Seit dem 6. Juni 2024 liegt nun auch der „Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Notfallversorgung“ aus dem Bundesministerium für Gesundheit vor. Und auch hier kommt von allen Seiten Kritik. So sollen die Hausärzte eine 24/7-Notfallbetreuung sicherstellen, eine Abstimmung mit der parallelen Krankenhausreform und mit den Rettungsdiensten fehlt.
 
Eindeutig fällt die erste Reaktion des Vorstands der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zum Referentenentwurf zur Reform der Notfallversorgung aus. „Das kann so nicht funktionieren. Einseitig in der Belastung, unrealistisch in der Fristsetzung und übermäßig bürokratisch“, lautet das Urteil von Dres. Andreas Gassen, Stephan Hofmeister und Sibylle Steiner in der Meldung vom 10. Juni 2024. Weiter erklären sie: „Die Vorschläge aus dem Bundesgesundheitsministerium gehen mal wieder zu Lasten der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen. Der Entwurf sieht unter anderem die Erweiterung der Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) durch den Eigenbetrieb von Einrichtungen zur Akutversorgung vor – und das auch parallel zur Regelversorgung durch die Praxen. Hinzu kommen Ideen wie die Einrichtung eines flächendeckenden Fahrdienstes rund um die Uhr. Welche Kolleginnen und Kollegen – mal abgesehen von den enormen Aufwänden – sollen diese Dienste stemmen? Anstatt endlich die Patienten im ärztlichen Bereitschaftsdienst verbindlich zu steuern und die dafür nötigen Finanzmittel bereitzustellen, werden die Kolleginnen und Kollegen mit zusätzlichen Aufgaben belastet.“

KBV: Klarer Trend gegen die ambulante Versorgung

Die KVen sollen laut Vorstellungen des BMG hunderte Kooperationsverträge mit Kliniken abschließen. „Gepaart mit ungleichen Zuständigkeiten auf Bundes-, Länder- und Ortsebene ist der bürokratische GAU vorprogrammiert, zumal es ja angesichts der verfahrenen Situation bei der Krankenhausreform noch völlig offen ist, welche Kliniken in zwei bis drei Jahren überhaupt noch am Netz sind.“

Im Entwurf sehen die KBV-Vorstände auch einen klaren Trend gegen die ambulante Versorgung: „Ein Ziel des Entwurfs scheint zu sein, das Patientenaufkommen in Kliniken zu steigern und dafür die Steuerung einseitig in die Hand der Krankenhäuser selbst zu geben – allerdings unter stärkerer Belastung der ambulanten Strukturen. Die Benachteiligung des ambulanten Sektors scheint auf der Agenda des Bundesgesundheitsministers ganz oben zu stehen und wird auch im vorliegenden Gesetzentwurf fortgesetzt. Um die notwendige Notfallreform zum Erfolg werden zu lassen, bedarf es erheblicher Anpassungen.“

Hartmannbund: Keine Einladung zur Niederlassung

Mit Kritik hat der Vorsitzende des Hartmannbundes, Dr. Klaus Reinhardt, auf die Vorlage des Referentenentwurfes zum Notfallgesetz aus dem Bundesgesundheitsministerium reagiert. „Gerade noch hat der Gesundheitsminister das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) als Instrument gerühmt, mit dem man die Attraktivität ­– vor allem der hausärztlichen Tätigkeit – in der ambulanten Versorgung massiv steigern wird. Den KVen nun an sieben Tagen in der Woche für 24 Stunden sowohl eine telemedizinische als auch eine aufsuchende notdienstliche Versorgung ins Pflichtenheft zu schreiben oder etwa die Beteiligung der Niedergelassenen an sogenannten Kooperationspraxen in den Raum zu stellen, ist definitiv keine Einladung zur Niederlassung“, sagte Reinhardt.

Ärztemangel lässt immer weniger Handlungsspielräume

Zudem konterkariere dieses Vorhaben die Bemühungen, das Gesundheitssystem effizienter zu machen, indem es in Klinik und Niederlassung überflüssige Doppelstrukturen schaffe und dabei ausblende, dass der bestehende Ärztemangel immer weniger Handlungsspielräume lasse. Deshalb sei es das Gebot der Stunde, die vorhandenen, immer knapper werdenden Kapazitäten sinnvoll aufeinander abzustimmen. Reinhardt: „Hierzu bedarf es einer intelligenten Patientensteuerung, die gewährleistet, dass die Menschen auch bei begrenzten Ressourcen in Notfällen die zum jeweiligen Zeitpunkt bestmögliche medizinische Versorgung am geeigneten Ort erhalten“. Dies sei man nicht nur den Patientinnen und Patienten schuldig, sondern auch den Ärztinnen und Ärzten, die in Praxis und Klinik bereits seit langer Zeit an der Belastungsgrenze arbeiten.

