PD Dr. Sönke Harder

Im Rahmen einer implantatprothetischen Versorgung des teilbezahnten Oberkiefers besteht im Seitenzahnbereich aufgrund der anatomischen Nachbarschaft zu den Sinus maxillares häufig ein vertikales Defizit an ortsständigem Knochen. Bedingt die prothetische Planung eine Implantat­positionierung im defizitären Bereich des Alveolarfortsatzes, muss eine der Situation angemessene augmentative Maßnahme gewählt werden. Neben dem externen Sinuslift (laterales Vorgehen), der in Fällen eines ausgeprägten vertikalen Knochendefizits eine sichere Form der Sinusbodenelevation darstellt, deckt der interne Sinuslift (transalveoläres Vorgehen) ebenfalls einen breiten therapeutischen Bereich ab. Hierbei hat der Patient einen deutlichen Vorteil aufgrund der geringeren Invasivität des Eingriffs zu erwarten. Weiterhin lässt die positive klinische Bewährung kurzer Implantatbauformen im distalen Seitenzahnbereich der resorbierten Maxilla die unbedingte Notwendigkeit zur Augmentation erst später entstehen, als dies vor einigen Jahren noch der Fall war. Autor PD Dr. Sönke Harder beschreibt in seinem Beitrag für die Implantologie 1/2018 das klinische Vorgehen, Vorteile, Indikationen und Komplikationen des internen Sinuslifts und diskutiert Alternativen.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Im klinischen Alltag ist das Fehlen eines oder mehrerer distaler Seitenzähne mit Vorliegen einer Schaltlücke oder Freiendsituation einer der häufigsten klinischen Befunde, die patientenseitig den Wunsch nach einer implantatgetragenen Versorgungsmöglichkeit entstehen lässt. Aufgrund der post extraktionem auftretenden Resorption der zahntragenden Kieferkammanschnitte sowie der anatomisch engen Beziehung der Sinus maxillares zum distalen Alveolarfortsatz besteht nicht selten die Situation eines relativ geringen vertikalen Knochenangebots innerhalb der geplanten Implantatposition. Die Techniken der Sinusbodenelevation bieten hierbei die Möglichkeit, trotz des defizitären vertikalen Knochenangebots eine implantatgetragene prothetische Versorgungsform zu realisieren. Insbesondere bei Vorliegen einer Freiendsituation bedeutet dies für den Patienten die Vermeidung eines herausnehmbaren Zahnersatzes.

Abb. 1 Beispielhafter Satz von Osteotomen für den internen Sinuslift mit aufsteigendem Durchmesser und konvexer Spitze (Osteotomie-Set, Fa. Camlog/Conelog, Camlog, Wimsheim).

Abb. 2 Nahaufnahme des Arbeitsendes eines Osteotoms (Fa. Camlog) für den internen Sinuslift mit konvexer Spitze und Lasermarkierung der Eindringtiefe.

Augmentative Maßnahmen zur Behebung des vertikalen Defizits an ortsständigem Knochen in der posterioren Maxilla werden als Sinusbodenelevation (Sinuslift) bezeichnet. Derzeit werden zwei Techniken unterschieden: Zum einen der laterale Zugang über ein Knochenfenster im Bereich der fazialen Wand des Sinus maxillaris (externer Sinuslift) mit simultaner (einzeitiges Vorgehen) oder verzögerter Implantation (zweizeitiges Vorgehen). Zum anderen der transalveoläre Zugang über den Bohrstollen am geplanten Implantationsort (interner Sinuslift). Beschrieben wurde das transalveoläre Verfahren erstmals durch Tatum im Jahr 1986¹. Eine Verfeinerung und Weiterentwicklung dieser Technik erfolgte durch die von Summers 1994 beschriebe Osteotomtechnik (­Summers-Technik)². Hierbei wird der Implantat­stollen mit einem Set von Osteotomen mit aufsteigendem Durchmesser präpariert (Abb. 1 und 2). Somit wird der eher weiche Oberkieferknochen verdichtet, um eine höhere Implantatstabilität zu erzielen. Gleichzeitig wird knochenschonend gearbeitet, da keine Erweiterungsbohrungen stattfinden. Dies ist besonders bei einem geringen horizontalen Knochenangebot vorteilhaft.

