Michael Eichhorn, Dentalzentrum Pankow, Berlin

Die Fraktur eines Präparationsinstrumentes kann die Prognose einer endodontischen Therapie negativ beeinflussen. Besonders bei Vorliegen einer apikalen Parodontitis und der Fraktur des Instrumentes während der initialen Präparation sollte eine Entfernung in Betracht gezogen werden. Je nach vorliegender Situation muss der Entfernungsversuch gegen weitergehende Schäden des Zahnes abgewogen werden, damit ein langfristiger Erhalt des Zahnes nicht beeinträchtigt wird. In der Fallvorstellung werden die Faktoren, welche die Therapieplanung bestimmten und das Vorgehen bei der orthograden Fragmententfernung einschließlich eines ungeplanten Zwischenfalls und dessen Management beschrieben.

Fast jede zahnärztliche Maßnahme tangiert das endodontische System, und jährlich ca. zehn Millionen in Deutschland durchgeführte Wurzelkanalbehandlungen belegen den Stellenwert der Endodontie in der Zahnmedizin. Die Zeitschrift „Endodontie“ hält ihre Leser dazu „up to date“. Sie erscheint vier Mal im Jahr und bietet praxisrelevante Themen in Übersichtsartikeln, klinischen Fallschilderungen und wissenschaftlichen Studien. Auch neue Techniken und Materialien werden vorgestellt. Schwerpunkthefte zu praxisrelevanten Themen informieren detailliert über aktuelle Trends und ermöglichen eine umfassende Fortbildung.
Die „Endodontie“ ist offizielle Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET), des Verbandes Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE) und der Österreichischen Gesellschaft für Endodontie (ÖGE). Abonnenten erhalten kostenlosen Zugang zur Online-Version (rückwirkend ab 2003 im Archiv) und zur App-Version. Mehr Informationen zur Zeitschrift, zum Abonnement und kostenlosen Probeexemplaren im Quintessenz-Shop.

In der endodontischen Therapie stellt die Fraktur eines Wurzelkanalinstrumentes ein ungeplantes Ereignis dar. Da das wichtigste Ziel der Wurzelkanalbehandlung die Desinfektion des gesamten Wurzelkanalsystems ist, kann ein intrakanalär belassenes Instrument die Erfolgsprognose vor allem bei Vorliegen einer apikalen Parodontitis deutlich beeinflussen^1–4. Primär sollte bei einer sorgfältig geplanten und durchgeführten Wurzelkanalbehandlung die Fraktur eines Instrumentes vermeidbar sein. Ein wichtiger Eckpfeiler für dieses Ziel ist die adäquate Präparation der primären und sekundären Zugangskavitäten⁵. Zudem können ein geradliniger Zugang in die Kanäle, ein Gleitpfad, regelmäßiges Spülen mit NaOCl, eine Präparation in Crown-Down-Technik sowie die Verwendung von Einmalinstrumenten das Risiko einer Instrumentenfraktur reduzieren^6–8. Für die Entscheidung für oder gegen den Versuch einer Fragmententfernung sind mehrere Faktoren zu beachten. So sind der Zeitpunkt der Fraktur während der Therapie, die Lage des Fragmentes im Wurzelkanal, der Feilentyp und der Grad der bakteriellen Besiedlung zu berücksichtigen⁹. Neben der Erfahrung des Zahnarztes, der Möglichkeit des Einsatzes technischer Hilfsmittel, beispielsweise Dentalmikroskop (OPMI) und Ultraschall, ist insbesondere die Anatomie des Zahnes das Kriterium, welches eine orthograde Fragmententfernung erleichtert, erschwert oder sogar unmöglich macht. Der Erfolg der Fragmententfernung ist mit dem Einsatz eines Dentalmikroskopes in geraden Wurzelkanälen sehr hoch, da es den Zahnarzt in die Lage versetzt, metallische Fremdkörper optisch zu erfassen und diese minimalinvasiv unter guter Sicht zu entfernen¹⁰. Befindet sich das Fragment jedoch apikal der Wurzelkanalkrümmung, sinkt die Erfolgsprognose der orthograden Entfernung deutlich, sodass in vielen Fällen der retrograden Chirurgie der Vorzug gegeben wird^9–11. Mit dem Einsatz eines Mikroskopes und minimalinvasiven Präparationstechniken gelingt es aber auch in einigen Fällen, apikal verblockte oder unterhalb einer Wurzelkanalkrümmung liegende Fragmente zu entfernen^12,13. Daher kann nach gründlicher Abwägung aller Risiken und einer strukturierten Röntgendiagnostik eine intradentale Diagnostik mit dem Mikroskop sinnvoll sein.

