Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz

Faziale/orale Rezessionen bezeichnen Attachmentverluste und Knochenabbau rein fazial und/oder oral bei intaktem oder reduziertem approximalen Gewebe. Sie können zu einer Beeinträchtigung der Ästhetik, zu Dentin­hypersensibilität, Plaqueakkumulation, zur Entwicklung von Karies und/oder von nichtkariösen, zervikalen Defekten (non-carious cervical lesion; NCCL), zu endodontischen Komplikatio­nen, zu gingiva­ler Entzündung und zu parodontalen Attachmentverlusten führen. In einem Übersichtsbeitrag in der Parodontologie 3/2018 stellen die Autoren Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz und PD Dr. med. dent. Bettina Dannewitz die verschiedenen Formen oraler Rezessionen sowie aktuelle Diagnose-, Einteilungs- und Behandlungsempfehlungen vor [Parodontologie 2018;29(2):115–126].

PD Dr. med. dent. Bettina Dannewitz

Während zirkuläre (faziale, orale und approximale) Rezessionen in den allermeisten Fällen infolge einer Gewebezerstörung durch Parodontitis auftreten, können in der Pathogenese der fazialen/oralen Rezessionen auslösende (Trauma­ta) und prädisponierende pathogenetische Faktoren unterschieden werden. Bei Erhebung eines kompletten Parodontalstatus werden die Rezessionstiefen unmittelbar als Distanz zwischen Schmelz-Zement-Grenze und Gingivarand oder mittelbar als Differenz aus Attachmentlevel und Sondierungs­tiefe erfasst und dokumentiert. Zur Erfassung weiterer Charakteristika der Rezessionen und Befunde der mukogingivalen Weichgewebe werden zusätzliche Parameter erhoben (Rezessionsbreite, Breite der keratinisierten/befestigten Gingiva). In der Literatur werden verschiedene Klassifikationen zu gingivalen Rezessionen beschrieben, welche die Lagebeziehung zur mukogingivalen Grenze, die knöcherne und weichgewebliche Situation in den benachbarten Interdentalbereichen sowie die Zahnstellung oder Defekte der Zahnhartsubstanz im Bereich der Schmelz-Zement-Grenze berück­sichtigen. Kiefermodelle eignen sich sehr gut zur Dokumentation von Rezessionsbefunden. Vor allem bei fazialen Rezessionen sind klinische Fotos wesentliche dokumentarische Unterlagen. Diese Unterlagen sind auch bedeutsam und hilfreich, um dem Patienten für die Verlaufskontrolle oder nach einer Therapie (chirurgische Rezessionsdeckung) die Stabilität beziehungsweise Verbesserung der muko­gingivalen Verhältnisse darstellen zu können.

Die vierteljährlich erscheinende Zeitschrift „Parodontologie“ vermittelt dem interessierten Zahnarzt in Praxis und Klinik die aktuellen Erkenntnisse, Entwicklungen und Tendenzen auf dem Gebiet der Parodontologie. Die hochwertige Ausstattung mit vielen, meist farbigen Abbildungen und der ausgeprägte Fortbildungscharakter sprechen für diese Fachzeitschrift. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Einleitung

Im Falle normaler parodontaler Verhältnisse liegt der Gingivarand etwa 1,5 bis 2,5 mm koronal der Schmelz- Zement-Grenze (SZG)^1,2. Der Zahnhalteapparat bedeckt die Zahnwurzeln vollständig, die Interdentalpapillen füllen die Zahnzwischenräume komplett aus (Abb. 1). Als gingivale Rezession bezeichnet man die Exposition des Zahnhalses (Abb. 2)^3,4. Das heißt aber, dass sich der Gingivarand bereits bis zu 2,5 mm nach apikal zurückgezogen hat, bevor eine Rezession diagnostiziert wird.

Abb. 1 Klinisch entzündungsfreie Gingiva (Pat. weiblich, 17 Jahre): Es liegen keine Zahnhälse frei.

Abb. 2 Zustand elf Jahre nach systematischer Therapie einer generalisierten, schweren chronischen Parodontitis bei einer 59-jährigen Patientin: Im Oberkieferfrontzahnbereich liegen zirkulär die Zahnhälse frei (faziale/orale und approximale Rezessionen).

Abb. 3 Patientin mit generalisierten fazialen Rezessionen im Ober- und Unterkiefer bei intaktem interdentalem Gewebe [9].

