„Versorgung endlich neu denken“ lautete die Headline meiner letzten Kolumne. Eine der Leserreaktionen kritisierte, dass dies schnell dahin geschrieben sei, aber angesichts des gesetzlichen Korsetts der Selbstverwaltung die Versorgung nicht mal eben geändert werden könne. Meine Antwort frei nach Radio Eriwan: „Es kommt darauf an“. Denn die Zahnmedizin konnte es bereits, und zwar mit dem Festzuschusssystem beim Zahnersatz inklusive Zuschuss für andersartigen Zahnersatz. Weshalb also sollte die Zahnärzteschaft es nicht erneut können?

Gerade weil ein solcher neuer Ansatz sehr viel Zeit und Aufwand benötigt, sollte man angesichts der politischen (chaotischen) Manöver im und um das Gesundheitssystem herum besser heute als morgen beginnen. Auf die Einsichtsfähigkeit von Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach für die vorgebrachten Argumente zur Rettung des bisherigen Versorgungsmodells zu hoffen und auf andere politische Weichenstellungen zu warten, wird sich meines Erachtens als vergeblich erweisen.

Brauchen wir noch mehr Drama?

Die Headline hätte mit einer Prise mehr Drama auch so formuliert werden können: „Aufwachen – refokussieren – neugestalten“! Machen doch die in immer kürzeren zeitlichen Abständen erfolgenden Reformbemühungen eines deutlich: Das Gesundheitssystem steht in seiner jetzigen Form dicht vor der Unfinanzierbarkeit. Kurzfristige Umverteilungen im System, hier und da ein Budgetdeckel, manchmal auch ein Steuerzuschuss aus der Bundeskasse können weder den demografischen Faktor auf Beitragszahler- noch auf Leistungsempfängerseite kompensieren. Ein Mehr für die jeweiligen Systempartizipienten wird es ebenfalls nur dann geben, wenn andernorts im System gespart werden kann. Inklusive härter werdender Verteilungskämpfe.

Zukünftige Einsparungen helfen nicht bei fehlender Liquidität

Angesichts der massiven Sparzwänge aufgrund der Ebbe in den öffentlichen Kassen ist die Hoffnung auf ein finanzielles Pflaster aus der Steuerschatulle derzeit reines Wunschdenken. Es sei in diesem Zusammenhang daran erinnert, dass die wissenschaftlich fundierte neue PAR-Strecke trotz des langfristigen Einsparpotenzials bei vielen chronischen Erkrankungen nicht zu kurzfristigen Mittelzuflüssen in die zahnärztliche Versorgung geführt hat. Das Gegenteil ist doch der Fall! Der Gesetzgeber führt neue Leistungen im System ein, ohne ausreichende Mittel zur Verfügung zu stellen. Die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass diese Art der „Versorgungsverbesserung“ Schule machen wird.

Und die Situation rund um die PAR zeigt für die Zahnärzteschaft noch ein weiteres Problem auf: Relevante Kosteneinsparungen durch Verbesserung in der Versorgung von Chronikern sind dann kein Argument, wenn das Geld im Hier und Jetzt fehlt. Kurz: Heute fehlende Finanzmittel können nicht durch die Aussicht auf Einsparungen in der Zukunft freigesetzt werden. Außer man setzt die Mittel bei den vielen gewohnten „nice to haves“ frei, zum Beispiel bei den Marketing- und Werbeausgaben der Kassen.

Tragfähigkeitsbericht des Bundesministeriums für Finanzen

In diesem Zusammen sei an den Sechsten Bericht zur „Tragfähigkeit der öffentlichen Finanzen“ erinnert, welcher im März dieses Jahres vom Bundesministerium der Finanzen vorgestellt wurde. Das BMF ist verpflichtet, einen Tragfähigkeitsbericht einmal pro Legislatur vorzulegen. Die Projektionen, so die Pressemeldung zu dem Bericht, schreiben die demografiebedingten Ausgaben des gesamtstaatlichen Haushalts unter verschiedenen Annahmen fort. „Die Ergebnisse […] sind ein Appell an die Politik, Strukturreformen in allen relevanten Politikbereichen anzustoßen. Die aktuelle Ausgestaltung der Renten-, Kranken- und Pflegeversicherung ist in ihrer jetzigen Form langfristig nicht finanzierbar“, so Finanzminister Christian Lindner. Und weiter: „Das Fundament für einen zukunftsfesten Sozialstaat ist eine starke Wirtschaft“.

