Sind tief subgingivale Defekte mit adhäsiven Methoden immer „unrestaurierbar“? Als wichtigstes Entscheidungskriterium für diese Therapieoption sollte nicht allein die zervikale Tiefe einer Kavität herangezogen werden, vielmehr ist eine suffiziente Kontaminationskontrolle zwingende Grundvoraussetzung, so Prof. Dr. Anne-Katrin Lührs in Ihrem Beitrag für die Quintessenz Zahnmedizin 3/2023. Diese Kontrolle kann bei tief subgingivalen Defekten in vielen Fällen durch das Platzieren von Metallmatrizen erreicht werden, die situativ durch Beschneiden modifiziert werden müssen. Kombiniert werden können diese Matrizen mit Hilfsmitteln wie Keilen und verschiedenen Matrizenhaltern sowie Separationsringen aus Teilmatrizensystemen. Eine Kombination aus zirkumferenter Matrize und zusätzlich platziertem Separationsring kann für den Aufbau eines suffizienten Approximalkontakts hilfreich sein. Teflonband in Kombination mit Interdentalkeilen ist ein ideales Hilfsmittel, um Matrizen in Einziehungen der Wurzeloberfläche zu platzieren beziehungsweise diese zusätzlich abzudichten. Die Autorin beschreibt das Vorgehen der Adhäsivtechnik in tief zervikalen Defekten und worauf zwingend zu achten ist.

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Einleitung

Problematik tiefer Kavitäten

War es bis vor wenigen Jahren noch obsolet, Komposite subgingival oder in Kavitäten mit zervikalem Dentinrand zu platzieren, so hat sich heute der Indikationsbereich der Adhäsivtechnik verändert. Nicht mehr die Tiefe eines Defekts schränkt das Indikationsfeld ein, sondern die Möglichkeit einer adäquaten Kontaminationskontrolle ist für Kompositrestaurationen entscheidend⁸. Besonders im Seitenzahnbereich kann die Trockenlegung auch mit angepasster Matrizentechnik limitiert sein, da gerade im Bereich oberer Molaren Kavitätentiefen von mehr als 8 Millimetern auftreten können⁵ (Abb. 1a und b). Eine solche klinische Situation stellt die Behandelnden vor besondere Herausforderungen: Neben der Kontaminationskontrolle sind der Zugang, die Einsehbarkeit und die Polymerisation bei der Restauration tiefer Defekte deutlich erschwert, der Aufbau eines Approximalkontakts ist herausfordernd und das Fassen von Einzie-hungen der Wurzeloberfläche kompliziert. Durch eine Kontamination der Zahnhartsubstanz mit Blut, Sulkusfluid oder Speichel kann der adhäsive Verbund kompromittiert sein¹³. Bei Kontamination mit künstlichem Speichel direkt vor dem Auftragen eines „Selfetch“- oder eines „Etch-and-rinse”-Adhäsivsystems konnte an Rinderdentin eine signifikante Reduktion der Verbundkraft im Vergleich zu einer nichtkontaminierten Kontrolle festgestellt werden¹⁷. Eine im Jahr 2017 veröffentlichte, umfangreiche Übersichtsarbeit zeigte, dass eine Speichelkontamination für 64,4 Prozent der untersuchten Adhäsivsysteme, also für fast zwei Drittel von ihnen, einen negativen Effekt hatte¹⁴. Auch für die Kontamination mit Blut wurden reduzierte Verbundwerte nachgewiesen¹⁸.

Abb. 1a Zahnfilm in Regio 24-27 mit tief subgingivalem Defekt der distalen Wurzeloberfläche an Zahn 26 bei parodontaler Vorschädigung.

Abb. 1b Restauration, bestehend aus einem deutlich röntgenopaken Bulk-Fill-Flowable und einem Hybridkomposit. Aufgrund der Lage der Läsion musste ein Zugang durch die distale Randleiste gewählt und die Matrize für die Platzierung der Adhäsiv­restauration stark modifiziert werden.

