Die exakte Diagnose und richtige chirurgische, endoskopische Therapie haben eine 54-Jährige nach vielen Jahren endlich von ihrem Leiden befreit. Die Details zu diesem typischen Krankheitsbild für die Erkrankungen der Kieferhöhle mit Relevanz für den Zahnarzt wurden auf dem 68. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) in Dresden vorgestellt.
Anamnese: Die Symptome der Patientin
Die heute 54-jährige Patientin stellte sich auf Überweisung vom niedergelassenen Arzt wegen chronisch verstopfter Nase erstmals im November 2011 in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Dresden vor. Sie berichtete zudem über stechende Nervenschmerzen an den Händen, die bis in das Gesicht ausstrahlen. Weiterhin habe sie 1998 eine Mittelgesichtsfraktur bei einem Verkehrsunfall erlitten, die nicht operativ versorgt werden musste. Seither hatte sie immer wieder Beschwerden im Bereich der Kieferhöhle rechts, würde durch das rechte Nasenloch keine Luft bekommen und könne nicht richtig riechen. Was kann sich hinter den Schilderungen verbergen? Die Dresdner MKG-Chirurgen gingen der Sache Schritt für Schritt auf den Grund.
Weitere Diagnostik: Klinisch und bildgebend
Abb. 1: Das NNH CT zeigt im koronaren Schnittbild die komplett verschattete Nasennebenhöhle rechts und das Aspergillom, zunächst Verdacht auf einen metallischen Fremdkörper (November 2011).
Abb. 2: Das präoperative DVT zeigt in allen drei Ebenen die vollständig verschattete Nasennebenhöhle rechts mit dem Aspergillom in kranialen Bereich. Aufgrund der chronischen Entzündung sind deutliche Umbauprozesse der knöchernen Strukturen rechts sichtbar.
Da erste Behandlungsversuche mit Inhalation und Nasenspülungen zu keiner wesentlichen Besserung führten, veranlassten die MKG-Chirurgen zur weiteren Abklärung die bildgebende Diagnostik. Die Computertomografie (CT) vom Kopf und von den Nasennebenhöhlen ergab eine Verschattung beziehungsweise den Verdacht auf einen Fremdkörper, wahrscheinlich ein Aspergillom (Pilzinfektion) im Bereich der rechten Kieferhöhle und Siebbeinzellen (Abb. 1 und 2). Auf weitere Nachfrage erinnerte sich die Patientin an eine Wurzelkanalbehandlung am Zahn 16. Diese wurde im Jahr 1988 durchgeführt, jedoch nicht abgeschlossen und stattdessen der Zahn letztendlich extrahiert. Das erhärtete die Diagnose und die Therapie stand fest.
Operation verschafft Erleichterung
Im September 2012 erfolgte stationär die endoskopisch assistierte Kieferhöhlenoperation mit Entfernung von entzündlichem Gewebe, Fremdmaterial (Pilzhyphen), Schleimhaut und Knochen (Abb. 3 bis 6). Die Chirurgen legten ein Nasenfenster an und installierten einen Blasenkatheter, über den die Kieferhöhle nach der Operation gespült wurde.
Abb. 3: Das intraoperative Bild zeigt den Zugang zum Sinus maxillaris rechts. Mittels Piezosurgery erfolgt die Bildung eines Knochenfensters modo Abello.
Abb. 4: Das intraoperative Bild zeigt den Blick in den Sinus maxillaris rechts, gefüllt mit grau-grünlichem Fremdmaterial und entzündlich veränderter Nasennebenhöhlenschleimhaut.
Abb. 5: Das intraoperative Bild zeigt den eingebrachten Blasenkatheter, der zur Spülung des Sinus maxillaris rechts genutzt wurde.
Abb. 6: Das intraoperative Bild zeigt den mit resorbierbarem Nahtmaterial refixierten Knochendeckel der Kieferhöhlenvorderwand rechts.
Exkurs: Was ist ein Aspergillom, wie entsteht es, welche Therapie ist die richtige?
Ein Hinweis auf ein Aspergillom, das typischerweise nur eine Seite befällt, kann eine chronisch, meist einseitig verstopfte Nase sein. Kieferhöhlenspülungen und Antibiotikatherapie helfen nicht – wie das Beispiel der Patientin zeigt. Ein weiterer Anhaltspunkt: Der wurzelbehandelte Zahn im rechten Oberkiefer, der später gezogen wurde. Das Aspergillom wächst in den Nasennebenhöhlen nichtinvasiv und kann lange Zeit unentdeckt bleiben.
Anfängliche Beschwerden: eitriger Abfluss aus der Nase, Nasenbluten oder ein Druckgefühl auf der betroffenen Seite. Im Röntgenbild zeigt sich dann mit dem Aspergillom eine Verschattung der jeweiligen Nasennebenhöhle. Möglicher Auslöser des Aspergilloms: Überstopftes Wurzelfüllmaterial! Da die Wurzelspitzen der Zähne im Oberkiefer eine enge Lagebeziehung zur Kieferhöhle haben, kann im Rahmen einer endodontischen Behandlung Wurzelfüllmaterial, das Zinkoxid-Eugenol enthält, in die Nasennebenhöhle gelangen. Zinkoxid wird als wachstumsfördernd beschrieben. Als Therapie der Wahl gilt die chirurgische Entfernung des Aspergilloms unter Schonung der Schleimhaut der Kieferhöhle. Diese kann nach Möglichkeit endoskopisch durch die Nase oder durch die Kieferhöhlenvorderwand vorgenommen werden. Das Aspergillom zeigt sich als grünlich-schwarzer Stein, der aus nekrotischen Pilzmassen und verstoffwechseltem Kalzium besteht. Langzeitfolgen sind meistens nicht zu erwarten (Abb. 7 und 8).Weitere Infos unter www.dgmkg.de.
Abb. 7: Das postoperative DVT zeigt eine vollständige Entfernung des Aspergilloms und einen teilbelüfteten Sinus maxillaris rechts (September 2012).
Abb. 8: Das Kontroll-DVT drei Jahre später zeigt eine Teilverschattung des Sinus maxillaris rechts. Reste des Aspergilloms sind nicht sichtbar (Februar 2015).
Das Aspergillom
Ursächlich für diese Pilzerkrankung des Sinus maxillaris ist Aspergillus spp.
Form:
- nicht-invasive Mykose in der Kieferhöhle: extramukosal gelegener „Pilzball“Ätiologie:
• Kombination aus Schwermetallen in der Kieferhöhle (zum Beispiel überstopftes Wurzelfüllmaterial) und Aspergillusbesiedlung
• Proliferation zum Pilzball sogenannter Rhinolith
• Langsamer Prozess mit langer AnamneseKlinik:
• Oft Zufallsbefund in bildgebender Diagnostik
• Einseitiges Druckgefühl im Sinus maxillaris
• Einseitiger Ausfluss
• Klinische Zeichen einer SinusitisDiagnostik:
• Bildgebung (OPG, DVT oder CT) - metalldichte Fremdkörperstruktur im Sinus (entspricht Rest des Wurzelfüllmaterials und Pilzausscheidungen)
• Makroskopisch: grün-graue Masse, teils den Sinus komplett ausfüllend
• Histologie: Zeichen einer nicht-invasiven granulomatösen Entzündung in Kombination mit PilzhyphenTherapie:
• Grundsatz: chirurgische Therapie unabdingbar
• Entfernung des Pilzballs (Fensterung des Sinus maxillaris, auch endoskopisch möglich)
• Keine adjuvante systemische Therapie
• Nasenspülung mit Kochsalz