Wenn letzteres stimmt (letztlich eine Binse), dann hätte sich der FDP-Vorsitzende angesichts der wirtschaftlichen Realdaten das Wort „langfristig“ besser verkneifen sollen. Dies umso mehr als, als die enormen zusätzlichen Kosten aufgrund der Coronakrise durch ihren Wegfall die Statistik ab 2025 positiver erscheinen lassen als sie ist. Die Projektion im Tragfähigkeitsbericht sieht für 2025 den Anteil der Renten-, Kranken- und Pflegeversicherung (im Bericht steht wirklich Versicherung, obwohl es sich in der Majorität um gesetzlich geregelte und politisch geführte Kassen handelt) am Bruttoinlandsprodukt (BIP) bei 18,7 Prozent, in 2035 bereits bei 21,2 Prozent. Wer glaubt – angesichts von Arbeitskräftemangel, allseits massiv steigenden Kosten, zunehmenden bürokratischen Limitierungen (die Aufzählung ist nicht vollständig) – noch an ein stabiles, zukünftig gar steigendes BIP? (Antwort am Ende dieser Kolumne.)

Lauterbachs GSVG-Entwurf wird abgespeckt

Der Geldmangel – Lindners Schuldenbremse hin oder her – forderte erste Konsequenzen im aktuellen Gesetzgebungsprozess und machte einen „finanziell angepassten“ Entwurf des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz, kurz GVSG, notwendig. Der happigste Kostenblock, die Förderung zusätzlicher Studienplätze für Mediziner aus dem GKV-Topf, wurde gestrichen. Zur Erinnerung: Startend bei 110 Millionen Euro, sollte die Förderung der zusätzlichen Medizinerausbildung aus den Versichertengeldern über zehn Jahre bis auf 660 Millionen Euro ansteigen. Geld, welches direkt der Versorgung entzogen worden wäre. Man korreliere diese Summen einmal mit den Einsparungen, die durch die „strikte“ Budgetierung der Zahnmedizin für 2023 und 2024 eingespart werden konnten. Nachsatz: Und denke über die Folgen für die zahnärztliche Versorgung nach.

Gesundheitskioske kommen später – vielleicht

Dem Geldmangel fielen auch die Primärversorgungszentren sowie Lauterbachs Lieblingsspielzeug, die Gesundheitskioske, zum Opfer. An der Entbudgetierung der Hausärzte sowie der Einführung von Vorhaltepauschalen hält der Minister jedoch fest. Letztere – garniert mit mannigfachen gesetzlichen Vorgaben wie zum Beispiel Mindestpatientenanzahl, aufsuchende Behandlungen und erweiterte Praxisöffnungszeiten am Abend sowie am Samstag – stehen nach wie vor im Entwurf. Als kleines Motivationsschmankerl gibt es die gesetzliche Verpflichtung zur „regelhaften“ Pflege der elektronischen Patientenakte obendrauf. Die Kriterien zur Abrechnungsfähigkeit sollen allerdings im Bewertungsausschuss festgelegt werden.

Vergiftete Entbudgetierung

Hallelujah, welch ministerielle Leistung zur Verbesserung der Versorgung vor Ort. Die ganze Arbeitswelt verkürzt die Arbeitszeiten, die Löhne steigen teils massiv. Aber für die Praxen sollen die Arbeitszeiten bei ebenfalls steigendem Arbeitskräftemangel weiter erhöht werden, ohne dass Honoraranstiege den Mehraufwand ausgleichen? By the way: Eine Entbudgetierung ist keine Steigerung des Honorars, sondern besagt nur, dass das Honorar für bereits erbrachte Leistung auch tatsächlich zur Auszahlung kommt.