Fallbericht

Abb. 1 Präendodontisches Röntgenbild mit Fragment eines Lentulos im mesio-bukkalen Wurzelkanal.

Die 31-jährige Patientin stellte sich erstmals mit einem Abszess – ausgehend von Zahn 46 – vor. Eine initiale Wurzelkanalbehandlung war nach Angaben der Patientin etwa zwei Monate zuvor durch den Hauszahnarzt durchgeführt worden. Nach der Anfertigung einer Einzelzahnaufnahme (Abb. 1) und klinischer Diagnostik durch einen Kollegen erfolgten die Inzision mit Pusentleerung und die anschließende Applikation eines Aureomycinstreifens. Unterstützend wurde Clindamycin 600 mg (3-mal täglich) verordnet. An den folgenden fünf Tagen erschien die Patientin zu ihren Kontrollterminen, an denen regelmäßige Drainagewechsel erfolgten, bis ein deutlicher Schwellungsrückgang zu diagnostizieren war. Nach einem Aufklärungsgespräch über verschiedene Therapiealternativen und deren Prognosen entschied sich die Patientin für den Erhalt des Zahnes durch eine Wurzelkanalbehandlung, die den Versuch einer orthograden Fragmententfernung einschloss. Die Patientin wurde praxisintern zur endodontischen Therapie überwiesen.

Allgemeinanamnese

Der allgemeinmedizinische Befund war unauffällig.

Klinischer Befund

Der endodontisch zu behandelnde Zahn 46 war eingangs mit einer temporären Deckfüllung aus Cavit versorgt. Der Zahn wies physiologische Sondierungstiefen und eine deutliche axiale und laterale Perkussionsempfindlichkeit auf. Die Sensibilität war negativ und es lag eine leichte Druckdolenz bei der Palpation vestibulär auf Höhe der Wurzelspitzen vor. Die Befunde für den Lockerungsgrad und die Furkation waren unauffällig.

Röntgenologischer Befund

Der Zahn 46 wies einen okklusal-distalen Defekt der Zahnkrone auf. Mesial war der Rest einer indirekten keramischen Restauration zu erkennen. Der marginale Alveolarknochen zeigte keine Anzeichen parodontalen Abbaus. Um die gesamte distale Wurzel sowie die beiden Apices waren deutliche Aufhellungen zu erkennen und in der mesialen Wurzel imponierte zusätzlich ein apikal gelegenes Fragment eines Lentulos.

Diagnose

Aufgrund der klinischen Symptomatik, der Röntgenbefunde und der klinischen Vorgeschichte des Zahns 46 wurde die Diagnose einer akuten Exazerbation einer chronischen apikalen Parodontitis gestellt.

Therapie

Nach Erörterung aller Behandlungsalternativen, deren Risiken und Prognosen, entschied sich die Patientin für die endodontische Therapie in zwei Sitzungen zum Erhalt des Zahnes 46.

Abb. 2 Orientierende Kontrastaufnahme mit Masterpoints.

Abb. 3 Röntgenaufnahme zur Kontrolle der Fragmententfernung mit inserierter Feile im mesio-bukkalen Kanal. Im distalen Wurzelkanal ist jetzt ein Fragment zu erkennen.

Die gesamte Behandlung wurde unter Zuhilfenahme eines Dentalmikroskops (Leica m320; Leica, Leitz) durchgeführt. In der ersten Sitzung erfolgten die koronale Restauration des Zahnes mit einem präendodontischen Aufbau (Grandio Core Dual Cure, VOCO, Cuxhaven) in lokaler Leitungsanästhesie und die speicheldichte Applikation eines Kofferdams. Nach Präparation der primären Zugangskavität und Desinfektion mit NaOCl (3 %) konnten die Kanaleingänge spannungsfrei mit einer K-Feile der ISO-Größe 10 sondiert werden. Die koronale Erweiterung der Kanaleingänge erfolgte mit Gates-Bohrern der Größen I-III und mit rotierenden NiTi-Instrumenten (ProTaper, Maillefer, Balaigues, Schweiz) auf eine festgelegte Sicherheitslänge von 16 mm unter intermittierender Desinfektion mit erwärmtem NaOCl (53 °C) und Ultraschall (VDW Ultra, VDW, München). Die Arbeitslängen des distalen und mesio-lingualen Kanals konnten mit K-Feilen der ISO-Größe 08 und 10 elektrometrisch (VDW Gold, VDW) bestimmt werden. Das sich im mesio-bukkalen Kanal befindliche Fragment ließ sich taktil verifizieren. Da das Fragment mikroskopisch nicht zu erkennen war, erfolgte zunächst die Präparation des distalen und mesio-lingualen Wurzelkanalsystems auf Arbeitslänge (mesio-lingual: 40/.06, 22 mm; distal: 40/.06, 22 mm). Der mesio-bukkale Kanal wurde bis zum Fragment mit ProTaper F2 (25/.08, 18 mm) präpariert. Auch nach der initialen Präparation und Begradigung des koronalen Kanalsegments konnte das Fragment nicht mikroskopisch dargestellt werden. Um eine Vorstellung des Kanalverlaufes zu erhalten, fiel die Entscheidung, eine orientierende Kontrastaufnahme mit Masterpoints hinzuzuziehen (Abb. 2).