Besteht neben dem vertikalen kein zusätzlicher horizontaler Augmentationsbedarf, kann so beim transalveolären Verfahren ein erheblich kleinerer chirurgischer Zugang gewählt werden. Durch die geringere Mobilisation des Weichgewebes, besteht patientenseitig postoperativ eine geringere Morbidität. 

Präoperative Anamnese und Diagnostik bei resorbierter posteriorer Maxilla

Anamnese

Neben den im Hinblick auf eine Implantattherapie allgemeingültigen medizinischen Kontraindikationen gilt es insbesondere zu beachten, ob eine Historie von Innenohr-Komplikationen und/oder Positionierungsschwindel vorliegt. Die durch die Osteotome hervorgerufenen kurzen und harten Schallimpulse werden durch die Knochenleitung direkt auf das Innenohr übertragen und können bereits vorhandene Krankheitsbilder ungünstig beeinflussen³.

Abb. 3 Darstellung von Underwoodschen Septen im digitalen Volumentomogramm in drei Schnittrichtungen (koronal, ...

Abb. 4 ... sagital, ...

Abb. 5 ... kranial).

Befundaufnahme

An dieser Stelle soll nicht näher auf die übliche extra- und intraorale Befunderhebung eingegangen werden, die in Standardwerken zur Implantologie beschrieben ist. Im Hinblick auf die radiologische Diagnostik ist eine dreidimensionale Aufnahme des Operationsgebiets nach Meinung des Autors von größtem Nutzen, sobald nach orientierender zweidimensionaler Darstellung feststeht (in der Regel in Form einer Panoramaschichtaufnahme mit Referenzkörpern), dass eine Sinusbodenelevation in Betracht gezogen werden muss. Unterstützt wird diese Meinung durch die Stellungnahmen der DGZMK von 2012 in der ebenfalls auf die erweiterte Möglichkeit der dreidimensionalen Diagnostik verwiesen wird, wenn „eine detaillierte räumliche Beurteilung der Morphologie, der anatomischen Strukturen und der eventuell vorliegenden pathologischen Veränderungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich notwendig ist“⁴. Neben pathologischen Veränderungen des Sinus sind es aber auch nicht-pathologische anatomische Strukturen, die eine Sinusbodenelevation deutlich erschweren können. Hierzu zählen vor allem sog. Underwoodsche Septen, die in das Lumen des Sinus hineinragen können und eine Prävalenz von 28 % aufweisen⁵. Sie treten am häufigsten in der Molarenregion unbezahnter Kieferkammabschnitte auf (Abb. 3 bis 5). 

Indikation und Kontraindikationen der transalveolären Sinusbodenelevation

Die Hauptindikation für die Sinusbodenelevation unter Nutzung eines transalveolaren Ansatzes ist die reduzierte Restknochenhöhe, die keine Standard­implantatlänge zulässt.

Lokale Kontraindikationen sind eine unzureichende Knochenhöhe (Flickr 4–5 mm) und eine reduzierte krestale Knochenbreite, die eine ausreichende Primärstabilität des geplanten Implantats nicht ermöglichen würde. Mit abnehmender präoperativ vorhandener Restknochenhöhe verschlechtert sich die Langzeitüberlebensrate der im Zusammenhang mit einer internen Sinusaugmentation eingebrachten Implantate. Eine Restknochenhöhe von mindestens 5 mm sollte somit vorhanden sein, um ein sicheres Langzeitergebnis zu gewährleisten^6,7. Folgt man den bekannten wissenschaftlichen Daten, dann ist eine Elevation der Schneider‘schen Membran um bis zu 5 mm beim internen Vorgehen möglich, ohne dass es zu einer Ruptur kommt⁸. Somit bestünde die Möglichkeit, eine Implantatlänge von 8 bis 9 mm zu inserieren, wenn man von einer 1 bis 2 mm dicken Schicht Knochen/Knochenersatzmaterial apikal der Implantatspitze ausgeht. Berücksichtigung finden muss bei dieser Überlegung der Umstand, dass die Beschaffenheit der Schneider‘schen Membran im Hinblick auf Ihre Reißfestigkeit zum Teil erheblich interindividuell differiert. So findet sich eine zum Teil sehr dünne Membran, die bei leichter Berührung einreißt, während es dicke Membrantypen gibt, die sogar einen Nahtverschluss nach Ruptur zulassen (beim externem Vorgehen). Somit darf nicht verallgemeinernd davon ausgegangen werden, dass ein Anheben der Membran immer in dem zuvor beschriebenen Ausmaß möglich ist. Das im Folgenden beschriebene Valsalva-Manöver und/oder die manuelle Palpation durch den Bohrstollen mit einem stumpfen Instrument zum Ausschluss einer Perforation sind zwingend nach der Osteotomie durchzuführen.