Rezessionen können sich infolge von Parodontitis entwickeln. Wenn es zu erheblichen Attachmentverlusten und Knochenabbau gekommen ist, zieht sich meistens auch die Gingiva zurück und die Zahnhälse liegen frei, es entstehen zumeist zirkuläre Rezessio­nen. Nach Parodontitistherapie und daraus resultierendem Abschwellen des Gewebes tritt dieser Effekt häufig noch deutlicher zutage (Abb. 2). Rezessio­nen entstehen aber nicht nur infolge von Parodontitis. In der Nomenklatur werden faziale/orale und approximale Rezessionen unterschieden⁵. Faziale/orale Rezessionen bezeichnen dabei At­tachmentverluste und Knochenabbau streng fazial und/oder oral bei intaktem approximalem Gewebe (Abb. 3). Gingivale Rezessionen können zu einer Be­ein­träch­tigung der Ästhetik, zu Dentin­hyper­sensi­bi­li­tät, Plaqueakkumulation, zur Entwicklung von Karies und/oder von nichtkariösen zervikalen Defekten (non-carious cervical lesion; NCCL), zu endodontischen Komplikationen, zu gingivaler Entzündung und zu parodontalen Attachmentverlusten führen⁶. 

Bei Betrachtung der Prävalenz dieser beiden Formen von Rezessionen zeigt sich, dass zirkuläre Rezessionen (faziale/orale und approximale Rezessionen) in einem Kollektiv ohne individuelle Plaquekontrolle und mit genereller Gingivitisprävalenz vorherr­schen⁷, während bei nordeuropäischen Aka­demikern mit umfassender zahnärztlicher Versorgung und effektiver individueller Mundhygiene die Häufigkeit von Rezessionen insgesamt geringer ist. In dieser Gruppe werden überwiegend faziale, gefolgt von oralen Rezessionen gefunden, während approximale Rezessionen selten sind⁸. Aus dieser Beobachtung lässt sich die Schlussfolgerung ziehen, dass den fazialen/oralen und approximalen (zirku­lären) Rezessionen unterschiedliche ätiologische Mechanismen zugrunde liegen. Während zirkuläre (faziale, orale und approximale) Rezessionen in den allermeisten Fällen infolge einer Gewebezerstörung durch Parodontitis auftreten, spielen in der Patho­genese der fazialen/oralen Rezessionen Traumata eine wesentliche Rolle. Hier können prädisponierende und auslösende pathogenetische Faktoren unterschieden werden⁹. In einer repräsentativen Erfassung der französischen Bevölkerung in den Jahren 2002 bis 2003 (NPASES I) wurde bei 84,6 Prozent der 35- bis 65-Jährigen zumindest eine bukkale bzw. faziale Rezession gefunden. Dabei handelte es sich in der Mehrzahl um Rezessionen ohne approximalen Attachmentverlust oder Knochenabbau (Miller-Klassen I und II). Die Rezessionstiefe lag bei 76,9 Prozent der Teilnehmer zwischen 1–3 mm¹⁰. Rezessionen sind bei Erwachsenen also durchaus häufig, aber bei der Mehrheit nicht stark ausgeprägt. Als Faktoren, die mit Rezessionen assoziiert sind, wurden Alter, männliches Geschlecht, Plaque und Rauchen (Zahl der pro Tag gerauchten Zigaretten) identifiziert¹⁰. Der Zusammenhang von Lebensalter mit dem Auftre­ten von Rezessionen war bereits in früheren Studien festgestellt worden⁸. Andere Faktoren, die im Folgenden dargestellt werden, wie zum Beispiel knöcherne Dehiszenzen oder Phänotypen der Gingiva, konnten in dieser Studie nicht erfasst werden.

Tab. 1 Patho­genetische Faktoren für faziale/orale Rezessionen.

Prädisponierende pathogenetische Faktoren

Knöcherne Dehiszenzen

Zu den anatomischen Normvarianten des Parodonts gehören knöcherne Dehiszenzen, das heißt Stellen, an denen die Zahnwurzel bukkal oder oral nicht von Knochen bedeckt ist (Abb. 4). An diesen Stellen ist die Gingiva zumeist dünn und fragil und deshalb anfällig für Traumata sowie plaqueinduzierte Ent­zün­dungen¹⁰.

Abb. 4 Intra­operative Ansicht einer knöchernen Dehiszenz bukkal von Zahn 32 am Boden einer kombinierten approximalen und fazialen Rezession [9].

Abb. 5 Approximal der Zähne 11 und 21 marginal einstrahlendes Oberlippenbändchen.