Auf der Grundlage des angefertigten Einzelbildes schien eine weitere forcierte Begradigung des koro­nalen Wurzelanteils nach mesial nicht möglich, ohne eine massive Schwächung des Zahnes zu riskieren. Der Zahn wurde daher nach einer abschließenden Desinfektion mit einem Kalziumhydroxid-Präparat (Ultracal XS, Ultradent, München) versorgt und mit Cavit (Cavit-G, 3M Espe, Neuss) und Komposit (Filtek supreme, 3M Espe) temporär verschlossen. Um das Fragment zu entfernen, kamen in der zweiten Behandlungssitzung Endochucks (File-Holder 90°, VDW) mit eingespannten Flexicut-Feilen der ISO-Größen 15 und 20 zur Anwendung. Nach Anlegen des Kofferdams, der Entfernung des temporären Verschlusses und ausgiebiger Desinfektion mit NaOCl konnte der weitere Versuch der Fragment­entfernung durchgeführt werden. Dafür wurde das mesio-bukkale Kanalsystem kontinuierlich mit NaOCl geflutet und gespült. Mit in den Feilenhaltern eingespannten und vorgebogenen Flexicut-Feilen konnte das Fragment berührt und mit Ultraschall gelöst werden. Nach etwa 40 Minuten konnte der mesio-bukkale Kanal mit einer Feile der ISO-Größe 25 auf Arbeitslänge sondiert werden. Obwohl die gesamte Behandlung unter permanenter Nutzung des OPMI erfolgte, konnte das Fragment beim Verlassen des Kanals nicht observiert werden. Um sicherzustellen, dass das Fragment tatsächlich entfernt worden war, wurde eine Einzelzahnröntgenaufnahme (Abb. 3) mit inserierter Feile im mesio-bukkalen Kanal angefertigt.

Abb. 4 Mit Wattefasern umwickelter Micro-Opener mit aufgenommenem Fragment.

Abb. 5 Mit Wattefasern umwickelter Micro-Opener mit aufgenommenem Fragment.

Abb. 6 Röntgenkontrolle nach definitiver Wurzelkanal­füllung.

Abb. 7 Röntgenkontrolle sechs Monate postoperativ.

Das Röntgenbild zeigte, dass die Entfernung des Lentulos aus dem mesiobukkalen Kanal erfolgreich war. Der zweite Blick sorgte für Ernüchterung, da sich das Fragment nun apikal im distalen Wurzelkanal befand. Mithilfe des OPMI konnte das Fragment distal schnell lokalisiert werden. Da die Anatomie des distalen Kanals mit seiner weit ovalen Ausdehnung in vestibulo-oraler Richtung für eine Fragmententfernung günstig war und das Fragment passiv in den Kanal gerutscht war, ohne dort verklemmt zu sein, konnte es schnell mit einem Micro-Opener ­(Dentsply Maillefer, Konstanz) und umwickelten Wattefasern entfernt werden (Abb. 4 und 5).

Nach vollständiger Präparation des mesio-bukkalen Wurzelkanals auf eine elektrometrisch ermittelte Arbeitslänge (ISO 40/06., 21,5 mm) und einer ultraschallaktivierten Abschlussdesinfektion mit EDTA 19 % (Ultradent) sowie der Verwendung von erwärmtem NaOCl konnte eine vertikal-thermoplastische Wurzelfüllung (Super Endo Obturation Set – alpha II – beta, B&L Biotech, Bala Cynwyd, USA) eingebracht werden (Abb. 6). Das Pulpakavum wurde mit Rosenbohrern und Alkohol gereinigt und der Zahn mit Grandio Core definitiv verschlossen.

