Wer sich mit moderner regenerativer Parodontaltherapie auseinandersetzt, kommt an Schmelzmatrixproteinen (EMD, enamel matrix derivative) nicht vorbei. Dabei nimmt das Präparat Emdogain schon seit mehr als 20 Jahren eine Schlüsselrolle ein, bisher in Verbindung mit parodontalchirurgischen Eingriffen: 600 Humanstudien, darunter Zehn-Jahres-Daten und human-histologische Untersuchungen und mehr als 1.000 Peer-Review-Publikationen [24, 35] haben gezeigt, dass die Applikation von Emdogain auf die gereinigte Wurzeloberfläche des parodontal erkrankten Zahns die Regeneration aller Strukturen des Parodonts begünstigt.

Die Verfahren sind im Laufe der vergangenen zwei Jahrzehnte weniger invasiv geworden. Wo stehen wir heute im Jahr 2019: Können Emdogain-Anwender auf den chirurgischen Eingriff verzichten und dennoch von der vollen Wirksamkeit des Präparats ausgehen? Mit mit Emdogain FL und dem neuen Therapie-Ansatz verspricht Straumann erstmals eine nachhaltige parodontale Geweberegeneration – minimal-invasiv und ohne Lappenbildung.

Abb. 1 und 2: Straumann Emdogain FL für minimal-invasive Verfahren ohne Lappenbildung. Der feine Aufsatz erleichtert die Applikation des Gels. Informationen zur Vorgehensweise und zur Nachsorge von Straumann: http://ifu.straumann.com/de/home.html (Bilder: Straumann)

Die erfahrenen Parodontologen und Implantologen Prof. Dr. Adrian Kasaj, Universität Mainz, Dr. Jochen Tunkel, Praxis in Bad Oeynhausen, und Dr. Frank Bröseler, Praxis in Aachen, diskutieren im Gespräch mit Zahnärztin und Fachjournalistin Dr. Aneta Pecanov-Schröder, Bonn, welchen Mehrwert Emdogain innerhalb der regenerativen Therapie hat und wie sie den neuen minimal-invasiven Behandlungsansatz beurteilen. (Die Fundstellen der jeweiligen wissenschaftlichen Literatur wurden nachträglich in das Interview eingefügt, um diese für die Leserinnen und Leser schnell zugänglich zu machen, Anm. d. Red.)

Herr Professor Kasaj, bevor Emdogain 1996 auf den Markt kam, gab es verschiedene Ansätze, Wachstumsfaktoren in der regenerativen Therapie einzusetzen. Seit vielen Jahren ist Straumann Emdogain ein gut erforschtes und einfach anzuwendendes Gel auf Propylenglycolalginat (PGA)-Basis. Was ist das Besondere an Emdogain?

Prof. Dr. Adrian Kasaj: Emdogain enthält Schmelzmatrixproteine und ist ein Komplex aus nativen Proteinen wie Amelogenin (ca. 90 Prozent) und anderen Proteinen, die eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung der zahnstützenden Gewebe spielen. Sie schließen sich zu einer Matrix zusammen, die während der natürlichen Zahnentwicklung die Bildung von Wurzelzement vermittelt. [7,13-15,27,31-34] Die Amelogenine in EMD initiieren die Neubildung von azellulärem Wurzelzement. Emdogain stimuliert Zelldifferenzierung und Zellreifung und begünstigt die Regeneration, indem es Prozesse, die während der Zahnentwicklung stattfinden, im Sinne eines Mimikrys nachahmt [13-16,29].

In der ersten Phase der Wundheilung wirkt Emdogain antibakteriell und begünstigt eine deutlich schnellere Fibroblastenanhaftung an die Wurzeloberfläche. Dadurch werden Anlagerung von Zellen, Umbau und Konsolidierung von Gewebe und Proliferation gefördert, es entsteht ein neues parodontales Attachment [6-10,17,19-21,25,26,34,38]. Die Regeneration des Knochendefekts erfolgt in den darauf folgenden Monaten und setzt sich als „biologische Reifung“ des Knochendefekts bis zu drei Jahre fort [29].