Hoffen auf Kurskorrekturen am Gesetz

Der Hartmannbund-Vorsitzende abschließend: „Herr Lauterbach hat bei der Vorstellung des GVSG ja selbst darauf hingewiesen: Kein Gesetz verlässt so den Bundestag, wie es hineingegangen ist. Da wir erfahrungsgemäß auf das Kabinett an dieser Stelle nicht setzen können, bleibt uns also nur die Hoffnung auf die Abgeordneten des Deutschen Bundestages.“ Diese gelte es nun davon zu überzeugen, dass entsprechende Kurskorrekturen am Gesetz noch vorzunehmen sind.

Krankenkassen mit deutlicher Kritik

Auch die Krankenkassen sind vom Entwurf alles andere als überzeugt. So kritisiert die Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbands, Dr. Carola Reimann, unter anderem die fehlende Abstimmung der Vorschläge mit den Entwürfen für die Krankenhausreform und die das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG). Zudem fehle der Rettungsdienst völlig.

„Um die Notaufnahmen in den Krankenhäusern zu entlasten, soll mit dem aktuell bekannt gewordenen Entwurf die Erreichbarkeit der ambulant-ärztlichen Versorgungsstrukturen verbessert werden. Das ist sinnvoll. Allerdings wäre es dann auch folgerichtig, die interprofessionellen Primärversorgungszentren sowie andere Ansätze zur erweiterten Erreichbarkeit der hausärztlichen Versorgung und zur besseren Akutversorgung wieder ins GVSG aufzunehmen“, betonte Reimann. Diese Versorgungsformen waren aus der Kabinettsfassung zum GVSG herausgenommen worden.

Hausärztliche Strukturen weiterentwickeln, starke Leitstellen

Die hausärztlichen Strukturen müssten weiterentwickelt und von starken Leitstellen mit Ersteinschätzungs-Funktion flankiert werden, so Reimann. Nur dann sei sichergestellt, dass eine notdienstliche Akutversorgung auch ambulant gestemmt werden könne. An den Kosten für diese bessere Infrastruktur müsse auch die Private Krankenversicherung angemessen beteiligt werden.

Integrierte Notfallzenten noch unzureichend konzipiert

Anpassungsbedarf sieht der AOK-Bundesverband auch beim Konzept der Integrierten Notfallzenten (INZ). „Es ist klar, dass wir durch bessere Patientensteuerung die Hospitalisierungsrate von vermeintlichen Notfällen reduzieren müssen. Die jetzt geplante Einrichtung von INZ bleibt aber in ihrer Konzeption dem Gedanken der Sektorentrennung verhaftet. Aus unserer Sicht müssten die INZ aber als vollständig integrierte, eigenständige und fachlich unabhängige Organisationseinheiten funktionieren, die über eigenes ärztliches und nichtärztliches Personal sowie über eine geeignete apparative Ausstattung verfügen“, so Reimann. Hier greife der Referentenentwurf bisher zu kurz.

Rettungsdienst und Patientensteuerung angehen

Reimann vermisst im Referentenentwurf zudem die Berücksichtigung des Rettungsdienstes. „Nach Jahren der Diskussion über die Reform der Notfallversorgung darf die bessere Zusammenarbeit zwischen Notfallversorgung und Rettungsdiensten nicht an unterschiedlichen Zuständigkeiten und politischen Blockaden scheitern. Hier haben wir die Erwartung, dass Bund und Länder endlich ihrer Verantwortung für die Schaffung nachhaltiger und finanzierbarer Strukturen nachkommen.“ Im Übrigen seien Einsparungen in diesem Bereich erst zu erwarten, wenn die Patientensteuerung tatsächlich effizienter werde und die Vorhaltestrukturen entsprechend verschlankt würden.

