Prof. Gottfried Schmalz

Das sogenannte Minamata-Abkommen zur Reduktion der Quecksilberemissionen in die Umwelt und seine Umsetzung in europäisches Recht bieten aktuell Anlass für eine erneute Diskussion um die Biokompatibilität nicht nur von Amalgam, sondern auch von Komposit^7,15, das weltweit in großem Umfang als alternativer Restaurationswerkstoff zum Amalgam verwendet wird. Die Auswirkungen der neuen EU-Verordnung zum Amalgameinsatz auf die tägliche Praxis wurden ausführlich in der Literatur dargelegt^16,17. Prof. Dr. Gottfried Schmalz zeigt in seinem Beitrag für die Quintessenz 12/2018 den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion auf.

Neben dem Quecksilber aus Amalgam oder den Monomeren aus Kompositen müssen heute auch Bisphenol A und Nanopartikel, die beim Beschleifen, Polieren oder Entfernen von Restaurationen entstehen, in die Bewertung der Biokompatibilität einbezogen werden. In Laborversuchen rufen diese Substanzen toxische Reaktionen hervor, und Bisphenol A zeigt zudem eine östrogenartige Wirkung. Allerdings sind die applizierten Konzentrationen in Laboruntersuchungen wesentlich höher als im klinischen Alltag. Deshalb können sowohl Amalgam als auch Komposit bei der Allgemeinbevölkerung eingesetzt werden. Hingegen sind bei wissenschaftlich und politisch definierten Risikogruppen (zahnärztliches Personal, Allergiker, Schwangere bzw. Stillende, Kinder unter 15 Jahren, Menschen mit speziellen Allgemeinerkrankungen) Indikationseinschränkungen und Vorsichtsmaßnahmen zu beachten. Die bekannte Amalgamdiskussion hat uns dabei die Bedeutung einer eingehenden und offenen Risikokommunikation mit dem Patienten gelehrt.

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Im Hinblick auf die zunehmende Anwendung von Kompositen sehen sich Zahnärzte bezüglich der Biokompatibilität mit der provokativen Frage konfrontiert, ob man dabei den Teufel mit dem Beelzebub austreibt. Darüber hinaus legen die unverkennbaren Parallelen in der Debatte über die Biokompatibilität von Amalgam und Kompositen nahe, auf die mit Amalgam gewonnenen Erfahrungen zurückzugreifen: Wie sollen Zahnärzte auf die Diskussion um die Verträglichkeit von Kompositen vernünftig reagieren und wirksam argumentieren, ohne dabei den schmalen Pfad zwischen unglaubwürdiger Verharmlosung und ungerechtfertigter Skandalisierung zu verlassen?

Abb. 1 Bisphenol A wird bei der Herstellung von Bis-GMA verwendet, und Rückstände davon können aus zahnärztlichen Werkstoffen in geringen Mengen in die Mundhöhle übertreten. Ein hydrolytischer Abbau von Bis-DMA, das in Kunststoffen zur Fissurenversiegelung enthalten sein kann, führt unter Umständen ebenfalls zur Freisetzung von Bisphenol A.

Gewebeexposition

Die biologische Wirkung zahnärztlicher Werkstoffe entfaltet sich erst bei der Exposition lebenden Gewebes durch die Freisetzung bestimmter Substanzen. So treten beispielsweise sehr geringe Mengen an Quecksilber aus Amalgam aus¹⁰. Auch aus Kompositen werden viele unterschiedliche Substanzen wie Monomere (zum Beispiel Bis-GMA, UDMA, TEGDMA, HEMA), Katalysatoren, Akzeleratoren oder sonstige Rückstände wie das Bisphenol A freigesetzt¹⁰. In nicht zahnärztlichen Bereichen kommt es ebenfalls zur Freisetzung von Bisphenol A (Abb. 1) aus Kunststoffen auf Polycarbonat- und Epoxidbasis (Trinkflaschen, Einweggeschirr etc.). Epoxidharze werden zudem zur Innenbeschichtung von Getränke- und Konservendosen verwendet. Bisphenol A wird auch zur Herstellung von Bis-GMA, dem häufigsten Basismolekül von Kompositen, benötigt und kann darin in geringen Mengen als Verunreinigung beziehungsweise Rückstand nachgewiesen werden⁹. Bis-GMA selbst wird unter physiologischen Bedingungen in der Mundhöhle nicht zu Bisphenol A abgebaut^2,23. Im Gegensatz dazu kann sich Bisphenol A im Speichelmilieu von dem in manchen Werkstoffen zur Fissurenversiegelung enthaltenen Bis-DMA abspalten^2,23.