Phänotypen der Gingiva

Das Erscheinungsbild der Gingiva zeigt deutliche inter­individuelle Variationen. Es lassen sich verschiedene genetisch determinierte Phänotypen der Gingiva insbesondere hinsichtlich der Schleimhautdicke unterscheiden. Bei schlanken Zahnformen findet sich zumeist dünne, fragile Gingiva und bei eher quadrati­schen Zahnkronen dicke und breite Gingiva. Individuen mit eher dicker, derber Gingiva weisen im Durchschnitt höhere Sondierungstiefen auf¹¹. Während dicke, derbe Gingiva mechanische Traumata besser toleriert und auf subgingivale Infektion eher mit Taschenbildung als mit Rezessionen reagiert, prädisponiert dünne Gingiva zur Rezessionsbildung. Es konnte auch gezeigt werden, dass im Falle kieferorthopädischer Proklination bei Vorliegen dünner Gingiva (< 0,5 mm) eher Rezessionen entstehen als bei Gingiva ab einer Dicke von 0,5 mm¹².

Marginal einstrahlende Lippen- und Wangenbändchen

Die Durchführung einer effektiven und atrauma­tischen Plaquekontrolle kann durch marginal einstrahlende Lippen- und Wangenbändchen lokal behindert werden (Abb. 5). Wenn Lippe bzw. Wange durch die Zahnbürste abgedrängt werden, springen diese Schleimhautbänder ins Vestibulum und können die korrekte Bürstenbewegung (z. B. Bass-Technik) behin­dern. Dies kann zum einen dazu führen, dass an der betreffenden Stelle nicht effektiv geputzt wird, sich Plaque akkumuliert und eine subgingivale Infektion entsteht. Zum anderen kann eine primär horizontale Schrubbtechnik resultieren, bei der das Bändchen nicht stört, aber die Gingiva traumatisiert wird. Die subgingivale Infektion wie auch die traumatisierende Putztechnik können zur Entstehung fazialer/oraler Rezessionen führen.

Abb. 6  Faziale Rezession an Zahn 13 mit schmalem Band keratinisierter Gingiva und horizontalen Rillen auf dem freiliegen- den Zahnhals. An Zahn 12, der keine Rezession aufweist, findet sich ein deutlich breiterer Saum keratinisierter Gingiva. Es ist sehr wahrscheinlich, dass an Zahn 13 vor Entste­hung der Rezession ein ähnlich breiter Saum keratinisierter Gingiva existierte.

Abb. 7  Orales Schmuckstück, das nach Piercing im Oberlippenbändchen befestigt wurde. Der Schmuckstein liegt auf dem Gingivarand.

Abb. 8 Rezession bis zur Schmelz-Zement-Grenze an Zahn 32; an Zahn 31 liegt der Gingivarand deutlich weiter koronal, Zahn 33 ist noch nicht durchgebrochen, die Schleimhaut des zahnlosen Alveolar- fortsatzes weist eine horizontale Vernarbung auf.

Abb. 9 Kontralateral an Zahn 42 und der benachbarten Schleimhaut passt der Fingernagel des Patienten exakt in die Vernarbung (b). Manipulation mit dem Fingernagel an Gingivarand und Alveolarfortsatz erscheint als plausible Ursache der Rezessionen.

Auslösende pathogenetische Faktoren

Traumata

Mechanische Faktoren sind der Hauptauslöser fa­zialer/ oraler Rezessionen. Hier wird oft eine traumatisierende Putztechnik mit zu hohem Anpressdruck und horizontaler Bewegungsrichtung in den Vordergrund gestellt. Denn es sind meist insbesondere Zähne betroffen, die sich an exponierter Stelle befinden wie die Eckzähne, bei denen die Zahnreihe ihre Richtung ändert (Abb. 6). Deshalb wird der Anpressdruck der Zahnbürste ungleichmäßig verteilt. Häufig zeigen die freigelegten Wurzeloberflächen horizontale Rillen (s. Abb. 6) oder sogar NCCL. Es ist schwierig, die Entstehung fazialer/oraler Rezessionen bzw. NCCLs zu untersuchen und so z. B. auf eine traumatisierende Putztechnik zurückzuführen⁶. Es konnte zwar in Beobachtungsstudien gezeigt werden, dass die Prävalenz fazialer/oraler Rezessionen bei Verwendung von Zahnbürsten mit harten Borsten erhöht war¹³. Eine systematische Übersichtsarbeit konnte aber keinen klaren Zusammenhang zwischen Zähneputzen (Dauer, Anpressdruck, Borstenhärte, Häufigkeit) und fazialen/oralen Rezessionen zeigen^14,15. Ein drei Jahre andauernder Vergleich des Effekts von Hand- und elektrischen Zahnbürsten bei Patienten mit bereits bestehenden fazialen Rezes­sionen zeigte in beiden Gruppen einen Rückgang

der Rezessionen¹⁶.