Prof. Dr. Adrian Kasaj (Foto: privat)

Prof. Dr. Dr. h.c. Adrian Kasaj, M.Sc., ist außerplanmäßiger Professor und leitender Oberarzt der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung der Universitätsmedizin Mainz sowie Spezialist für Parodontologie (2006 DGParo, 2007 European Dental Association, EDA). Sein Know-how und seine wissenschaftlichen Arbeiten vertiefte Kasaj während Forschungsaufenthalten am Department of Periodontology an der Goldman Dental School, Boston University, und am Department of Periodontology an der Ohio State University, Columbus. Die Universität Victor Babes in Timisoara, Rumänien, verlieh dem Zahnmediziner 2014 die Ehrendoktorwürde (Dr. h.c.). Er ist dort Gastprofessor (Professor Invitat) an der Abteilung für Parodontologie. 2010 bis 2018 war Prof. Kasaj Vorstandsmitglied der neuen Arbeitsgruppe Parodontologie (NAgP). Im Jahr 2014 erfolgte der erfolgreiche Abschluss des postgradualen Studienganges „Master of Science in Oral Implantology“ (DGI).
Zu seinen Forschungsschwerpunkten zählen die Bereiche „Plastisch-ästhetische Parodontalchirurgie“, „Knochenersatzmaterialien in der regenerativen Parodontalchirurgie“ sowie adjuvante antimikrobielle Therapieansätze in der Parodontologie.
Mehr zum Thema im Interview mit Prof. Dr. Dr. h.c. Adrian Kasaj, M.Sc. Uni Mainz: Live von IDS zu Emdogain FL in non-surgical procedures – Periodontal Treatment 2.0?

Emdogain regt die Wundheilung an und beschleunigt die Regeneration von Geweben. Herr Dr. Tunkel, hat sich diese Wirkweise in der Praxis regelmäßig bestätigt?

Dr. Jochen Tunkel: Absolut. Mich begeistert Emdogain, und der Stellenwert in meiner Praxis ist in den vergangenen Jahren immer größer geworden. Anfangs war ich sehr streng bei der Auswahl der vertikalen Knochendefekte, mindestens zweiwandig sollten sie sein, besser noch dreiwandig. So habe ich noch vor fünf Jahren selbst in unserer Schwerpunktpraxis nicht mehr als 15 Fälle im Jahr gemacht.

Inzwischen habe ich die Indikation deutlich erweitert und behandle erfolgreich auch die in der Prognose stark eingeschränkten, die so genannten „hoffnungslosen Fälle“ mit Furkationsbeteiligung oder wenn die Defektwinkel schlecht sind und wenn Knochenwände bukkal und oral fehlen oder sich der Defekt um den Zahn herumzieht. Bei den großen Defekten setze ich auf die Kombination aus Emdogain und bovinem Ersatzmaterial. So wird der Defekt stabilisiert und das Weichgewebe kollabiert nicht in den knöchernen Defekt.

Wie ist der Stand heute: Bei wie vielen Zähnen setzen Sie Emdogain ein?

Tunkel: Pro Jahr sind es 50 Zähne, an denen ich das Präparat einsetze. Die Therapie mit Emdogain ermöglicht stabile Ergebnisse bei der Knochenregeneration, auch bei tiefen vertikalen Defekten. Zähne, die man schon „abgeschrieben“ hatte, gewinnen deutlich an Attachment und können mit eindeutig verbesserter Prognose belassen werden. Für mich ist das zusammen mit Rezessionsdeckungen der schönste Bereich innerhalb der Parodontologie.

Ich halte die Technik für weitaus weniger techniksensibel als beispielsweise die Membrantechnik. Und es gibt genügend Evidenz dafür, dass die Regenerationsrate mit derjenigen von Membranen vergleichbar ist – aber viel leichter für den Zahnarzt und kostengünstiger für den Patienten anzuwenden. [30,37]

Dr. Jochen Tunkel (Foto: privat)

Dr. Jochen Tunkel ist Fachzahnarzt für Parodontologie sowie Fachzahnarzt für Oralchirurgie und seit 2007 zusammen mit Dr. Carolin Tunkel, Fachzahnärztin für Kieferorthopädie, in Bad Oeynhausen (Ostwestfalen) niedergelassen. Nach seinem Staatsexamen an der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität Würzburg zog es den engagierten Zahnmediziner an die parodontologischen Polikliniken der Universitäten Würzburg (1999 –2000) und Münster (2000 – 2003). Von 2004 bis 2015 war Tunkel Lehrbeauftragter und Gastdozent an der Poliklinik für Parodontologie des Universitätsklinikums Münster (Direktor: Prof. Dr. Benjamin Ehmke). Im Jahr 2004 erwarb der Parodontologe zudem den Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie (DGI, BDIZ) und arbeitete bis 2006 als Weiterbildungsassistent in der Privatzahnklinik Schloss Schellenstein/Olsberg. 2006 absolvierte er den Master of Oral Medicine in Implantology (MOM) am International Medical College, Westfälische Wilhelms-Universität Münster.
Sein parodontologisches und implantologisches Know-how lässt Tunkel unter anderem als Hospitiations- und Supervisionsreferent der Deutschen Gesellschaft für Implantologie & Parodontologie (DGI/DGP)/APW einfließen. Dr. Tunkel ist ITI fellow und ITI speaker. Seine Praxis ist „Competence Center“ für allogene Knochenplatten in der Knochenregeneration und bei den European Centers for Dental Implantology (ECDI) angenommen. Seit 2012 ist sie Emdogain-Trainingszentrum der Firma Straumann.

