut werden, um mögliche orale Problembefunde und Barrieren identifizieren, über mögliche Komplikationen bei den risikobehafteten Patienten aufklären und rechtzeitig präventive Maßnahmen einleiten zu können^5,7. Entsprechende Prophylaxeprogramme und die Aufklärung der Eltern über die orale und dentale Gesundheit sind nötig, um dieses Ziel zu erreichen. Autoren zeigten bereits, dass zusätzliche regelmäßige Oralhygienemaßnahmen bei Kindern nach Herztransplantation zu einer signifikanten Verbesserung der Mundgesundheit führten²³. Daraus resultiert, dass eine optimale Prävention durch nichtantibiotische Prophylaxe – nämlich insbesondere durch optimierte Mundhygiene einerseits zur Vermeidung des Auftretens von kariösen Läsionen sowie Gingivitis und andererseits zur Reduktion der Inzidenz von Bakteriämien – angestrebt
werden sollte.

Die Zahn- und Mundgesundheit sollte hierbei mithilfe etablierter Präventionspfeiler durch folgende Maßnahmen erhalten beziehungsweise optimiert werden:

• altersgerechte Zahnputztechnik nach KAI^plus-Systematik (K = Kauflächen, A = Außenflächen, I = Innenflächen,
  plus = Eltern putzen nach²⁹) mit altersgemäß dosierter fluoridhaltiger Zahnpasta (Abb. 6),
• zahngesunde Ernährung,
• regelmäßige zahnärztliche Beratungen/Kontrollen sowie bei Bedarf Therapien.

Die Empfehlung zur Fluoridanwendung, wie sie das Netzwerk „Gesund ins Leben”⁶ als Baustein innerhalb eines kariespräventiven Konzepts formuliert, richtet sich dabei nach den bekannten altersentsprechenden Empfehlungen. Zusätzlich sollte im regelmäßigen Recall die zahnärztliche Fluoridierung mit höher konzentrierten Lacken bei Kindern mit hohem Kariesrisiko erfolgen.

Zahnbehandlung von Kindern mit angeborener Herzerkrankung

Kinder mit kardialen Erkrankungen zeigen einen erhöhten Behandlungsbedarf gegenüber gesunden Probanden. Insbesondere wurden signifikant mehr Milchzähne mit initial kariösen Läsionen in der Gruppe der Kinder mit AHF nachgewiesen^9,28 (Abb. 7). Darüber hinaus zeigt sich regelmäßig die Problematik der unversorgten kariösen Läsionen. Hierfür ursächlich scheint unter anderem zu sein, dass AHF-Patienten regelmäßige Zahnarztbesuche während langer Krankenhausaufenthalte nicht wahrnehmen können. Auch wird zahnärztlicher Behandlungsbedarf mitunter falsch eingeschätzt¹⁴. Abbildung 8 stellt einen Patienten mit AHF dar, der sich erstmalig mit multiplen kariösen Läsionen zur zahnärztlichen Untersuchung vorstellte.

Abb. 7 3-jähriger herztransplantierter Patient unter Einnahme von Cyclosporin A. Neben der unzureichenden Mundhygiene und der MIG sind die initialkariösen Läsionen vor allem an den Zäh­nen 51, 61 und 62 sowie an den Zähnen 53, 63, 73 und 83 sichtbar.

Abb. 8 3-jähriger Patient mit hypoplastischem Linksherzsyndrom (HLHS) und „Early childhood caries“ (ECC). Erstvorstellung: Aufgrund der umfangreichen Läsionen war eine Behandlung in Allgemeinanästhesie nicht vermeidbar.

Problematisch erscheint zudem, dass unbehandelte Karies eine Kontraindikation für eine bevorstehende Herzoperation darstellt¹⁴. Deshalb sollten dentale und parodontale Probleme immer vor Herzoperationen diagnostiziert und behandelt werden, um eine postoperative Infektion zu minimieren.

Da sich die kleinen Patienten oftmals erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium der oralen Erkrankungen einem Zahnarzt vorstellen, kann die erforderliche Zahnsanierung häufig nur noch in Intubationsnarkose (ITN) erfolgen. So wird bei herzkranken Kindern über eine signifikant höhere Sedierungsrate bei operativen zahnärztlichen Eingriffen berichtet¹⁸. Andere Ergebnisse bestätigen diese Problematik. So musste der Großteil der Kinder mit AHF in Allgemeinanästhesie (83 Prozent) behandelt werden, während die zahnärztliche Behandlung nur in 7 Prozent unter Lokalanästhesie möglich war²⁸. Mundsanierungen unter Narkose gelten insbesondere bei Kindern, die einer besondere Betreuung bedürfen, als geeignete Therapiemöglichkeit. Dies ist jedoch im Hinblick auf das erhöhte Narkoserisiko der Kinder mit AHF⁸ durchaus kritisch zu hinterfragen und sollte letztendlich nur als Ultima Ratio durchgeführt werden, wenn alle Versuche einer zahnärztlichen Behandlung am Stuhl vergeblich waren.