Abb. 2 Beim trockenen Bearbeiten und Polieren von Kompositfüllungen entstehen Schleifstäube, die Nanopartikel enthalten. Von einer längeren trockenen Bearbeitung wird jedoch abgeraten, um die Staubmenge gering zu halten.

Abb. 3 Die entstehenden Stäube und Nanopartikel können von den Patienten sowie vom Behandlungsteam eingeatmet werden (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Stevan M. Cokic, KU Leuven).

Neben der Freisetzung chemischer Substanzen aus zahnärztlichen Materialien werden in letzter Zeit vermehrt die biologischen Wirkungen frei werdender Nanopartikel (Größe 1 bis 100 nm) diskutiert. Diese findet man sowohl in der Umwelt als auch in Produkten des täglichen Lebens wie beispielweise Sonnenschutzcremes^20,21. Nanopartikel werden Kompositen einerseits bewusst zugesetzt, um Eigenschaften wie die Polierbarkeit zu verbessern, andererseits können sie auch beim Mahlvorgang größerer Füllpartikel entstehen und somit unbeabsichtigt in die Werkstoffe gelangen^20,21. Außerdem produziert der Zahnarzt beim Schleifen, Polieren oder Entfernen von Restaurationen Nanopartikel (Abb. 2 und 3), selbst wenn der Werkstoff primär keine enthält⁴. Für Amalgam liegen keine Daten zur Entstehung von Nanopartikeln beim Bearbeiten mit rotierenden Instrumenten vor. Obwohl in älteren Untersuchungen zum Entfernen von Amalgamrestaurationen der Nanobereich nach heutigen Standards messtechnisch nicht erfasst wurde, erlauben die Daten dieser Studien gemeinsam mit dem Wissen über Zerspanungsprozesse den Rückschluss, dass auch hier Nanopartikel entstehen⁶.

Wirksame Konzentration

Allerdings führt die schiere Exposition beziehungsweise das Vorhandensein einer Substanz im Gewebe (zum Beispiel aus einem Werkstoff) nicht unweigerlich zu einer biologischen Wirkung oder gar einer Gesundheitsschädigung. Eine entscheidende Rolle spielt hierbei die wirksame Konzentration, die von verschiedenen Parametern abhängt:

• Menge freigesetzter Substanz pro Zeit,
• Diffusion und Transport zum Zielgewebe sowie
• Entgiftung und Ausscheidungskinetik.

Unmittelbar nach dem Erhärten werden sowohl aus Amalgam- als auch aus Kompositrestaurationen die größten Mengen an Substanzen freigesetzt, was jedoch in der Regel mit der Zeit abnimmt. Die Diffusionseigenschaften und der Transport von Substanzen zum Zielgewebe beeinflussen ihre effektive Konzentration sowie ihre biologische Wirkung. So bilde beispielsweise die Restdentinschicht am Kavitätenboden eine Diffusionsbarriere zur Zahnpulpa dar. Die Konzentration freigesetzter Substanzen aus Amalgam beziehungsweise Komposit ist daher am Kavitätenboden wesentlich höher als im darunterliegenden Pulpagewebe. Zudem beeinflussen die Entgiftung und die Ausscheidungskinetik sowie das Speicherverhalten der Organe die letztlich wirksame Konzentration.