Herr Dr. Bröseler, Sie gehören zu den Emdogain-Anwendern der ersten Stunde und haben immer betont, das Präparat sei indikationssensibel. Richtig eingesetzt, sei es sehr effektiv. Wann ist es richtig eingesetzt?

Dr. Frank Bröseler: Die Indikation entscheidet in jedem Fall über den Einsatz einer bestimmten Verfahrensweise, doch die Einsatzbereiche werden immer weiter. Einen Alveolarknochenkrater kombiniert mit Furkationsdefekt Grad I bis II operiere ich mikrochirurgisch, ein möglichst minimal-invasives Vorgehen ist ausschlaggebend für den Erfolg zum Beispiel im Hinblick auf eine spätere Ausprägung von Rezessionen und damit auch Dentinhypersensibilitäten. Der große Widman-Flap ist schon lange out, ebenso Root-Planing mit großformigen Scalern. Das Ziel des mikrochirurgischen Vorgehens ist es, möglichst viel Weichgewebe zu erhalten.

Darüber hinaus sind die Fähigkeiten des Operateurs mit entscheidend, mikrochirurgisch oder sogar non-invasiv vorzugehen und vor allem den Patienten motivieren und führen zu können. Ein Patient, der regenerativ behandelt wurde, bleibt im statistischen Mittel bei uns während der ersten ein bis eineinhalb Jahre postoperativ in einem dreimonatigen Recall. Ein radiologisches Ergebnis erhält man erfahrungsgemäß frühestens nach acht, spätestens nach zwölf Monaten.

Im Laufe von drei Jahren werden die Ergebnisse stetig stabiler und bleiben schließlich langzeitstabil. In dieser Phase muss der Patient unbedingt auch remotiviert werden, die individuelle Mundhygiene und die regelmäßig UPT nicht zu vernachlässigen.

Wie Kollege Tunkel unterstütze auch ich die kombinierte Anwendung bei großen Defekten. [3-5,28] Mein klinischer Eindruck ist, dass die Kombi-Anwendung nützt, weil die Proliferation der Geweberegenerierung beschleunigt einsetzt und der Heilungsmechanismus positiv beeinflusst wird. Das zeigte auch eine retrospektive Langzeituntersuchung, bei der in unserer Praxis Dres. Bröseler & Tietmann in Aachen mehr als 1.000 Zähne mit einem Knochenersatzmaterial behandelt und über zehn Jahre nachverfolgt wurden. Über den langen Übersichtszeitraum ging ein geringer Anteil von ca. 2,6 Prozent der schwer vorgeschädigten Zähne verloren. In der Gruppe der mit Kombinationstherapie (Knochenmineral plus Emdogain) behandelten Zähne wurden keine Zahnverluste vorgefunden.

Dr. Frank Bröseler (Foto: privat)

Dr. Frank Bröseler studierte nach seiner Ausbildung zum Zahntechniker (Abschluss 1981) von 1983 bis 1988 Zahnmedizin an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster (Promotion 1988). Bröseler ist seit 1990 in Aachen niedergelassen, seit 2006 in Praxisgemeinschaft mit Dr. Christina Tietmann. Seine Schwerpunkte sind die Parodontologie und präventive Zahnmedizin sowie restaurative Zahnmedizin.
Der Spezialist für Parodontologie der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (2000, Neuernennungen in 2006, 2012 und 2018) arbeitet seit 2008 auf wissenschaftlicher Ebene mit der Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde der Universität Bonn (Direktor: Prof. Dr. Dr. S. Jepsen) zusammen. Der engagierte Zahnarzt publiziert regelmäßig zum Thema Parodontologie und Implantologie (Klinische Studien: Parodontologie, präventive Zahnheilkunde, Erhaltungstherapie (Quality of Life), Kieferorthopädie bei Parodontitis-Vorgeschichte, Implantat-Prothetik ) und gibt sein Know- how in Kursen unter anderem zu den Themen „Regenerative Parodontalchirurgie und GBR/GTR- Verfahren“ sowie „Restaurative Zahnmedizin unter parodontologischen Aspekten“ und „Langzeitfunktion von Implantat-Prothetik“ weiter.
Er ist mehrfacher Preisträger, unter anderem des Praktikerpreises der DGParo. Bröseler ist Mitglied des Fachbeirats der Zeitschrift Parodontologie (Quintessenz). Seit 2010 hat er zudem einen Lehrauftrag Regenerative Parodontologie der Akademie Praxis und Wissenschaft (APW) der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) inne. Er unterhält Kooperationen in Studien und Forschungsprojekten mit diversen Universitäten und Fachhochschulen im In- und Ausland.