Auch oraler Schmuck, der nach Piercing von Lippen, Lippenbändchen (Abb. 7) oder Zunge eingesetzt wird, kann die Gingiva traumatisieren. Eine systematische Übersicht berichtet, neben Verletzungen der Zahnhartsubstanz, von fazialen/oralen Rezessionen als häufigste Komplikation (19 – 68 Prozent) von oralem Schmuck¹⁷. Dabei kann es sein, dass

der orale Schmuck zum Zeitpunkt der Diagnostik der fazialen/oralen Rezessionen nicht mehr getragen wird.

Aber auch Manipulationen an der Gingiva können die Ursache von Rezessionen sein (Abb. 8 und 9).

Plaqueakkumulation

Lokalisierte Plaqueakkumulation mit daraus resultierender subgingivaler Infektion kann insbesondere bei Vorliegen dünner, fragiler Gingiva zur Entstehung fazialer Rezessionen führen. Wenn das subgingivale entzündliche Infiltrat bei dünner Gingiva den gesamten bukkooralen Durchmesser der Gingiva einnimmt, kann es zu Nekrosen des Gewebes kommen¹⁰.

Abb. 10 Kronen an den Zähnen 11 und 21 mit subgingivaler Kronenrandgestaltung und fazialen Rezessionen9.

Abb. 11 Faziale Rezessionen an den Zähnen 31 und 41 bei einer Patientin in kiefer­- orthopädischer Therapie. Die Rezession an 31 reicht weiter nach koronal und die keratinisierte Gingiva ist schmaler als an 41. Die geringe koronoapikale Ausdehnung der befestigten Gingiva an 31 ist vermutlich Folge und nicht Ursache der Rezession.

Subgingivale Restaurationsränder

An Zähnen mit subgingivalen Restaurationsrändern (Abb. 10) sind insbesondere bei Vorliegen dünner Gingiva häufiger entzündliche Veränderungen beobachtet worden als an Zähnen mit supragingivaler Gestaltung der Restaurationsränder^18,19. Restau­rationsränder sind Plaqueretentionsstellen. Diese Plaque­retention kann bei Vorliegen prädisponierender Faktoren wie dünner, fragiler Gingiva zur Aus­bildung fazialer/oraler Rezessionen führen.

Kieferorthopädische Zahnbewegungen

Insbesondere an Unterkieferschneidezähnen lässt sich im Zuge kieferorthopädischer Bewegungen häufig die Ausbildung fazialer Rezessionen beobachten (Abb. 11). Die Datenlage dazu ist allerdings widersprüchlich. Es ist plausibel, dass durch Proklination Knochendehiszenzen entstehen können, wenn Zähne aus dem Alveolarfortsatz heraus bewegt werden. Je stärker die Proklination von Unterkieferfrontzähnen, insbesondere bei Vorliegen dünner Gingiva, desto höher das Risiko für die Entstehung von Rezessionen¹². Eine retrospektive Untersuchung berichtet nach Abschluss der Retentionsphase orthodontischer Therapie immerhin bei 41,7 Prozent der Zähne von Rezessionen, allerdings nur in 7 Prozent von einer Tiefe > 1 mm²⁰.

Breite der keratinisierten Gingiva

Früher wurde ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer schmalen keratinisierten beziehungsweise befestigten Gingiva und der Entstehung fazialer Rezessionen angenommen. Querschnittsstudien ergaben, dass an Stellen, die faziale Rezessionen aufwiesen, zumeist auch nur ein schmales Band befestigter Gingiva zu finden war. Mittels Querschnittsstudien lässt sich allerdings keine Kausalität belegen. Eine ebenso schlüssige Interpretation solcher Befunde ist, dass die geringe koronoapikale Ausdehnung der befestigten Gingiva Folge und nicht Ursache der Rezes­sion ist (s. Abb. 6 und 11). Longitudinale Studien bei Patienten mit Stellen mit schmaler befestigter Gingiva konnten kein erhöhtes Risiko für die Entstehung fazialer Rezessionen an diesen Stellen zeigen²¹.

Rauchen

Zigarettenkonsum scheint zumindest auf die Entwicklung fazialer/oraler Rezessionen keinen Einfluss zu haben^10,22.