Von besonderem Interesse sind die Auswirkungen sehr geringer Konzentrationen, denn bereits kleine Substanzmengen können bei sensibilisierten Patienten zu allergischen Reaktionen führen. Auch dem Bisphenol A werden bei geringen Konzentrationen Effekte zugeschrieben, da es durch Bindung an Östrogenrezeptoren eine hormonähnliche Wirkung entfalten kann. Der EU-Grenzwert für die erlaubte tägliche Aufnahme von Bisphenol A wurde 2015 von 50 auf 4 µg/kg Körpergewicht gesenkt⁹. Derzeit arbeitet eine EU-Kommission an einer erneuten Überprüfung dieses Grenzwertes. Aufgrund der erhöhten und regelmäßigen Exposition mit den freigesetzten Bestandteilen muss das zahnärztliche Personal insgesamt als Risikogruppe betrachtet werden.

Abb. 4 Im Rahmen der Kariesexkavation unter absoluter Trockenlegung wurde die Zahnpulpa kleinflächig eröffnet. Es lagen weder pulpitische Symptome vor der Behandlung noch eine ausgeprägte Blutung vor.

Abb. 5 Die Kavität wurde desinfiziert und die exponierte Pulpa mit einem modifizierten Tricalciumsilikatzement (Biodentine, Septodont) überdeckt.

Abb. 6 Nach Erreichen der initialen Festigkeit wurde der bioaktive Zement mit einem selbstadhäsiven, lichthärtenden und fließfähigen Komposit (Vertise Flow, Kerr) bedeckt.

Abb. 7 Durch die Kompositabdeckung des bioaktiven Zements war es möglich, die Kavität sofort weiterzubearbeiten und zu konditionieren, so dass die definitive Füllung ohne Verzögerung fertiggestellt werden konnte.

Orale Symptome

Postoperative Hypersensibilitäten wurden sowohl für Amalgam als auch für Komposite beschrieben, wobei die Ursachen weniger in der Toxizität als vielmehr in der hohen Temperaturleitfähigkeit (Amalgam) oder in Flüssigkeitsverschiebungen durch Mikrospalten (Komposite) vermutet werden. Irreversible Pulpaschäden sind im Fall flacher beziehungsweise pulpaferner Kavitäten weder bei Amalgam noch bei adhäsiv befestigtem Komposit zu erwarten, denn Dentin bildet eine ausreichende Bar­riere. Die akribische Anwendung der Adhäsivtechnik verhindert darüber hinaus die Penetration von Bakterien zur Zahnpulpa, was ihrem Schutz dient. Hingegen sollte bei tiefen und pulpanahen Kavitäten mit der Gefahr einer Eröffnung des Pulpakavums sowohl unter Amalgam- als auch unter Kompositrestaurationen ein Material appliziert werden, das die Pulpa schützt und sie zur Bildung von Tertiärdentin („bridging“) stimuliert. Solche bioaktiven Materialien sind zum Beispiel Calcium­hydroxid oder Tricalciumsilikatzemente wie Mineraltrioxidaggregat (MTA) und Biodentine (Abb. 4 bis 7), wohingegen Monomere aus Adhäsiven und Kompositen die Bildung von Tertiärdentin verhindern¹⁸.

Abb. 8 Orale lichenoide Reaktion (OLR) an der Wangenschleimhaut in Nachbarschaft zu einer okklusalen Amalgamfüllung.

Abb. 9 Nicht mit zahnärztlichen Werkstoffen assoziierter oraler Lichen planus im Bereich des gesamten Unterkiefervestibulums.

Abb. 10 Extraorale Manifestation eines Lichen planus an den Fingernägeln.

Eine erhöhte Bakterienakkumulation auf Kompositoberflächen kann zur Gingivitis führen, während Amalgam antimikrobielle Eigenschaften zugeschrieben werden¹⁰. Darüber hinaus können beide Füllungswerkstoffe in seltenen Fällen orale lichenoide Reaktionen (OLR) der Mundschleimhaut auslösen, die als lokalisierte, weißliche und nicht abwischbare Veränderungen imponieren (Abb. 8). Davon abzugrenzen ist der orale Lichen planus (OLP), der oft generalisiert in der Mundhöhle auftritt und netzartig weiße Streifen (Wickham-Streifen) aufweist (Abb. 9). Extraorale Manifestationen des Lichen planus zeigen sich etwa im Bereich der Fingernägel (Abb. 10). In Fallberichten wurden lokalisierte OLR meist in Kontakt mit Amalgam, seltener mit Kompositen beschrieben. Ursächlich dafür waren neben mechanischen Irritationen auch allergische Reaktionen gegen Materialbestandteile. Im Gegensatz zu OLR ist der OLP nicht mit im Mund vorhandenen Werkstoffen assoziiert¹⁴.