Zur Dekontamination existieren zahlreiche mechanische und chemische Vorgehensweisen wie die Verwendung rotierender Bürsten, das Abstrahlen der Oberfläche, das Einsetzen von Reinigungsagenzien oder das Wiederholen von Schritten innerhalb des adhäsiven Prozederes wie zum Beispiel eine Rekonditionierung mit Phosphorsäure oder ein Reapplizieren des Adhäsivsystems oder einzelner Komponenten davon¹³. In tiefen Kavitäten sind diese Arbeitsschritte teilweise wenig praktikabel, da beispielsweise eine gerade gestoppte Blutung der Gingiva durch Kontakt zu einem Einmalapplikator erneut auftreten kann. Auch ein Sandstrahlen betroffener Oberflächen bei bereits zur Kontaminationskontrolle angelegter Matrize ist problematisch, da ein gleichzeitiges akzidentielles Anstrahlen der Matrize zum Anrauen der Metalloberfläche führt. Im Zuge der Vorbereitung der Kavität können auch Adstringenzien zur Blutstillung eingesetzt werden, allerdings kann auch hier je nach angewendetem Adhäsivprotokoll eine Beeinträchtigung des adhäsiven Verbunds auftreten^6,14. Eine suffiziente Kontaminationskontrolle ist also die absolute Grundvoraussetzung für erfolgreiche Adhäsivrestaurationen auch in tiefen Kavitäten, in Bezug auf das Adhäsivprotokoll kann die Anwendung der „Etch-and-rinse”-Technik bei Kontamination der Oberfläche vorteilhaft sein^6,13,14,17.

Matrizentechnik

In flachen supra- oder leicht subgingivalen Kavitäten kann zur Kontaminationskontrolle Kofferdam eingesetzt werden, wobei zurzeit nur für eine kurze Beobachtungszeit von sechs Monaten Hinweise existieren, dass dieses Vorgehen die Verlustrate direkter Restaurationen senkt¹². In Kavitäten, die mit den in diesem Artikel beschriebenen Techniken versorgt werden, ist eine Kofferdamanlage jedoch nicht möglich und sogar störend, da eine suffiziente Platzierung der Matrize verhindert wird⁷. Die „Conditio sine qua non“ ist und bleibt allerdings auch ohne Kofferdam die Kontaminationskontrolle, die dann allein durch eine an die Situation angepasste Matrizentechnik erreicht wird. Hier existieren verschiedene Möglichkeiten und zahlreiche Matrizensysteme, aus denen situativ ausgewählt werden kann^7,8,15. Bezüglich der Matrizentechniken können einzeitige Techniken, bei denen eine modifizierte Matrize platziert, gegebenenfalls mit Teflonband modifiziert und die Restauration in einem Zuge gelegt wird, von Zwei-Schritt-Techniken wie der sogenannten R2-Technik unterschieden werden^3,8. Eine Möglichkeit, Matrizenbänder auch im subgingivalen Bereich suffizient zu adaptieren und abzudichten, ist die Verwendung von Teflonband⁸. Eine weitere interessante Möglichkeit ist die „Matrix-in-Matrix“-Technik („M-i-M“), bei der neben einem zirkumferenten Matrizenband eine zweite, individualisierte Teilmatrize verwendet wird, die zusätzlich mit Teflonband modifiziert wird¹⁰. Eine neue Technik, die kürzlich in einer Publikation beschrieben wurde, ist die sogenannte „MTA matrix technique“, bei der eine Kombination aus „Mineral trioxide aggregate“ (MTA) und Komposit für die Restauration knochennaher Defekte eingesetzt wird¹¹. Die folgenden Fallbeispiele illustrieren die Anwendung von Teflonband in Kombination mit modifizierten Matrizen bei der adhäsiven Restauration subgingivaler Kavitäten.

Klinische Anwendungsbeispiele

Teflonband in Kombination mit Keilen in Wurzeleinziehungen: direkte Restauration

In supra-, äqui- oder leicht subgingivalen Kavitäten kann durch eine herkömmliche Verkeilung des zervikalen Rands des Matrizenbands mit Holz- oder Kunststoffkeilen eine suffiziente Abdichtung erreicht werden. Bei tieferen Defekten, die nahe des Furkationsbereichs enden, besteht oftmals eine Formdiskrepanz zwischen Keil und Wurzelkontur, die dann zu einer zervikalen Spaltbildung und letztendlich zu einem Restaurationsüberhang führt. In solchen Fällen wird durch die marktüblich verfügbaren Keile keine befriedigende Isolation erreicht. Um diesem Problem zu begegnen, können Keile so modifiziert werden, dass ihre Außenkontur nach Beschneiden konvex gestaltet ist und so ein Abbild einer konkaven Wurzeloberfläche entsteht². Im vorliegenden Fall zeigte sich röntgenologisch nach durchgeführter Wurzelkanalbehandlung ein stark ausgeprägter Überhang einer im distalen Anteil der Kavität noch vorhandenen vollkeramischen Restauration am Zahn 14 (Abb. 2a). Da eine Rekonturierung der Restauration nicht möglich war, wurde der distale Restaurationsanteil entfernt. Nach Matrizenanlage (Hawe Tofflemire Matrices, 1003/30, Kerr), dem Aufbau einer deutlichen „Ringspannung“ über den Matrizenhalter und Platzierung eines Interdentalkeils (Hawe Sycamore Wedges, Größe orange, Kerr) wurde in den zervikalen Raum zwischen Matrize und Keil Teflonband eingebracht. Dieses adaptiert die Matrize dann durch den gleichzeitigen Druck des Keils von lateral in die leichte Konkavität der Wurzeloberfläche (Abb. 2b). Die Matrize wurde zuvor beschnitten, um ein Vorschieben nach subgingival zu ermöglichen⁷.

