Prof. Dr. med. dent. Dr. med. J. Thomas Lambrecht

Die linguale Perforation des Unterkiefers während eines implantatchirurgischen Eingriffs ist eine lebensbedrohliche Komplikation. Der Beitrag von Prof. Dr. J. Thomas Lambrecht aus der Quintessenz 12/2016 beschreibt hierzu die näheren Umstände von insgesamt 22 international veröffentlichten Fällen, beleuchtet die anatomischen Hintergründe und erörtert Maßnahmen zur Prävention sowie zum Krisenmanagement. Von den 22 dokumentierten Patienten haben zwar alle überlebt, aber bei 20 war eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig, und neun mussten sich einer Tracheotomie unterziehen. Da diese Komplikation nicht vollständig vermieden werden kann, sollte man sich der Möglichkeit ihres Auftretens ständig bewusst sein.

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Einleitung

Abb. 1 Starke Schwellung des Mundbodens, verursacht durch Blutungen im Bereich des Implantat­lagers. Die Zunge wird nach oben gegen den Gaumen gedrückt (Abdruck mit freund­licher Genehmigung von Prof. Dr. Chris ten Bruggenkate)

Krenkel und Holzner¹⁶ veröffentlichten 1986 in der „Quintessenz“ den ersten Fallbericht über eine linguale Perforation des Unterkiefers als Komplikation in der Implantatchirurgie mit möglichen lebensbedrohlichen Folgen (Abb. 1). Es ging dabei um den Fall einer 59-jährigen Patientin, deren linker unterer Eckzahn durch ein Implantat ersetzt wurde. Während der Aufbereitung des Implantatlagers war der Knochenwiderstand plötzlich verschwunden. Der behandelnde Zahnarzt diagnostizierte durch Sondierung eine linguale Perforation. Nach der Insertion des Implantats war das Ergebnis klinisch und radiologisch zufriedenstellend. Vier Stunden später entwickelte die Patientin jedoch eine schmerzhafte Schwellung im benachbarten Teil des Mundbodens und erschien erneut in der Praxis. Der Zahnarzt erkannte ein sich ausbreitendes Häma­tom, das er durch Entfernen des Implantates zu entleeren versuchte. Dieses Vorgehen war jedoch nicht erfolgreich. Die Patientin wurde an die Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Salzburg überwiesen, wo das Hämatom in Vollnarkose entfernt und eine arterielle Blutung mittels Ligatur zum Stillstand gebracht wurde. Die Heilung unter Antibiotikatherapie verlief komplikationsfrei, und die Patientin konnte sechs Tage post operationem nach Hause entlassen werden.

Die oben genannten Autoren hatten bereits ein Jahr zuvor einen Bericht über sechs Fälle von schweren Blutungen im Mundboden veröffentlicht¹⁷, welche nach oralchirur­gischen (nicht implantologischen) Eingriffen infolge einer Verletzung von Zweigen der A. sublingualis aufgetreten waren. Die heftige Blutungsneigung der

A. sublingualis, der A. submentalis und der A. alveolaris inferior erklärt sich durch die ständig neu gebildeten Anastomosen zwischen diesen Gefäßen.

Zwei weitere Berichte zum selben Thema wurden vier Jahre später veröffentlicht^18,21. Ähnlich wie im beschriebenen Salzburger Fall war der Auslöser der anfäng­lichen Blutung eine Implantation im unteren Eckzahnbereich. Allerdings entwickelten sich die Schwel­lung der Zunge und die Hämatome im Mundboden hier wesentlich dramatischer und mündeten schließlich in Atemnot. Eine nasotracheale Intubation konnte nur mit Hilfe einer fiberoptischen Broncho­skopie durchgeführt werden, und die Ligatur der traumatisierten Arterien musste von extraoral erfolgen.

Tab. 1 Literatur zu lebensbedrohlichen Blutungen nach lingualer Perforation des Unterkiefers. k. A. = keine Angaben, LA = Lokalanästhesie, MB = Mundboden, Häm. = Hämatom, VN = Vollnarkose, i. o. = intraoral, e. o. = extraoral, Sed. = Sedierung, intra op. = intra operationem, Kompr. = Kompression, NF = fiberoptische nasotracheale Intubation

Dies waren nach dem Wissensstand des Autors die ersten drei von insgesamt 22 bisher international veröffentlichten vergleichbaren Fällen (Tabelle 1). In zehn Fällen war der Patient von dem Zahnarzt oder dem Kieferchirurgen, der den implantologischen Eingriff in der eigenen Praxis durchgeführt hatte, für eine Not­operation ins allgemeine Krankenhaus oder in eine Universitätsklinik überwiesen worden. In zwölf Fällen berichteten Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen über eigene Erfahrungen. Drei von ihnen waren niedergelassene Ärzte, während sieben in Universitätskliniken oder Krankenhäusern angestellt waren.