Postendodontische Kontrolle

Sechs Monate nach der endodontischen Therapie stellte sich die Patientin zur Kontrolle vor. Der Zahn 46 war klinisch symptomlos und das Recall-Bild zeigte eine deutliche Ausheilung der apikalen Strukturen (Abb. 7).

Abb. 8 Beispiele für die Sicherung der Kanaleingänge: mit Schaumstoff ...

Abb. 9 ... und mit Watte.

Diskussion

Vor Beginn einer endodontischen Therapie sollten alle Behandlungsalternativen und eventuell auftretende Komplikationen durchdacht werden. Im vorliegenden Fall fiel die Therapieentscheidung auf eine orthograde Entfernung des apikal frakturierten Lentulos, auch wenn die Prognose einer erfolgreichen Entfernung im apikalen Wurzeldrittel und zusätzlich gekrümmten Kanälen am geringsten ist^10,11,13. Da es sich um einen Lentulo mit einer spiralförmigen und glattwandigen Geometrie mit relativ geringer Kontaktfläche zum Dentin handelte, konnte bei Behandlungsbeginn von einer vollständigen, jedoch zeitaufwendigen Entfernung ausgegangen werden¹¹. Die Option einer Wurzelspitzenresektion mit retrograder Fragmententfernung wurde für den Fall des orthograden Misserfolges mit der Patientin besprochen und als zweite Therapieoption in Erwägung gezogen⁹. Der vorliegende Fall zeigt deutlich, wie wichtig die Sicherung aller Kanaleingänge bei der Entfernung von Fragmenten ist, um ein unkontrolliertes Verlagern von Bruchstücken in andere Wurzelkanäle zu vermeiden. Dafür können kleine Schaumstoffpellets oder Wattekügelchen Verwendung finden, welche in den Kanaleingängen positioniert werden. Die Applikation dauert nur wenige Sekunden und erspart dem Zahnarzt viel Ärger und vor allem Zeit. Die Fragmententfernung verlangt nicht nur Kenntnisse der Anatomie des Zahnes, endodontische Erfahrung und Ausdauer, sondern auch ein hohes Maß an Konzentration¹³. Letztere kann, wie hier deutlich wurde, nach längerer Zeit nachlassen, sodass gelöste Fragmente dem Betrachter auch mithilfe des OPMI optisch verborgen bleiben und unkontrolliert über das Pulpakavum in andere Kanäle verlagert werden können. Bei der Spülung des betroffenen Kanals kann es passieren, dass sich die Sicherung der Kanaleingänge löst und von der Assistenz abgesaugt wird. Es ist zu empfehlen, eine erneute Sicherung vorzunehmen, bevor mit der Fragmententfernung fortgefahren wird. Ein Beispiel für die Sicherung der Kanaleingänge zeigen die Abbildungen 8 und 9 anhand eines Oberkiefermolaren.

Ein Beitrag von Michael Eichhorn, Berlin

Literatur 

1. McGuigan MB, Louca C, Duncan HF. Clinical decision-making after endodontic instrument fracture. Br Dent J 2013;214:395–400.

2. McGuigan MB, Louca C, Duncan HF. The impact of fractured endodontic instruments on treatment outcome. Br Dent J 2013;214:285–289.

3. Hülsmann M, Schäfer E. Die endodontische Behandlung von Zähnen mit Besonderheiten. In: Probleme in der Endodontie – Prävention, Identifikation und Management. Berlin: Quintessenz, 2007.

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5. Hülsmann M, Barthel C. Probleme beim Zugang zum Wurzelkanalsystem. In: Probleme in der Endodontie. Berlin: Quintessenz, 2007, S.163–194.

6. Roland D, Andelin W, Browning D. The Effect of Preflaring on the Rates of Separation for 0.04 Taper Nickel Titanium Rotary Instruments. J Endod 2002;28:543–545.

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8. Cheung GS. Instrument fracture: Mechanisms, removal of fragments, and clinical outcomes. Endodontic Topics 2007;16:1–26.

9. Barthel C, Flachsenberg S, Georgi M et al. Die Fraktur von Wurzelkanalinstrumenten. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung/DGZ, der Arbeitsgruppe Endodontologie und Traumatologie der DGZ/AGET und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde/DGZMK. Dtsch Zahnärztl Z 2007;62:534–535.

10. Nevares G, Cunha RS, Zuolo ML, Bueno CE. Success rates for removing or bypassing fractured instruments: a prospective clinical study. J Endod 2012;38:442–444.

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