Allergien

Abb. 11 Kontaktallergie eines Zahnarztes auf Kompositkunststoffe¹⁹.

Sowohl für Amalgam als auch für Komposite wurden Fälle allergischer Reaktionen vom Soforttyp (Typ I, Minuten nach der Exposition) und mit verzögerter Reaktion (Typ IV, Tage nach der Exposition) beschrieben^14,19. Insbesondere beim zahnärztlichen Personal (ca. 2 Prozent) konnten derartige Allergien auf Acrylate wie TEGDMA oder HEMA beobachtet werden (Abb. 11). Übliche Latex- oder Vinylhandschuhe bieten dabei keinen ausreichenden Schutz, denn Monomere können hier binnen weniger Minuten hindurchdiffundieren. Daher wird dem zahnärztlichen Personal empfohlen, auch beim Tragen von Behandlungshandschuhen jede Berührung mit Kompositen zu vermeiden („no-touch technique“). Bei Patienten ist die Häufigkeit allergischer Reaktionen wesentlich geringer: Obwohl genaue Zahlen in diesem Zusammenhang fehlen, geht man aktuell von einer Nebenwirkungsrate (meist lokal) von 0,3 Prozent für alle zahnärztlichen Werkstoffe aus¹⁰.

Quecksilber versus Bisphenol A

Dem Quecksilber im Amalgam wurden und werden systemische Wirkungen im Sinne einer allgemeinen Vergiftung nachgesagt, und insbesondere neurologische Erkrankungen sowie Nierenschäden werden damit in Verbindung gebracht. Eine besondere Empfindlichkeit gegenüber Quecksilber wurde bei Kindern beschrieben¹⁰. Zahlreiche nationale und internationale Kommissionen gingen dieser Frage nach, zuletzt 2015 in einer umfassenden Analyse einer EU-Kommission (SCENIHR). Hier konnten die genannten Anschuldigungen ebenfalls nicht für die Allgemeinbevölkerung verifiziert werden (vergleiche den Abschnitt „Risikogruppen“)¹⁰.

Abb. 12 In Tierstudien wurden nach der Gabe von Bisphenol A Mineralisationsstörungen ähnlich wie bei der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation des Menschen gefunden (siehe Pfeilspitzen), wobei die klinische Relevanz dieser Ergebnisse jedoch unklar ist²⁴.

Analog zum Quecksilber im Amalgam wird Bisphenol A aus Kompositen für eine Reihe von Erkrankungen wie reduzierte Fertilität, verfrühter Pubertätseintritt, Diabetes und Obesitas verantwortlich gemacht^25,26. Im Bereich der Zahnheilkunde führte die Verabreichung von Bisphenol A (5 µg/kg Körpergewicht) an Ratten^11,12 zum Auftreten einer Molaren-Inzisiven-­Hypomineralisation (Abb. 12). Allerdings ist zu beachten, dass sich die Verstoffwechselung von Bisphenol A bei Nagetieren von der beim Menschen unterscheidet, wo das lipophile Bisphenol A an Glucuronsäure gebunden und mit dem Urin ausgeschieden wird. Bei Nagetieren erfolgt hingegen eine Sezernierung in den Darm und dort eine erneute Resorption. Somit ist die wirksame Bisphenol-A-Konzentration bei Nagetieren grundsätzlich höher als beim Menschen.

Eine wissenschaftliche Kommission der Europäischen Union hat kürzlich die Verträglichkeit von Bisphenol A in Medizinprodukten einschließlich Kompositmaterialien bewertet⁹. Es wurde festgestellt, dass die Freisetzung von Bisphenol A aus zahnärztlichen Materialien ein vernachlässigbares Risiko darstellt⁹. In einer Untersuchung der American Dental Association (ADA) aus dem Jahr 2014 zeigte sich, dass die Freisetzung von Bisphenol A – auch aus Materialien, die Bis-DMA enthalten – um Größenordnungen unterhalb des aktuellen EU-Grenzwertes für die orale Aufnahme von 4 µg/kg Körpergewicht liegt¹. Die Entfernung der oberflächlichen, nicht polymerisierten Kunststoffschicht nach dem Legen der Restauration/Versiegelung verringert außerdem die Bisphenol-A-Exposition.