Sie sprachen gerade auch non-invasive Verfahren an. Meinen Sie damit den neuen Therapie-Ansatz mit Emdogain FL, also Emdogain ohne Lappenoperation, den Straumann anlässlich der IDS 2019 im März vorgestellt hat?

Bröseler: Ich arbeite schon mindestens fünf, sechs Jahre mit Emdogain „flapless“ und bin bereits in Hunderten von Fällen so vorgegangen. Diese Verfahrensweise befürworte ich stark, weil ich weiß, wie die Erfolge sind: Der Benefit von Emdogain bei der Wundheilung besteht ja darin, in der Defekttiefe die knöcherne Ausheilung bestens zu induzieren. Und auch die anderen Eigenschaften bleiben ja bestehen: Blutungsneigung und Entzündungszeichen sind geringer, die Anlagerung von Zellen, Umbau und Konsolidierung von Gewebe und Proliferation werden deutlich gefördert. Studien haben einen angiogenen Effekt von Emdogain direkt oder indirekt bei der Wundheilung gezeigt. [2,22,23]

Das Verfahren ohne Lappenbildung ist kaum traumatisch, die Behandlungszeit verkürzt und Patienten werden geschont – bei gleichen Ergebnissen! [1,11,36,39]. Auch in der Patientenwahrnehmung beziehungsweise in deren Schmerzeinschätzung bestehen klare Vorteile für ein weniger invasives Verfahren.

Dann war es keine Überraschung für Sie, dass das Unternehmen zur IDS 2019 diesen Ansatz bekannt gemacht hat?

Bröseler: Es war eher eine Überraschung für mich, dass Straumann erst jetzt damit auf den Markt gekommen ist. In der Parodontaltherapie sind die Methoden immer weniger traumatisch, immer weniger invasiv geworden – bis hin zur non-invasiven Vorgehensweise. Wenn man geschickt genug vorgeht, braucht man auch keine Schnitte mehr zu machen.

Es ist ja nur ein anderer „chirurgischer“ Zugang. Ich nehme kein Skalpell, sondern ein Raspatorium oder einen Papillenelevator und dehne die Gingiva auf. Sobald ich einen guten Zugang habe, arbeite ich mit gebogenen Slimline-Ultraschallansätzen. Sie sind nicht scharf und an der Spitze gekühlt, das heißt, ich kann damit auch subgingival arbeiten und nehme nicht das Risiko einer Gewebeschädigung durch Überhitzen in Kauf. Als Bezeichnung für die Vorgehensweise habe ich den „Dehnungslappen“ – englisch Tension Flap – eingeführt.

Abb. 3: Klinischer Ausgangsbefund Zahn 13 nach erfolgter PAR-Vorbehandlung.

Abb. 4: Parodontaltasche, Taschensondierungstiefe 8mm, BOP+

Abb. 5: Nach entsprechender Anästhesie erfolgt das mechanische Debridement der Wurzeloberfläche …

Abb.6: … vorsichtig mit Hilfe feiner Ultraschallspitzen …

Abb. 7: … und mit Mikroküretten. Die Wurzeloberfläche sollte möglichst sauber sein, damit Emdogain FL seine Wirkung entfalten kann.

Abb. 8: Es wird mit steriler Kochsalzlösung gespült.

Abb. 9: Anschließend erfolgt die Konditionierung der Wurzeloberfläche mit ph- neutralem, 24-prozentigem EDTA (Straumann PrefGel) zur Entfernung der Schmierschicht (smear layer). Dann wird noch einmal mit steriler Kochsalzlösung gespült.