Pathogenesemodell

Die Entstehung von fazialen/oralen Rezessionen spielt sich in diesem Spannungsfeld aus prädisponierenden und auslösenden Faktoren ab. Eine traumatisierende Zahnputztechnik mit harten Borsten allein reicht möglicherweise nicht aus, um Rezessionen her­vorzurufen. Bei Vorliegen eines oder mehrerer prä­dis­ponierender Faktoren und zum Beispiel in Kombination mit weiteren auslösenden Faktoren wie ineffektive Plaque­kontrolle oder subgingivale Restaurations­ränder, besteht allerdings eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine traumatisierende Putztechnik zur Ausbil­dung von Rezessionen führt.

Diagnostik

Werden bei der zahnärztlichen Untersuchung faziale und/oder orale Rezessionen festgestellt, ist eine detail­lierte Befunderhebung und Dokumentation sinnvoll. Die so gewonnenen Daten dienen bei nachfolgenden Untersuchungen der Verlaufskontrolle. Darüber hinaus können sie Hinweise auf mögliche ätiologische Faktoren geben sowie im Bedarfsfall die Indikation für eine chirurgische Therapie belegen.

Spezielle Anamnese

Bei Vorliegen fazialer/oraler Rezessionen sind folgende Fragen zu klären:

• Seit wann bestehen Rezessionen beziehungsweise werden diese beobachtet?
• Gibt es im Zusammenhang mit den Rezessionen Beschwerden oder Beeinträchtigungen?
• Welche Zahnbürste und welche Putztechnik wurden in der Vergangenheit beziehungsweise werden jetzt angewendet?
• Wurde eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt oder ist eine solche geplant?

Häufig stellt sich im Anamnesegespräch heraus, dass Rezessionen von den Patienten als Zahnfleischrückgang infolge einer Parodontitis interpretiert werden und die Patienten vor allem den Zahnverlust fürchten.

Abb. 12 Stillman-Spalte an Zahn 23 auf dem Boden einer fazialen Rezession9.

Abb. 13 Tensionstest: Durch Zug an Lippen und Wangen wird die Alveolarmukosa bis zur mukogingivalen Grenzlinie von ihrer Unterlage abgehoben25.

Abb. 14 Roll- oder Verschiebetest: Mit einer flach angelegten Parodontalsonde wird die Alveolarmukosa nach koronal verschoben, wo sie sich an der mukogingivalen Grenzlinie „aufrollt“ 25.

Abb. 15 Anfärbung der Mukosa mit Jodlösung: Die muko- gingivale Grenze kann auch durch Anfärben mit Schiller’scher oder Lugol’scher Jodlösung (Cave: Jodallergie!) dargestellt werden25.

Inspektion

Bei der Inspektion werden Lokalisation und Ausmaß der Rezessionen im Sinne einer Übersicht festgestellt. Die Gingiva wird zunächst allgemein und dann speziell im Rezessionsbereich auf ihre Ausdehnung, ihre Beschaffenheit (dünn, fragil oder dick, derb)

sowie auf Farb- und Formveränderungen und auf mögliche Verletzungen hin untersucht. Spezielle Befun­de, wie z. B. Stillman-Spalten (spaltförmige Läsionen der marginalen Gingiva; Abb. 12) oder McCall-Girlanden (fibröse Verdickungen der Gingiva im Rezessionsbereich) werden aufgenommen. Bereits bei Erhebung des Parodontalen Screening- Index (PSI) finden mukogingivale Probleme und Rezess­ionen ≥ 3,5 mm Berücksichtigung, indem der Sextant, in dem diese Befunde auftreten, mit einem Stern gekennzeichnet wird^23,24.

Bei Erhebung eines kompletten Parodontalstatus werden die Rezessionstiefen unmittelbar als Distanz zwischen Schmelz-Zement-Grenze (SZG) und Gingivarand oder mittelbar als Differenz aus At­tachment­level und Sondierungstiefe erfasst und dokumentiert²³. Zur Erfassung weiterer Charakteristika der Rezessionen und Befunde der mukogin­givalen Weich­gewebe werden zusätzliche Befunde erhoben²⁵.

Mukogingivalbefund

Zur Klassifizierung bestehender Rezessionen und zur prognostischen Einschätzung bei vorhandenen prädisponierenden und/oder auslösenden Faktoren ist eine Befundung der mukogingivalen Region sinnvoll.

Der Verlauf der mukogingivalen Grenzlinie kann vielfach schon im Rahmen der Inspektion anhand der farblichen Unterschiede zwischen der zumeist blassrosa Gingiva und der dunkleren rötlichen Alveolar­mukos