Abb. 2a Röntgenologische Ausgangssituation in Regio 14-16, deutlich sichtbar der überstehende Restaurationsrand distal an Zahn 14.

Abb. 2b Kontaminationskontrolle mit einer Kombination aus modifizierter Tofflemire-Matrize mit Halter und Ring eines Teil­matrizensystems. Der zervikal platzierte Keil wurde mit Teflonband „individualisiert“, um die Matrize besser an die Wurzelaußenkontur anzupassen.

Abb. 2c Klinische Situation nach Entfernung der Matrize, Keil mit Teflonband noch in situ.

Ein weiteres Problem, das durch das zusätzliche Anspannen der Matrize im Tofflemire-Halter entsteht, ist das mögliche Fehlen des Approximalkontakts, da sich das Matrizenband durch Spannung zwar bündig um den Zahn 14 legt, aber approximal zu Zahn 15 ein Spalt entsteht. Durch alleiniges „Anbombieren“ der Matrize kann das Problem nicht gelöst werden, auch ein leichtes Lösen des Tofflemire-Halters ist nicht zielführend, da sich das Matrizenband verschieben kann und damit die Isolation des Defekts gefährdet ist. Hilfreich ist in solchen Situationen das zusätzliche Platzieren des Rings eines Teilmatrizensystems (hier: Palodent, Dentsply Sirona). Sobald sich der Ring in situ befindet, kann das Matrizenband leicht gelockert und dann an den Nachbarzahn „anbombiert“ werden (Abb. 2b). Der Ring sollte dabei mit Zahnseide gegen eine mögliche Aspiration beziehungsweise ein Verschlucken gesichert werden. In Abbildung 2c ist die Situation nach der Platzierung des Komposits, aber vor der Ausarbeitung dargestellt. Deutlich sichtbar ist jetzt die Kombination aus Holzkeil und Teflonband, die zur zervikalen Abdichtung der Matrize eingesetzt wurde. Der Approximalkontakt ist durch das zuvor beschriebene Vorgehen suffizient aufgebaut.

Teflonband in Kombination mit Keilen in Wurzeleinziehungen: indirekte Restauration

Der im folgenden dargestellte Fall ist aufgrund der Defekttiefe und der Nähe zur Furkation als „Grenzfall“ des Machbaren einzustufen. Der Patient war das erste Mal im Januar 2022 in der allgemeinen Sprechstunde unserer Klinik aufgrund von Schmerzen im Ober- und Unterkiefer rechtsseitig vorstellig. Die klinische und röntgenologische Untersuchung ergab multiple insuffiziente Restaurationen und kariöse Läsionen in allen Quadranten. Der am gleichen Termin angefertigte Zahnfilm zeigt eine pulpanahe und approximal tiefe kariöse Läsion an Zahn 16 distal sowie eine Wurzelkaries an Zahn 17 mesial (Abb. 3a). Es erfolgten zunächst eine provisorische Versorgung des Defekts distal an Zahn 16 mit einem lichthärtenden Glasionomerzement (Photac fil, 3M) sowie eine endodontische Behandlung des Zahns 16 (Durchführung dieser Behandlungsmaßnahme durch Dr. Daniela Kuhn, Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventivzahnmedizin, Medizinische Hochschule Hannover). Abbildung 3b zeigt die klinische Situation nach Abschluss der endodontischen Behandlung. Die weitere Planung in diesem Quadranten beinhaltete die Versorgung des Zahns 16 mit einer indirekten Restauration in Kombination mit einer „Proximal box elevation“ sowie die Therapie der Wurzelkaries am Zahn 17⁷.