Abb. 6 Digitales präoperatives Volumentomogramm Regio 26 in der Ansicht von koronal.

Abb. 7 In der transversalen Ansicht ist eine Einsenkung des Sinusbodens gut erkennbar.

Abb. 8 Ansicht von kaudal

Im Gegensatz zum externen Sinuslift besteht beim internen Vorgehen nicht die Möglichkeit, die Schneider‘sche Membran unter Sicht vom Knochen abzuheben. Somit besteht hierbei die Gefahr eine Ruptur der Membran durch die Osteotome herbeizuführen und diese nicht rechtzeitig zu bemerken. Hierbei ist das präoperativ vorliegende vertikale Knochenangebot entscheidend. Darüber hinaus ist ein stark ansteigender Sinusbodenverlauf (> 45° Neigung) nicht geeignet für die Osteotomietechnik, da durch das schräge Auftreffen des Osteotoms auf den ansteigenden Sinusboden eine erhöhte Gefahr der Membranruptur besteht (Abb. 6 bis 8).

Als weitere absolute lokale Kontraindikationen ist jedwede Form der akuten oder chronischen Sinusitis zu betrachten.

Klinisches Vorgehen

Das im Folgenden beschriebene Vorgehen orientiert sich an dem von Pjetursson und Lang im Jahr 2014 beschriebene Prozedere⁹.

Nach Lokalanästhesie erfolgt vestibulär und palatinal der geplanten Implantationsstelle die Bildung eines Mukoperiostlappens nach krestaler Schnitt­führung. In der Regel kann auf eine vestibuläre Entlastung verzichtet werden. Bei stark untersichgehenden oder schmalen Kieferkämmen kann eine distale Entlastung angebracht sein.

Abb. 9 Digitales Volumentomogramm Regio 16.

Abb. 10 Virtuelle Implantationsplanung zur Bestimmung der Implantatpositionierung und Ein­dringtiefe der Bohrung vor Erreichen des Sinusbodens.

Die Implantationsstelle wird mittels Rosenbohrer oder ähnlich präzisen Bohrern markiert. Anschließend erfolgt die Pilotbohrung. Die Bohrtiefe sollte so gewählt werden, dass ein Abstand von ca. 2 mm bis zum Erreichen des Sinusbodens verbleibt. Diese Eindringtiefe sollte präoperativ sicher bestimmt worden sein. Navigierte und 3-D-gestütze Planungsverfahren bieten hierbei eine große Hilfe (Abb. 10). Alle Bohrungen bis zum Erreichen des Sinusbodens sollten behutsam und mit wenig vertikalem Druck ausgeführt werden. 

Abb. 11 Set mit ultraschallgetriebenen Ansätzen zur oszillierenden Aufbereitung des Bohrstollens und Durchführung des internen Sinuslifts (Acteon Intralift, Fa. Acteon, Mettmann).

Abb.12 Intraoperativer Situs Regio 16. Aufbereitung des Bohrstollens mit oszillierenden Imstrumentenansätzen (Acteon Intralift).

Abb. 13 Schematische Darstellung der Regio 16 im koro­nalen Schnittbild. Position des Osteotoms ca. 1,5 mm vor dem Sinusboden. Durch die Osteotomie entsteht eine Fraktur des kompakten Sinusbodens.

Abb. 14 Schematische Darstellung der Regio 16 im koro­nalen Schnittbild. Position des Osteotoms ca. 1 mm im Sinus. Der frakturierte Sinusboden wird in den Sinus gehoben.

Abb. 15 Panoramaschichtaufnahme unmittelbar postoperativ Regio 16 mit suffizienter Augmentation.

Abb. 16 Panoramaschichtaufnahme 5 Monate postoperativ Regio 16 mit vollständiger Konsolidierung des Augmentats um die Implantatspitze herum.

Abb. 17 Okklusale Ansicht Regio 16 nach Entfernung des Gingivaformers nach der Einheilphase (hier: offene Einheilung).

Abb. 18 Abschlussröntgenbild der Regio 16 nach Eingliederung des Zahnersatzes.

Abb. 19 Regio 16 nach Eingliederung des Zahnersatzes.