Stell Dir vor, Du hast Zahnschmerzen

Spürt eigentlich niemand im Bundesgesundheitsministerium das zunehmende Demotivationspotenzial dieser Pläne, vor allem für die über 60-jährigen Niedergelassenen? 37 Prozent der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner, vulgo Hausärzte, sind über 60 Jahre alt, bei den hausärztlich tätigen Internisten sind es 26,7 Prozent. Bei den praktischen Ärzten, zugegeben eine aussterbende Spezies, sind es gar 87 Prozent. In Summe reden wir von 20.179 „Versorgern“, um das Wort Leistungserbringer einmal zu vermeiden. Von diesen sind knapp 9.000 bereits über 65 Jahre alt. Bei der vertragszahnärztlichen Versorgung sieht es leider auch nicht besser aus, in manchen KZVen sogar schlechter.

Das alte System wird um- und abgebaut

Leider muss man konstatieren: Weitere Rufe nach der Politik zur Verbesserung der Versorgungssituation können sich die sogenannten Leistungserbringer trotz der derzeitigen Gesetzesflut sparen. Dagegen stehen die immer enger gesteckten finanziellen Grenzen des „Staates“ und die primär ideologischen Zielstellungen der derzeit Regierenden zum Umbau der Systeme, egal ob diese die Energieversorgung oder das Gesundheitssystem betreffen. Wie ein Fanal wirkt da der bereits zweite gemeinsame Auftritt von KZBV, KBV, ABDA und DKG  vor der Bundespressekonferenz. „Ohne unmittelbare politische Weichenstellungen seien dramatische Versorgungslücken zu erwarten. […] Alle vier eint die Sorge darum, ob die Menschen in Deutschland auch in Zukunft noch flächendeckend und wohnortnah Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Apotheken finden werden, hieß es in Berlin.“

Keine Weichenstellungen für das derzeitige System

Die traurige Wahrheit ist doch, dass es unmittelbare politische Weichenstellungen zum Erhalt des derzeitigen Systems nicht geben wird. Vielmehr ist das Gegenteil der Fall. Die eventuelle „Freude“ über den Entfall der Gesundheitskioske und der Primärversorgungszentren wird nur kurzfristig sein. Denn Lauterbachs Krankenhausreformgesetz steht noch an. Und da sieht so manches Vorhaben mit den sogenannten Level 1i Krankenhäusern den Primärversorgungszentren sehr ähnlich.

Lauterbach und die Ampel unter maximalem Zeitdruck

Allerdings ist bezüglich des Krankenhausreformgesetzes das letzte Wort auch noch nicht gesprochen. Es besteht durchaus die Möglichkeit, dass dieses die deutsche Versorgungswelt massiv umstrukturierende Vorhaben ganz oder in Teilen an nicht mehr erreichbaren Fristen in dieser Legislatur scheitern wird – weil Lauterbach die knappe Zeit zum Beispiel mit dem umstrittenen Cannabis-Legalisierungsgesetz und ständig neuen Ideen und Ankündigungen verplempert hat.

„Thinking out of the box“

Um nicht missverstanden zu werden: Das zuvor Beschriebene geschieht nicht von jetzt auf gleich, sondern schleichend in einem länger dauernden Prozess. Und weniger Geld in den Budgettöpfen bedeutet nicht, dass kein Geld mehr vorhanden ist. Allerdings wird die Schere zwischen Leistungsforderung und gezahltem Honorar weiter auseinander gehen. Und das vor dem Hintergrund weiter steigender Kosten. Umso wichtiger ist es daher, seitens der Selbstverwaltung und als Berufsstand Zukunftsszenarien zu formulieren und konkrete Vorschläge zu entwickeln, die sich an den zu erwartenden zukünftigen Entwicklungen orientieren.

Mehrere Szenarien möglich

Eines dieser Szenarien könnte beispielweise lauten, dass die budgetierten zahnärztlichen Leistungen auf Basis des GKV-FinStG gedeckelt blieben. Welche Leistungen wären dann bei stark begrenzten Mitteln sinnhaft aus dem Sachleistungssystem zu erbringen? Ein Szenario könnte sich mit der oralen Medizin und dessen Veränderungspotenzial für die GKV-Zahnmedizin befassen. Ein weiteres Szenario könnte sich mit strukturellen Voraussetzungen zur Sicherstellung der Versorgung vor Ort befassen, die den erheblich unterschiedlichen Arbeitszeit- und Work-life-balance Vorstellungen der Generationen Y und Z Rechnung trägt.
Damit kein falscher Eindruck entsteht: Es ist ja mitnichten so, dass es keine Vorschläge gäbe. Erinnert sei an dieser Stelle an die „Warnemünder Erklärung“ der Bundeszahnärztekammer. Auch hier dürfte es ruhig ein wenig mehr „action“ geben.