Mithilfe der „Proximal box elevation“ können tief subgingivale Defekte durch die Kombination einer direkten Kompositrestauration und einer indirekten Restauration adhäsiv versorgt werden⁷. Die übrigen Restaurationen in diesem Quadranten wurden regelmäßig kontrolliert. Nach Entfernung der provisorischen Füllung distal am Zahn 16 zeigte sich ein tiefer, bis an das Furkationsdach reichender Defekt, der trotz modifizierter Matrize nicht komplett trockenzulegen war (Abb. 3c). Die Trockenlegung einer solchen Situation ist herausfordernd und in manchen Fällen auch nicht zu erreichen. Im dargestellten Fallbeispiel wurde die Matrize zervikal durch die Applikation von Teflonband in die konkave Einziehung der Wurzeloberfläche gedrückt. Die aufgebaute Ringspannung der Matrize sollte hier nicht maximal sein, um zervikal eine gewisse Mobilität zuzulassen. Um den in Abbildung 3c dargestellten Defekt trockenzulegen, war diese Maßnahme allerdings nicht ausreichend. Das Teflonband wurde so platziert, dass es den Defekt zusätzlich von apikal-zervikal verschloss (Abb. 3d). Es kann dann von der Kavität her mit einem kugel- oder birnenförmigen Stopfer so „modelliert“ und adaptiert werden, dass es mit dem Kavitätenboden abschließt. Bei diesem Schritt muss zwingend darauf geachtet werden, dass das Teflonband nicht den Boden des approximalen Kastens bedeckt, da es sonst bei der Platzierung des Kompositmaterials einpolymerisiert wird.

Abb. 3a Röntgenologischer Ausgangsbefund mit tiefer kariöser Läsion (Ausdehnung D3) distal an Zahn 16 und Wurzelkaries mesial an Zahn 17.

Abb. 3b Klinische Ansicht nach Abschluss der endontischen Behandlung mit insuffizientem distalen Restaurationsanteil aus lichthärtendem Glasionomerzement.

Abb. 3c Defekt nach Entfernung des distalen Restaurationsanteils mit angelegter modifizierter Tofflemire-Matritze. Der Defekt überschreitet das Furkationsdach.

Abb. 3d Kontaminationskontrolle mit einer Kombination aus Teflonband und Matrize. Das Teflonband wurde von lateral unterhalb des zervikalen Matrizenrands in die Furkation kompaktiert und danach nochmals vonseiten der approximalen Kavität mit einem Stopfer geglättet.

Abb. 3e Röntgenologische Kontrolle der Kompositrestauration, auch die Wurzelkaries an Zahn 17 wurde im Zuge der restaurativen Therapie an Zahn 16 gefüllt.

Abb. 3f Adhäsiv zementierte vollkeramische Teilkrone (e.max CAD, Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen) in der Ansicht von okklusal.

Abb. 3g Von distopalatinal im Bereich der „Proximal box elevation“ bei der ersten Kontrolle 7 Tage post operationem.

Ist mit dieser Methode eine Kontaminationskontrolle zu erreichen, kann zunächst die direkte adhäsive Rekonstruktion des Defekts erfolgen, welche vor der Präparation für die indirekte Restauration röntgenologisch kontrolliert wurde (Abb. 3e). Der Übergang vom Komposit zur Zahnhartsubstanz wurde zuvor ultraschallgestützt mit einem knospenförmigen, diamantierten Ansatz finiert (SONICflex endo Spitze Nr. 66,  KaVo Dental). Der verwendete Ansatz ist originär vorgesehen für die Entfernung von Überhängen in der Zugangskavität im Rahmen einer endodontischen Behandlung, war aber in diesem speziellen Fall sehr gut geeignet, um die betroffene Oberfläche zu bearbeiten. Alternativ kann auch ein speziell für die Parodontologie entwickelter Ansatz eingesetzt werden (SONICflex rootplaner Spitze Nr. 27, KaVo Dental), der jedoch etwas kleiner dimensioniert ist. Aufgrund der endodontischen Vorbehandlung, des koronalen Substanzverlusts und des Vorliegens multipler Infraktionen der Zahnhartsubstanz (siehe Abb. 3b) erfolgte die Präparation für eine vollkeramische Teilkrone in Kombination mit einer „Proximal box elevation“. Bei dieser Technik endet die Präparationsgrenze eines zuvor weit subgingival gelegenen Defekts, der primär mit indirekter Technik nicht restaurierbar ist, supragingival in der Kompositrestauration⁹ (vgl. Abb. 3g). Zwingende Voraussetzung für die Anwendung dieser Restaurationstechnik ist jedoch die Kontaminationskontrolle mit der oben oder anderen in der Literatur beschriebenen Matrizentechniken^3,9–11. Die Abbildungen 3g und h zeigen die Restauration und den Übergang der Restauration zur Kompositstufe approximal bei der ersten Kontrollsitzung sieben Tage post operationem im Juli 2022. Zum Verfahren der „Proximal box elevation“ existieren immer noch wenige klinische Daten. In einer Studie, die Untersuchungszeiträume von bis zu 12 Jahre abdeckt, konnte jedoch eine hohe kumulative Überlebensrate von 95,9 Prozent nachgewiesen werden¹.