Nach Erreichen der gewählten Eindringtiefe wird der Bohrungsdurchmesser mit Formbohrern erweitert, bis ein Durchmesser erreicht wird, der 0,5 bis 1 mm unter dem geplanten Implantatdurchmesser liegt. Grundsätzlich besteht nun die Möglichkeit bei Vorliegen von Knochenqualitäten Typ III oder IV die Erweiterung bereits mit Osteotomen durchzuführen. Ebenfalls möglich ist es, statt rotierender Instrumente ultraschallgetriebene Ansätze zu verwenden (Abb. 11 und 12). Vorteilhaft hierbei ist die geringere Gefahr der Sinusboden- beziehungsweise Membranperforation. Es ist allerdings festzuhalten, dass die Verwendung ultraschallgetriebener Ansätze deutlich mehr Zeit benötigt als die Verwendung rotierender Instrumente.

Anschließend erfolgt die gezielte Fraktur des Sinusbodens durch vorsichtiges Vortreiben der Osteotome, bis eine Eindringtiefe von ca. 1 mm in den Sinus hinein erreicht und die Kompakta des Sinusbodens frakturiert ist (Abb. 13 und 14). Die Kontrolle der Unversehrtheit der Membran erfolgt mittels Valsalva-Manöver. Hierbei presst der Patient Luft in den Nasenraum, während der Behandler die Nase zuhält. Ist Luftaustritt aus dem Borstollen erkennbar, ist von einer Membranruptur auszugehen. Bei sedierten oder narkotisierten Patienten kann dieses Verfahren nicht angewandt werden. Hierbei ist nur die vorsichtige Palpation mittels stumpfem Instrument möglich.

Das hier geschilderte Vorgehen beinhaltet die Verwendung eines Knochenersatzmaterials das nun in 4 bis 5 Portionen durch den Bohrstollen eingebracht wird. Jede Portion wird behutsam mit dem zuletzt verwendeten Osteotom im Bohrstollen komprimiert. Auf diese Weise entsteht ein hydraulischer Druck, der die Sinusmembran weiter anhebt. Pjetursson et al. beschreiben hier eine Knochenersatzmaterialmenge von 0,2 bis 0,3 g pro Bohrstollen.

Vor Einbringen des Implantats wird noch einmal die Dichtigkeit des Sinusbodens mittels Valsalva-Manövers überprüft. Anschließend erfolgen das Einbringen des Implantats und der abschließende Wundverschluss. Eine offene Einheilung sollte nur bei einer ausreichenden Primärstabilität des Implantats und einer ausreichenden Restknochenhöhe zur Anwendung kommen¹⁰. Postoperativ erfolgt die radiologische Kontrolle der Implantatpositionierung und der augmentativen Maßnahme (Abb. 15).

Die Einheilzeit nach Implantation beträgt, je nach Knochenqualität, erreichter Primärstabilität und vertikaler Augmentationshöhe, 4 bis 6 Monate. Die radiologische Kontrolle des Implantationsorts sollte abschließend vor der prothetischen Versorgung und später zusätzlich als prothetisches Abschlussbild erfolgen (Abb. 16 bis 19).

Abb. 20 Präoperative Panoramaschichtaufnahme bei geplanter Implantation in Regio 16 mit ausreichender Restknochenhöhe für einen internen Sinuslift.

Abb. 21 Postoperative Panoramaschichtaufnahme nach internem Sinuslift und Insertion eines Implantats in Regio 16 mit scheinbar geschlossener Sinusmembran und erfolgreicher Augmentation.

Abb. 22 und 23 Digitales Volumentomogramm der Regio 16 7 Tage postoperativ mit massiver intrasinusidaler Sekretbildung und polypöser Veränderung der Sinusschleimhaut. Die Implantatspitze steht frei im Sinus ohne Augmentatbedeckung. Reste des Augmentats sind frei fluktuierend im Sinuslumen erkennbar.

Abb. 23

Komplikationen

Das Eindringen des Osteotoms in den Sinusboden sowie das Einbringen des Augmentationsmaterials durch den Bohrstollen werden ohne Sichtkontrolle und somit „blind“ durchgeführt. Es besteht daher die Gefahr der unbemerkten Ruptur der Schneider‘schen Membran und damit ein Verbringen des Augmentats in den Sinus (Abb. 20 bis 23).