Bei den Patienten waren beide Geschlechter gleichmäßig vertreten (11:11), und die Altersspanne reichte von 42 bis 80 Jahren. In neun Fällen gab es keine Daten zu Risikofaktoren. In sechs Fällen wurde angegeben, es würden weder Medikamente eingenommen noch Blutbildungsstörungen vorliegen, oder allgemein über einen „guten Gesundheitszustand“ berichtet; ein Patient hatte ein Aortenaneurysma in der Vorgeschichte, ein anderer hatte früher einen Schlaganfall, einer litt an Asthma und einer an Bluthochdruck.

Implantationen im interforaminalen und Eckzahnbereich

Die primäre Implantation erfolgte bei 17 Patienten in herkömmlicher Lokalanästhesie, bei dreien in Kombination mit einer Sedierung und bei einem in Vollnarkose, während zu einem Patienten keine einschlägigen Angaben vorhanden waren. Bei 17 Patienten wurde der implantatchirurgische Eingriff im interforaminalen und im Eckzahnbereich, bei zweien im Prämolarenbereich und bei dreien im Molaren- bzw. hinteren Kieferbereich durchgeführt.

Elf Behandler stellten die linguale Perforation intra operationem fest, bei sieben war dies nicht der Fall, einmal wurde „Riss des Periosts“ notiert, und zweimal vermerkten die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, welche die Notfallversorgung vornahmen, „chirurgische Noxen“.

Die starken Blutungen und die lebensbedrohliche Atemwegsobstruktion bei einem überwiesenen Patienten, über den Darriba und Mendonça-Caridad⁶ berichteten, war rein iatrogenen Ursprungs, wie Triplett³² in der Diskussion des Beitrags eindeutig aufzeigte. Unerfahrenheit und ein unvorsichtiger Umgang mit dem Weichgewebe hatten zu einer lebensbedrohlichen Situa­tion für einen 72-jährigen Patienten geführt, der ohne sichtbare Atmung im Operationssaal der Autoren eintraf, wo eine sofortige Tracheotomie vorgenommen wurde. Sie hatten vergeblich eine prophylaktische Intubation vor dem Transport ins 36 km entfernte Krankenhaus empfohlen. Die hypoxische Episode führte je­doch nicht zu Hirnschäden – der Patient wurde zwei Wo­chen nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen und konnte wieder ein normales Leben führen.

Budihardja et al.³ beschrieben einen zweiten Fall einer vom Zahnarzt verursachten „chirurgischen Noxe“ während des Zweiteingriffs zur Platzierung der Einheilkappen. Auch hier wurde der Patient ins Krankenhaus eingewiesen.

Blutungen und Schwellungen wurden 15-mal intra operationem, zweimal 20 bis 30 Minuten nach dem Ende des implantatchirurgischen Eingriffs und viermal nach vier bis sieben Stunden bemerkt (keine Angaben: 1).

In 21 Fällen waren die klinischen Symptome eine Anhebung des Mundbodens und linguale, sublinguale, submentale oder submandibuläre Hämatome bzw. eine Kombination davon (keine Angaben: 1). In sieben Fällen war die Zunge bis zu 6 cm extraoral protrudiert, in zwei Fällen wurden vorangegangene chirurgische Noxen vermerkt (s. o.), und ein Patient entwickelte ein dissektierendes mediastinales Hämatom.

Mordenfeld et al.²² behandelten eine 69-jährige Patie­ntin, verursachten dabei eine Perforation im Eckzahnbereich und konstatierten innerhalb von weniger als 1 Stunde eine Schwellung mit akuter Atemwegs­obstruktion. Drei Stunden nach der fiberoptischen naso­trachealen Intubation hatte sich das Hämatom sichtbar vergrößert. Thoraxaufnahmen zeigten eine Verschiebung der Trachea nach links im oberen Mediastinum und nach rechts auf der Höhe des Aortenbogens, was auf ein dissektierendes Hämatom hindeutete. Mit einem submentalen Ansatz von extraoral erfolgte die Evakuierung eines massiven Hämatoms auf der rechten Seite des Hypopharynx. Die aktive Blutungsquelle wurde 4 cm hinter dem Unterkiefer ausfindig gemacht und durch eine Ligatur gestillt. Im postoperativen Verlauf traten keine Probleme auf. 16 Patienten litten unter Atemnot, vier nicht; ein Bericht war widersprüchlich und ein anderer enthielt dazu keine Angaben.