Modifikation von Matrizen bei palatinalen Defekten

Der dritte dargestellte Fall beschreibt die restaurative Therapie palatinal am Zahn 18 nach einem schweren Trauma durch einen Fahrradsturz. Neben einer linksseitigen Collum-Fraktur und einer Riss-Quetsch-Wunde am Kinn erlitt der Patient multiple Höckerfrakturen im 1. und 2. Quadranten. In Abbildung 4a ist der Ausgangszustand vor Therapiebeginn dargestellt, erkennbar ist eine deutlich subgingivale unkomplizierte Kronenfraktur durch den Verlust des palatinalen Höckers. Im Gegensatz zu traumatischen Verletzungen im Frontzahnbereich sind Molaren bei Unfällen seltener betroffen, können aber gerade bei Verletzungen auftreten, bei denen es durch einen Sturz auf das Kinn zu einem akzidentiellen Zusammentreffen von Oberkiefer- und Unterkieferzahnreihen kommt^4,16.

Im vorliegenden Fall war es möglich, den zervikalen Kavitätenrand mit einer Metallmatrize (Hawe Tofflemire konturierte Matrizen 1001 C, Kerr) zu isolieren, die speziell beschnitten wurde (Abb. 4b). Alternativ können hier speziell vorgeformte Matrizen eingesetzt werden (Slick Bands Margin Elevation Matrizenbänder, Garrison Dental Solutions). In dieser klinischen Situation wurde jedoch den individualisierten Tofflemire-Matrizen der Vorzug gegeben, da diese durch ihre Steifigkeit besser in der Lage waren, die palatinal straff anliegende Gingiva zu verdrängen. Abbildung 4c zeigt das angelegte Matrizenband, das zusätzlich nach mesial mit Teflonband an den Zahn adaptiert wurde. Die Sekundärpräparation wurde in diesem Fall aus Gründen der besseren Übersicht ultraschallgestützt nach Matrizenanlage durchgeführt. Anschließend erfolgte die adhäsive Vorbehandlung der Zahnhartsubstanz und der Höckeraufbau mit Komposit (Abb. 4d).

Abb. 4a Klinischer Ausgangszustand des Zahns 18 mit unkomplizierter Kronenfraktur palatinal.

Abb. 4b Individuell modifizierte Tofflemire-Matrize.

Abb. 4c Mit der es klinisch möglich war, den zervikal subgingivalen Kavitätenrand zu isolieren; zusätzliche Abdichtung nach mesial mithilfe von Teflonband.

Abb. 4d Klinische Situation 4 Wochen post operationem mit reizlosen gingivalen Verhältnissen.

Fazit

Die Restauration tief subgingivaler Defekte ist ein technisch herausforderndes Behandlungsprozedere. Bedingt durch die subgingivale Lokalisation des zervikalen Kavitätenrands entstehen Widrigkeiten, denen im Behandlungsverlauf Rechnung getragen werden muss. Dabei ist das Erreichen der für die Anwendung der Adhäsivtechnik notwendigen Kontaminationskontrolle sicherlich eine der größten Herausforderungen, die aber mit einer situativ angepassten Matrizentechnik gemeistert werden kann^3,7,8,10,15. Um ein Scheitern einer solch komplexen Restauration zu verhindern, sollten folgende Punkte beachtet werden:

• Kontaminationskontrolle ist die unverrückbare Grundvoraussetzung. Kann dieses Ziel nicht erreicht werden, muss von einer Adhäsivrestauration zwingend Abstand genommen werden!
• Die passende Matrize muss individuell für die jeweilige klinische Situation ausgewählt und modifiziert werden (vgl. Abb. 4b). Dabei können auch Bestandteile unterschiedlicher Systeme miteinander kombiniert werden (vgl. Abb. 2b).
• Teflonband kann zusätzlich zu Interdentalkeilen zur Abdichtung von Matrizen, besonders im Bereich von Wurzeleinziehungen und nah am Furkationsdach, eingesetzt werden (vgl. Abb. 3d).
• Durch die Kombination von direkter und indirekter Technik im Sinne der „Proximal box elevation“ können auch Defekte therapiert werden, die primär unzugänglich sind für die indirekte, adhäsiv verankerte Restauration. Hierfür muss zunächst der Bereich des approximalen Kastens in direkter Technik unter Kontaminationskontrolle adhäsiv restauriert werden.

Ein Beitrag von Prof. Dr. Anne-Katrin Lührs, Hannover

Literatur auf Anfrage über news@quintessenz.de