Die Prävalenz von Membranrupturen als Folge des transalveolären Vorgehens wird mit 3,8 Prozent (0–21,4 Prozent) angegeben⁷. Wird die Ruptur bereits während des Eingriffs festgestellt, kann versucht werden die Perforation durch einen lateralen Zugang über die faziale Nebenhöhlenwand zu erreichen und mittels Naht und/oder durch Einlegen einer resorbierbaren Kollagenmembran zu verschließen. Gelingt dies nicht, muss der Eingriff abgebrochen und nach 6 bis 9 Monaten wiederholt werden. Wird die Perforation übersehen oder tritt sie erst nach dem OP-Tag auf, kann es zur Entwicklung einer akuten oder chronischen Sinusitis kommen. Diese sollte unverzüglich der Therapie mit Entfernung der Augmentatreste und Lavage des Sinus sowie einer unterstützenden medikamentösen Therapie zugeführt werden. Die Prävalenz von Sinusitiden als alleinige Komplikation nach trans­alveolärem Vorgehen ist mit 0,8 Prozent (0–2,5 Prozent) relativ gering⁷. Positionierungsschwindel als postoperative Komplikation ist ebenfalls vergleichsweise selten und sollte interdisziplinär mit Unterstützung durch Hals-Nasen-Ohrenärzte mit dem Epley-Manöver behandelt werden^3,11.

Kurze Implantate statt Sinuslift? 

Mit der Entwicklung kurzer Implantatkörper hat eine weitere Therapieform für die unbezahnte posteriore Maxilla Gestalt angenommen – die Verwendung kurzer Implantate unter Vermeidung jeglicher vertikaler Augmentationsmaßnahmen. In ihrem Konsensusstatement in Form eines Reviews der bis dato veröffentlichten Literatur hat die European Association of Osseointegration (EAO) bereits 2015 festgestellt, dass hohe Implantat- und Suprastruktur-Überlebensraten für kurze Implantate in der posterioren Maxilla beobachtet werden konnten. Als kurze Implantate wurden hierbei Längen von 5 bis 6 mm bei Durchmessern von 4 bis 6 mm definiert. Es wurde festgestellt, dass sowohl die Therapie mit längeren Implantaten in Kombination mit Sinusbodenelevationen als auch die Therapie mit kurzen Implantaten unter Vermeidung der vertikalen Augmentation als sicher und vorhersagbar in der atrophierten Maxilla gelten können. Jedoch sind biologische Komplikationen häufig und hauptsächlich verbunden mit längeren Implantaten im augmentierten Sinus. Demgegenüber sind postoperative Morbidität, Kosten und die Zeit des chirurgischen Eingriffs im Hinblick auf die Verwendung kürzerer Implantate ohne Augmentationen als günstiger zu bewerten¹⁰. Wichtig ist hierbei, dass die Entscheidung für oder gegen eine der vorgestellten Therapieformen vom klinischen tätigen Behandler nach dessen Erfahrung und zwingend unter ­Abwägung der Risiko-Nutzen-Relation für den Patienten erfolgen muss. 

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

1. Die sorgfältige Anamnese sowie Diagnostik unter Berücksichtigung dreidimensionaler Bildgebungsverfahren ist im Hinblick auf einen Eingriff im Sinus maxillaris unverzichtbar.
2. Anatomische Besonderheiten (zum Beispiel intrasinu­sidale Septen, Polypen, Beschaffenheit des Sinusbodens etc.) müssen bei der Wahl des Zugangs zum Sinus berücksichtigt werden, um eine Ruptur der Schneider‘schen Membran zu vermeiden.
3. Die Verwendung kurzer Implantate unter Vermeidung einer Sinusbodenelevation sollte als Therapieoption bei entsprechenden günstigen Voraussetzungen (vertikales Knochenangebot ≥ 7 mm) in Erwägung gezogen werden.
4. Eine vertikale Restknochenhöhe von 5 mm stellt den Grenzwert für das transalveoläre Vorgehen dar. Bei Restknochenhöhen ≤ 4 mm sollte ein lateraler Zugang zum Sinus gewählt werden.

Ein Beitrag von PD Dr. med. dent. Sönke Harder, München

Literatur

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10. Thoma DS, et al. EAO Supplement Working Group 4 – EAO CC 2015 Short implants versus sinus lifting with longer implants to restore the posterior maxilla: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2015;26(Suppl 11):154–169.

11. Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2014;(12):CD003162.