Die Anästhesie für die Notoperation erfolgte achtmal per direkter Intubation und neunmal per laryngo­skopischer Intubation. Bei einem Patienten wurde eine Lokalanästhesie für die Nottracheotomie und bei vier Patienten eine Lokalanästhesie für eine enorale Not­operation durchgeführt. In neun Fällen war eine Tracheo­tomie notwendig. Eine chirurgische hämo­statische Therapie erfolgte zwölfmal über einen intra­oralen Zugang, viermal über einen extraoralen Zugang und zweimal durch Kompression mit dem Finger (keine Angaben: 4).

Kompression, Gazetamponade, Ligatur und Kauterisierung sowie eine lokale oder systemische hämo­statische Medikation kamen in allen Fällen nach der Entfernung des Blutkoagulums als Therapie der Wahl zum Einsatz.

Bei 13 Patienten dauerte der Krankenhausaufenthalt einen bis sechs Tage und bei sieben Patienten sieben Tage oder länger (keine Angaben: 2). Bei 13 Patienten gestaltete sich der Langzeitverlauf ereignislos, während in einem Fall später das Implantat und eine Unterkieferspeicheldrüse entfernt werden musste (keine Angaben: 8).

Anatomische Erwägungen

Im Laufe der Jahre hat es Berichte über ähnliche Fälle in der klassischen Mund- und Kieferchirurgie gegeben^10,17. Bei der Suche nach der Ursache für diese unerwartete Komplikation gilt die größte Aufmerksamkeit der Anatomie der arteriellen Vaskularisation des Mundbodens und des Unterkiefers (Abb. 2).

Abb. 2 Anatomie der relevanten Arterien des Mundbodens (modifiziert nach ten Bruggenkate et al.30)

Es gibt drei veröffentliche Sektionsstudien, die sich vor allem mit diesem Problem befassen:

• Bavitz et al.¹ sezierten 74 Körper von Erwachsenen. Nach ihren Ergebnissen spielt die A. submentalis eine wichtige Rolle bei der Blutversorgung des Mundbodens und der lingualen Gingiva. Bei 38 Sektionen ergab sich, dass die A. sublingualis verkleinert war oder fehlte, dafür aber ein größerer Zweig der A. submentalis den M. mylohyoideus perforierte, was das teilweise oder vollständige Fehlen der A. sublingualis ausglich. Die A. submentalis scheint der wichtigste Teil der Blutversorgung des Mundbodens zu sein. 
• Hofschneider et al.¹² sezierten 34 menschliche Schädel und fanden in 24 Fällen eine A. sublingualis mit einem mittleren Durchmesser von 2,04 mm. Ihre Schlussfolgerung lautete – im Gegensatz zu Bavitz et al.¹ –, dass verletzte Gefäße im Mund­boden am ehesten Zweige der A. sublingualis und nicht der A. submentalis sind. Beide Studien deuten jedoch darauf hin, dass die A. submentalis und die A. sublingualis vom Mundboden einen tief liegenden Verlauf zur lingualen kortikalen Platte zeigen.
• Mardinger et al.²⁰ sezierten zwölf menschliche Körper. Die meisten Gefäße befanden sich superior des M. mylohyoideus im Eckzahnbereich und unter dem Muskel in der Region des Foramen mentale und des zweiten Molaren. Daraus schlossen die Autoren, dass die Gefäße im Mundboden manchmal in unmittelbarer Nähe des Implantatbetts verlaufen.