Tab. 1 Maßnahmen zur weiteren Reduktion von Nanopartikeln in der zahnärztlichen Praxis²⁴.

Nanopartikel

Nanopartikel können in Laborexperimenten zum Beispiel durch die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) zu toxischen Reaktionen führen. Klinische Symptome nach Inhalation von Nanopartikeln wurden im Bereich der Zahnheilkunde bislang nur für Stäube im zahntechnischen Labor beschrieben, wenn die empfohlenen Schutzmaßnahmen nicht zur Anwendung kamen. Worst-Case-Berechnungen der Staubbelastung beim Beschleifen und Polieren von Kompositrestaurationen haben ergeben, dass die Exposition sowohl des zahnärztlichen Personals als auch der Patienten weit unterhalb der zulässigen Arbeitsplatzgrenzwerte liegt und nur einen Bruchteil der üblichen Hintergrundbelastung ausmacht^21,22. Weitere Angaben zu Patienten mit Risikoerkrankungen wie chronisch-obstruktive Lungen­erkrankung (COPD) oder Asthma fehlen jedoch. Von der World Dental Federation (FDI) wurden kürzlich Empfehlungen verabschiedet, um die Staubbelastung in der zahnärztlichen Praxis auf ein Minimum zu reduzieren (Tabelle 1).

Risikogruppen

Bei der Bewertung der Biokompatibilität können neben der Allgemeinbevölkerung spezielle Risikogruppen definiert werden. Diese zeichnen sich durch eine erhöhte Exposition (zum Beispiel zahnärztliches Personal) oder spezielle Lebensumstände (Sensibilisierung, Schwangerschaft, spezifische Erkrankungen etc.) aus, was besondere Vorsichtsmaßnahmen bedingt.

Das zahnärztliche Personal unterliegt einer hohen Exposition mit nicht abgebundenen Werkstoffen und mit Bearbeitungsstäuben gehärteter Materialien. Die Schutzmaßnahmen umfassen die bereits erwähnte „no-touch technique“ und Vorkehrungen zur Reduktion der Staubbelastung (Tabelle 1).

Abb. 13 Restaurationen bzw. Fissurenversiegelungen an Milchzähnen werden in der Regel aus Kompositkunststoff, kunststoffhaltigen Werkstoffen oder Glasionomerzementen (einflächige Kavitäten) angefertigt¹⁷.

Abb. 14 Das Legen von Amalgamfüllungen an Milchzähnen ist gemäß der EU-Verordnung vom Mai 2017 nur noch in bestimmten Fällen erlaubt¹⁷.

Kinder gelten wegen ihres geringen Körpergewichts und des möglicherweise unreifen Immun­systems häufig als Risikogruppe. Für Amalgam (siehe oben) konnte jedoch auch bei ihnen kein besonderes Risiko festgestellt wer­den. Diese Erkenntnis stützt sich unter anderem auf Studien^3,5, in denen eine große Zahl von Kindern Füllungen aus Amal­gam oder Kompomer beziehungsweise Komposit erhielten und keine klinischen Anzeichen für neurologische Probleme oder eine Nierenschädigung beobachtet werden konnten. In einigen Studien wurden Hinweise auf diskrete Veränderungen von Nierenmarkern gefunden, deren klinische Relevanz aber umstritten ist¹⁰. Trotzdem hat die wissenschaftliche Kommission der EU (SCENIHR) bei Milchzähnen Amalgam nicht als Material der ersten Wahl bezeichnet. Der Grund für diese Einschätzung war die zeitlich begrenzte Verweildauer von Milchzähnen in der Mundhöhle, wodurch die höhere Langlebigkeit von Amalgamfüllungen zum Beispiel bei schwieriger Trockenlegung gegenüber solchen aus Komposit nicht zum Tragen kommt (Abb. 13 und 14). Andererseits kam man durch die Einschränkung bei Milchzähnen dem Ziel der Queck­silberreduktion nach, welche im Minamata-Abkommen vereinbart wurde. Die weitere Einschränkung der Indikation von Amalgam auf Jugendliche unter 15 Jahren, wie jüngst von der EU-Kommission verordnet, ist in dem oben erwähnten SCENIHR-Report¹⁰ nicht erwähnt und erscheint somit eher politisch motiviert.