Abb. 10: Der spezielle Aufsatz ermöglicht das leichte Applizieren von Emdogain FL. (Abb. 3 bis 10: Prof. Dr. A. Kasaj, Uni Mainz)

Wo sehen Sie die Indikation für Emdogain FL?

Bröseler: Die Indikation ist gegeben, wenn ich den Taschenboden klinisch erkennen kann, sobald ich die Gingiva aufdehne. Das ist bei einer Parodontaltasche mit 7 bis 8 Millimetern Sondierungstiefe, in etwa entsprechend einem Knochenverlust von etwa 4 bis 6 Millimetern, gegeben. Die visuelle Übersicht ist für mich ein wichtiges Kriterium und ich muss den Taschenboden gut instrumentieren können.

Tunkel: Darüber hinaus ist der Lehrmeinung entsprechend für mich ein entscheidendes Einschlusskriterium, dass die Stelle, an der die gesteuerte Geweberegeneration stattfinden soll, möglichst entzündungsfrei ist. Das gilt bei Einsatz von Emdogain ohne Lappenbildung genauso wie für den mit Chirurgie. Ist der Patient nicht gut vorbehandelt, dann wird es ein Misserfolg. Den geschlossenen Behandlungsansatz mit Emdogain FL würde ich nur bei dreiwandigen Defekten sehen – die bukkale, orale und die approximale Knochenlamelle müssen zu sondieren sein.

Kasaj: Auf der Grundlage der Ergebnisse unserer Muliticenter-Studien, an denen ich während der Entwicklung von Emdogain FL beteiligt war, empfehle ich die Anwendung der neuen Applikation bei Parodontalbehandlungen von einwurzeligen Zähnen mit einer Taschensondierungstiefe zwischen 5 und 8 Millimetern.

Können Sie etwas näher ausführen, worum es genau in den Studien ging?

Kasaj: Ziel dieser ersten randomisierten kontrollierten klinischen Studie war es, den Nutzen von EMD in Kombination mit Scaling und Root Planing bei der Behandlung von Residualtaschen zu untersuchen. Dabei waren fünf Studienzentren beteiligt. Die Studie erfolgte an 33 Patienten mit Taschensondierungstiefen (TST) von 5 bis 9 Millimetern und positiver Blutung auf Sondierung (BOP). Eine Patientengruppe erhielt ausschließlich ein mechanisches Debridement mittels Ultraschall und Handinstrumenten, die Testgruppe wurde zusätzlich mit Emdogain FL behandelt. Die Patienten kamen nach drei, sechs, neun und zwölf Monaten zur Nachuntersuchung.

Bei der Abschlussuntersuchung nach zwölf Monaten konnte innerhalb der Testgruppe mit Behandlung von Emdogain FL eine signifikante Verbesserung sowohl der Taschensondierungstiefen als auch des „Blutens auf Sondieren“ (6.1 Prozent vs. 27.2 Prozent) im Vergleich zu Scaling und Root Planing alleine festgehalten werden. So kamen wir zu dem Schluss, dass die subgingivale Instrumentierung und zusätzliche Anwendung von EMD, also Emdogain FL, der verbleibenden parodontalen Taschen die Behandlungsergebnisse im Vergleich zur alleinigen Re-Instrumentierung signifikant verbessert. [18]

Die Publikation der zweiten Studie ist in Vorbereitung. Was stand bei dieser Studie im Fokus und können Sie schon etwas über die Ergebnisse verraten?

Kasaj: Die zweite Studie mit 49 Patienten war in Bezug auf das Studiendesign sehr ähnlich, auch sie war als randomisierte kontrollierte Split-Mouth-Studie angelegt. Dabei waren vier Studienzentren beteiligt. Diese Studie untersuchte den adjuvanten Einsatz von Emdogain im Rahmen der nichtchirurgischen Parodontitistherapie bei Patienten, die Taschensondierungstiefen von 5 bis 8 Millimetern aufwiesen. Das Behandlungsprotokoll war hier etwas anders im Vergleich zur ersten Studie. Bei der Instrumentierung kamen ultrafeine Ultraschallspitzen, Mikroküretten und Vergrößerungshilfen in Form von Mikroskopen oder Lupenbrillen zum Einsatz. An den Teststellen erfolgte eine Konditionierung der Wurzeloberflächen mit 24-prozentigem EDTA für zwei Minuten, anschließend die Emdogain- Anwendung.

Nach zwei bis drei Wochen erfolgte an diesen Stellen eine erneute Emdogain-Applikation, jedoch ohne vorherige EDTA-Konditionierung. Die Kontrollstellen