Abb. 3 Unterkieferknochen mit lingualen Gefäßkanalforamina

Auch drei radiologische Studien befassten sich mit diesem Thema:

• Tepper et al.³¹ untersuchten 70 Computertomo­graphien (CTs) von Patienten auf sichtbare vasku­läre Kanäle im Unterkiefer. Alle Patienten wiesen mindestens einen lingualen Perforationskanal im Knochen auf.
• Longoni et al.¹⁹ untersuchten 100 Unterkiefer von Verstorbenen und 100 CTs von lebenden Patienten (jeweils europäischen Ursprungs). Sie fanden bei 80 Prozent der Unterkiefer und bei 60 Prozent der lebenden Patienten mindestens einen lingualen Gefäßkanal als Verbindung des Mundbodens mit dem intra­ossären Gewebe (Abb. 3).
• Chan et al.⁴ bezifferten das Risiko einer lingualen Perforation im Bereich des unteren ersten Molaren auf der Basis von 103 CTs mit 1,2 Prozent.

Zusammenfassend kann man aus anatomischer Sicht sagen, dass der Verlauf und die Anastomosen der Arte­rien im Mundboden (A. sublingualis und A. submentalis) sowie kleinerer intraossärer Arterien (A. incisiva und Zweige der A. alveolaris inferior) ein sehr empfindliches Gefäßgeflecht bilden, das bei der Insertion von Implantaten im Unterkiefer geschädigt werden kann.

Abb. 4 Vertikale DVT, unterer Frontzahnbereich; ein lingualer Gefäßkanal verbindet intra- und extraossäre Gefäße.

Abb. 5 Horizontale DVT, unterer Frontzahnbereich; selber Fall wie in Abbildung 4.

Prävention und initiale Notfalltherapie

Eine hinreichend umfassende Schulung des Ope­rateurs und das Bereithalten einer Notfallausrüstung gelten als grundlegende präventive Maßnahmen zur Vermeidung einer lingualen Perforation des Unterkiefers^{6,15,21,25,30,32}. Die Anamnese ist vor allem in Bezug auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine eventuelle Antikoagulation von großer Bedeutung^5,26,28. Ein implantologischer Eingriff in diesem Bereich erfordert einen interdisziplinären Ansatz und eine Absprache mit dem Arzt des Patienten³. Vor jedem chirurgischen Eingriff im interforaminalen Bereich sollte routinemäßig eine CT-Untersuchung durchgeführt werden^19,31. Alternativ kommt auch eine digitale Volumentomographie (DVT) in Frage (Abb. 4 und 5).

Abb. 6 3-D-Modell für die vorbeugende Planung.

Dreidimensionale Navigationshilfen gelten bei gefährdeten Patienten als Stand der Technik³. Während 3-D-Modelle für die präventive Planung als zu kostspielig angesehen werden (Abb. 6), wird die zusätzliche klinische präoperative digitale Palpation der lingualen Unterkieferfläche empfohlen²³. Intra operationem ist eine ausreichende Anhebung des lingualen Muko­periostlappens Voraussetzung für die Bestimmung des richtigen Winkels zum Ansetzen des Pilotbohrers¹⁴. Eine solche Anhebung impliziert jedoch keinesfalls Rupturen der intra- und extraossären Gefäße. Probleme im Zusammenhang mit ausgeprägt sublingual gelegenen Fossae lassen sich möglicherweise durch Angulieren des Implantates oder die Wahl von kurzen Implantaten lösen^2,22,29.

Abb. 7 3-D-Modell, unterer Frontzahnbereich, linguale Perforation → cave A. submentalis.

Abb. 8 3-D-Modell, unterer Seitenzahn­bereich, linguale Perforation → cave A. submentalis.

Bereits bei der Vorbereitung der Implantationsstelle muss man die Gefahr einer möglichen Perforation im Blick haben (Abb. 7 und 8). In Zweifelsfällen sollte unbedingt sondiert werden. Von den 22 erwähnten Patien­ten wurde bei elf keine Perforation beobachtet, und in drei Fällen gab es hierzu keine Angaben. Wenn eine Perforation vermutet wird oder sicher eingetreten ist, sollte die Blutung mindestens fünf Minuten lang mit den Fingern komprimiert und der Patient danach noch bis zu sechs Stunden überwacht werden^2,23. Von den 22 Pa­tienten berichteten vier über das Auftreten von Blutungen und Schwellungen nach vier bis sieben Stunden. Die Betroffenen müssen aufgefordert werden, bei derartigen Veränderungen sofort ärztlichen Rat zu suchen.

Krisenmanagement

Eingriffe an den Atemwegen sind rechtzeitig durchzuführen⁹. Es sollte eine simultane Kompression von intra- und extraoral (bimanuell oder bidigital) erfolgen⁹. Das örtliche Krankenhaus und der Patient selb