Hinsichtlich der Behandlung gesunder und allgemeinerkrankter Kinder ist anzumerken, dass sich diese insofern unterscheidet, dass bei kranken Kindern – zur Vorbeugung von Zweitbehandlungen – oft eine simplere und zugleich radikalere Therapie in Betracht gezogen wird. Diese Kinder sind aus oben beschriebenen Gründen häufig oft nicht in der Lage, die nötige orale Hygiene zu betreiben, sodass mehr Zähne extrahiert werden, bevor ein konservativer Therapieansatz schließlich mit einem Misserfolg endet. Mit dieser Behandlungsstrategie möchte man eine erneut notwendige Sanierung unter ITN verhindern. So bedarf es vorab einer exakten Behandlungsplanung, die mögliche Komplikationen angesichts der Vorerkrankung und eventuelle medikamentöse Interaktionen beachtet, wobei der medizinische Allgemeinzustand des Patienten im Mittelpunkt steht¹⁸.

Da Sanierungen unter Allgemeinanästhesie immer ein Risiko für den Patienten darstellen, ist es besonders wichtig, eine hohe Erfolgsquote der Therapie anzustreben¹³. Dies bedingt auch, dass im Hinblick auf die Allgemeinerkrankung des Kindes der Einsatz von endodontischen Maßnahmen im Milchgebiss eingeschränkt ist. So sollte im Hinblick auf eine mögliche Bakteriämie und das Risiko einer Endokarditis auf Pulpotomien und/oder Pulpektomien verzichtet werden^3,20.

Neben dem erhöhten Risiko für die Allgemeinanästhesie muss bei jungen Hochrisikopatienten, die aufgrund eines umfassenden Kariesbefunds (ECC) und/oder wegen Strukturanomalien eine Zahnsanierung benötigen, immer abgeklärt werden, ob eine Einnahme von Antikoagulanzien (zum Beispiel Acetylsalicylsäure, ASS) in Verbindung mit einer erhöhten Blutungsneigung vorliegt. Auch hier sollte das Gespräch mit dem behandelnden Kinderkardiologen gesucht werden. Zusätzlich besteht die Notwendigkeit der oben beschriebenen Endokarditisprophylaxe zur Vermeidung einer Bakteriämie. Das Risiko für Nebenwirkung ist abhängig von der jeweiligen Schwere der Herzerkrankung und den begleitenden Medikationen. Auch eine zahnärztliche Behandlung am Stuhl sollte vorab geplant, an die Medikationen und Schwere des Herzfehlers angepasst sowie mit dem Kardiologen besprochen werden.

Neben oben genannten Faktoren – mögliche korrespondierende Komplikationen durch Medikamente und Endokarditisprophylaxe – sollte im Hinblick auf eine nötige Lokalanästhesie die Indikation sorgfältig abgewogen werden. Um Komplikationen zu vermeiden, wird empfohlen, die verwendeten Lösungen mit keiner oder geringerer Adrenalinkonzentration zu nutzen. Diese sollten – wann immer möglich – in möglichst geringer Dosierung zum Einsatz kommen¹¹.

Fazit

Insgesamt zeigt sich die Wichtigkeit der kinderzahnärztlichen Betreuung von Kindern mit angeborener Herzerkrankung. Durch angewendete Prophylaxemaßnahmen kann eine signifikante Optimierung der Mundgesundheit erreicht werden.

Die Gewährleistung einer kontinuierlichen zahnärztlichen Betreuung erscheint für Kinder mit AHF auch im Hinblick auf eine mögliche infektiöse dentogene Endokarditis wichtig. Neben der Versorgung kariöser Läsionen sollte der Mundgesundheitszustand durch Mundhygieneinstruktionen und weitere Prophylaxemaßnahmen wie Fluoridierung (Zahnpasta, Fluoridlacke), Ernährungslenkung und Motivation optimiert werden. Hierfür ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kinderkardiologen und -zahnärzten unumgänglich, was wiederum die Wichtigkeit einer guten interdisziplinären Betreuung unterstreicht.

Ein Beitrag von Dr. Julia Camilla Bulski, Mainz, Prof. Dr. Norbert Krämer, Gießen/Marburg, und Dr. Nelly Schulz-Weidner, Gießen

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de