Schwangere werden üblicherweise ebenfalls als Risikogruppe angesehen. Dabei gibt es weder für Amalgam noch für Komposit Daten, die eine fetale Schädigung belegen¹⁰. SCENIHR¹⁰ hat dazu ausgeführt, dass bei Schwangeren jede ärztliche beziehungsweise zahnärztliche Behandlung mit besonderer Vorsicht erfolgen muss¹⁰. Daher sollten umfangreiche zahnärztliche Maßnahmen während der Schwangerschaft vermieden und konventionelle Glasionomerzemente als direktes Füllungsmaterial verwendet werden¹⁷. SCENIHR sieht keinen Anlass, während der Stillphase auf übliche Füllungswerkstoffe zu verzichten¹⁰, was auf die primär politische Motivation der entsprechenden EU-Verordnung hindeutet. Auch Patienten mit speziellen Erkrankungen bilden eine Risikogruppe. So sollte beispielsweise bei Personen mit schweren Nierenerkrankungen wegen der reduzierten Ausscheidung von Quecksilber kein Amalgam appliziert werden¹⁰. Allerdings erlaubt diese EU-Verordnung Ausnahmen bei spezifischen medizinischen Indikationen, worauf auch in der Literatur hingewiesen wurde¹⁷.

Umwelt

Die Fragen der Biokompatibilität stehen nicht zuletzt aufgrund des Minamata-Abkommens, das sich auf die ökologische Belastung durch Quecksilber bezieht, in unmittelbarem Zusammenhang mit Umweltaspekten. Das Ausleiten von unter anderem bei der Entfernung alter Amalgamrestaurationen entstehenden Amalgampartikeln in die Umwelt wird durch sogenannte Separatoren signifikant reduziert. In Deutschland sind entsprechende Geräte mit einer Wirksamkeit von über 95 Prozent seit Langem etabliert. Allerdings entstehen auch bei der Kompositbearbeitung Stäube, die über die Absaugung direkt ins Abwasser und so in die Umwelt gelangen. Das Ausmaß der Umweltbelastung durch solche Kunststoffpartikel konnte eine wissenschaftliche Kommission der EU wegen mangelnder Daten bislang nicht einschätzen⁸.

Emotionale Risikobewertung und Risikokommunikation

Fragen der Biokompatibilität von Amalgam und Kompositen werden vornehmlich auf der Basis klinischer Studien bewertet und Patienten dementsprechend informiert. Im Rahmen der Amalgamdiskussion zeigte sich jedoch oft eine grundlegende Diskrepanz zwischen den Studienergebnissen und Bewertungen wissenschaftlicher Kommissionen einerseits sowie den Wünschen und Vorstellungen der Patienten andererseits. Darüber hinaus bietet das Internet eine große Informationsplattform für Patienten, wo sowohl Amalgam als auch Kompositkunststoffe oft unbegründet in die Kritik geraten. Patienten äußern ihre Vorbehalte gegenüber Amalgam und „Kunststoff“. Eine norwegische Studie belegte sogar, dass nach dem Amalgamverbot die Zahl der Patienten, die ihre (meist unspezifischen) Beschwerden den Kompositen anlasten, deutlich stieg¹⁰.