Kein Zweifel, dass sind schmerzhafte Prozesse, insbesondere dann, wenn diese mit (steigender) wirtschaftlicher Unsicherheit einhergehen. Leider sind diese auch nicht „mal eben nebenbei“ zu formulieren. Aber sie wären ein Signal an Politik und Kassen, dass die Zahnärzteschaft fähig und willens ist, die Zukunft für die Patienten und die deutsche Zahnmedizin unter sich verändernden Bedingungen gestalten zu wollen und zu können.

Als relevanter Player in Politik und Öffentlichkeit erkennbar sein

Angesichts der seitens der Politik gezeigten Wertschätzung für die Zahnärzteschaft ist es umso wichtiger, dass die Zahnmedizin als relevanter Player im Gesundheitswesen und als solcher auch in der Öffentlichkeit wahrgenommen wird.  Was dann mit der zukünftigen Politik (in anderthalb Jahren wird ein neuer Bundestag gewählt) tatsächlich umgesetzt werden kann, wird sich zeigen. Ein einfaches Fortschreiben der „schönen“ Selbstverwaltungsvergangenheit in die Zukunft wird jedoch nicht mit einem Mehr an wirtschaftlicher Sicherheit einhergehen.

Meister der Ablenkung

Zu guter Letzt nun die Antwort auf die Frage, wer an ein steigendes BIP und das Auffinden des im Rhein versunkenen Schatzes der Nibelungen zu glauben scheint: Gesundheitsökonom Karl Lauterbach. Am selben Tag, an dem der finanziell massiv abgespeckte GSVG-Entwurf bekannt wurde, beglückte der Minister die Öffentlichkeit einer neuen frohen Botschaft, diesmal zur Prävention(!) von Herz-Kreislauferkrankungen. Fast alle Medien vermeldeten seinen nächsten Kostenerhöhungsvorschlag. N-tv titelte: „Bessere Vorsorge fürs Herz – Lauterbach kämpft mit Gutscheinen gegen häufigste Todesursache“. „Bild.de“ trieb es mit einem schlagenden Herz in den Händen eines merkwürdig diabolisch grinsenden Lauterbach auf die Spitze: „Der Lauterbach-Plan – er will per Gesetz den Herztod besiegen!“ Inklusive Frühmedikalisierung mit Lipidsenkern. Der Kanzler freut sich – sein Pharmaplan erhält die notwendige Nahrung.

Wer denkt sich solche Ablenkungsmanöver eigentlich aus? Macht der Mann das alles selbst oder steckt dahinter eine geschickte Ablenkungsstrategie („Wenn es Dir den Plan verhagelt, mach schnell ein neues Thema auf …“)? Man sollte über die Abwerbung der „Presse- und Marketing-Abteilung“ des Bundesgesundheitsministeriums wenigstens mal nachdenken …

Dr. Uwe Axel Richter, Fahrdorf

Dr. med. Uwe Axel Richter (Jahrgang 1961) hat Medizin in Köln und Hamburg studiert. Sein Weg in die Medienwelt startete beim „Hamburger Abendblatt“, danach ging es in die Fachpublizistik. Er sammelte seine publizistischen Erfahrungen als Blattmacher, Ressortleiter, stellvertretender Chefredakteur und Chefredakteur ebenso wie als Herausgeber, Verleger und Geschäftsführer. Zuletzt als Chefredakteur der „Zahnärztlichen Mitteilungen“ in Berlin tätig, verfolgt er nun aus dem hohen Norden die Entwicklungen im deutschen Gesundheitswesen – gewohnt kritisch und bisweilen bissig. Kontakt zum Autor unter uweaxel.richter@gmx.net.