Für die Aufklärung und Information des Patienten ist augenscheinlich nicht nur die Datenlage von Belang, sondern auch die Art der Informationsvermittlung. Dabei muss der Risikobegriff im Mittelpunkt stehen, denn Patienten bewerten die Risiken im Allgemeinen intuitiv und emotional. Diese Bewertung stimmt in der Regel nicht mit dem realen Risiko überein. Ein Beispiel aus dem täglichen Leben ist die erhöhte Angst vor dem Fliegen im Vergleich zum Autofahren, obwohl es bei letzterem deutlich öfter zu tödlichen Unfällen kommt. Dieses empfundene Risiko muss beim Patientengespräch im Rahmen einer sachdienlichen Risikokommunikation berücksichtigt werden. Ziel eines solchen Gesprächs ist es daher, die Risikobewertung von einem emotionalen Niveau auf eine rationale Ebene zu heben. Die Ängste und Bedenken des Patienten müssten dabei stets ernst genommen werden, um einer möglichen Verharmlosung entgegenzuwirken und sich einen emotionalen Zugang zu ihm zu bewahren. Anschließend ist er darauf hinzuweisen, dass entgegen jeder Illusion im Leben generell kein Nullrisiko existiert. Gefahren in Alltagssituationen oder bei Freizeitaktivitäten bieten die optimale Gelegenheit, diese Aussage zu untermauern (zum Beispiel Unfallgefahr beim Sport). Schließlich kann man das Nebenwirkungsrisiko bei der Verwendung zahnärztlicher Werkstoffe (0,3 Prozent der Patienten¹⁰) mit dem beim Einsatz von Kosmetika vergleichen. Letzteres beträgt etwa 12 Prozent¹³ und ist somit bei ähnlichem Schweregrad 50-mal höher als bei zahnärztlichen Materialien.

Im nächsten Schritt sollte das Risiko individualisiert werden, indem die klinische Situation des Patienten beurteilt und bewertet wird. Dabei werden werkstoffbezogene Informationen, wie sie beispielweise im Internet verfügbar sind, durch den behandelnden Zahnarzt in den anamnestischen und klinischen Kontext gestellt. Dazu gehören – natürlich neben Anamnese und Lokalbefund – unter anderem Allergien oder ein Allergieverdacht, Allgemeinerkrankungen wie Nierenerkrankungen sowie Schwangerschaft oder Stillen. Zudem spielt es selbstverständlich eine entscheidende Rolle, dass der behandelnde Zahnarzt die Zusammensetzung der verwendeten Materialien kennt. Dies ist nicht nur bei Patienten mit bestehenden Allergien oder dem Verdacht auf Allergien erforderlich, sondern generell wichtig, um die Fragen des Patienten zur Werkstoffzusammensetzung (Bisphenol A, Bis-DMA) selbstbewusst und kompetent beantworten zu können. Leider schwankte bislang die Bereitschaft der Hersteller zur Angabe der Produktbestandteile sehr. Gesetzgeber (Medizinprodukte-Verordnung) und Normungsorganisationen (ISO) fordern jedoch, die Firmen zur Nennung von Bestandteilen bis 1 Prozent und von kritischen Bestandteilen bis 0,1 Prozent zu verpflichten.

Schlussfolgerungen

In der Diskussion um die Biokompatibilität sind deutliche Parallelen zwischen Amalgam und Komposit erkennbar. Trotz der Indikationseinschränkung bei Amalgam bleibt uns somit die Debatte über die Materialunverträglichkeit zahnärztlicher Restaurationsmaterialien erhalten. Im Allgemeinen können jedoch Amalgam und Kompositkunststoffe unter Berücksichtigung der individuellen Risikosituation eingesetzt werden.

Im Patientengespräch sind die Regeln der Risikokommunikation zu beachten. Die heute meist werkstoffzentrierte Diskussion sollte hier durch eine patientenzentrierte Sichtweise ersetzt werden, in der auf die individuelle Situation des Betroffenen eingegangen wird. Dabei müssen alle verfügbaren Informationen aus Anamnese und Befund, aber auch die selbstständigen Recherchen der Patienten in den klinischen Kontext gestellt werden, was letzten Endes die Aufgabe und Verantwortung der Zahnärzte ist.

Ein Beitrag von Prof. Dr. med. dent. Gottfried Schmalz und Dr. med. dent. Matthias Widbiller, beide Regensburg

Literatur auf Anfrage unter news@quintessenz.de

Titelbild: Quintessenz Zahnmedizin 5/10, Manhart