Ohne Synchronisierung mit Krankenhausreform keine Einsparungen

Für das Gelingen einer Reform der Notfallversorgung und das Erreichen der avisierten Einsparpotenziale ist aus Sicht der AOK daher die Synchronisierung mit der parallel laufenden Krankenhausreform entscheidend: „Nur mithilfe einer wirksamen Krankenhausreform, die stationäre Überkapazitäten gezielt und qualitätsorientiert abbaut, kann auch die Notfallreform gelingen.“ Bisher führe die anhaltende Abnahme der Fallzahlen im Krankenhaus nicht zur finanziellen Entlastung der Gesetzlichen Krankenversicherung, so Reimann. „Seit der Corona-Pandemie behandeln die Krankenhäuser durchschnittlich zehn Prozent weniger Fälle als 2019. Trotzdem ist der Anstieg der Krankenhausausgaben ungebrochen. So zeigen die gerade veröffentlichten GKV-Finanzdaten für das erste Quartal 2024 einen weiteren Anstieg der Krankenhausausgaben um 9,5 Prozent.“

Analyse des Zi: Keine Doppelstrukturen schaffen

Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) hatte den Gesetzentwurf schon am 7. Juni 2024 aus Sicht der Ärzteschaft analysiert. Der Vorstandsvorsitzende des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi), Dr. Dominik von Stillfried, erklärte dazu: „Der gestern bekannt gewordene Referentenentwurf trägt den zahlreichen Kooperationsprojekten zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen, Krankenhäusern und Rettungsdiensten, die auf eine Entlastung der Notfallversorgung zielen, erkennbar Rechnung. Der Gesetzentwurf enthält damit das Potenzial, die Steuerung von Patientinnen und Patienten in der Akut- und Notfallversorgung zu verbessern. Entscheidend ist, dass bei der Ausgestaltung der Integrierten Notfallzentren (INZ) keine Doppelstrukturen geschaffen werden sollen. Erreicht werden soll das dadurch, dass Öffnungszeiten sinnvoll angepasst und entsprechend der relevanten Inanspruchnahme durch Patientinnen und Patienten modifiziert werden können. Zudem ist während der Sprechstundenzeiten eine Steuerung in Kooperationspraxen vorgesehen. Diese explizite Steuerungsfunktion wird aber auf die rund 700 INZ-Standorte begrenzt, die sich laut Entwurf anhand der Kriterien für die Standortwahl ergeben sollen. Rechnerisch bleiben somit rund 500 Krankenhausstandorte, an deren Notaufnahmen keine obligate Steuerung stattfinden soll.“

Erreichen der Einsparziele fraglich

Es sei fraglich, ob die geplanten Einsparziele von rund eine Milliarde Euro pro Jahr so erreicht werden können. Der Gesetzentwurf setze dazu auch auf eine verbesserte telefonische und digitale Erreichbarkeit der Leitstellen der Kassenärztlichen Vereinigungen (Rufnummer 116117, www.116117.de) und auf eine engere Kooperation mit den Leitstellen des Rettungsdiensts (Rufnummer 112). Allerdings enthalte der Gesetzentwurf keine Regelungen, mit denen Rettungsdienstbereiche veranlasst werden, aktiv in eine solche Kooperation einzutreten. Hierzu wären etwa die Erstattungsregeln der Fahrtkosten zu modifizieren.

Mehr Angebot der 116 117, aber unklare Finanzierung

Zudem sehe der Gesetzentwurf zwar höhere Anforderungen an die Erreichbarkeit der 116117 vor. „Die gesetzlichen Krankenkassen sollen aber nur 50 Prozent der Overhead-Kosten für das verbesserte Angebot tragen. Die übrigen Aufwendungen müssten aus Beiträgen von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten an die Kassenärztlichen Vereinigungen gedeckt werden. Der Gesetzgeber würde somit großzügig Mehrleistungen für die Versichertengemeinschaft bestellen, aber nur die Hälfte bezahlen lassen. So etwas gilt weder im Rettungsdienst noch für die Kliniken. Diese Ungleichbehandlung trifft auf Unverständnis. Der Aufwand für eine erweiterte Vorhaltung und für eine reibungslose sektorenübergreifende Zusammenarbeit, die den Versicherten zugutekommen und die Notfallversorgung wirksam entlastet, darf nicht geringgeschätzt werden. Sie muss vielmehr als Leistung verstanden uns auch als solche finanziert werden.“

24/7-Fahrdienst, Hausbesuche und Bereitschaftsdienst personell nicht zu stemmen

Stillfried weiter: „In Zeiten des Personalmangels stößt der sogenannte 24/7-Fahrdienst, die Erweiterung der Hausbesuche im Bereitschaftsdienst auch auf die Praxisöffnungszeiten, schnell an Grenzen. Gerade sind dem Bereitschaftsdienst viele ärztliche Kapazitäten verloren gegangen – aufgrund von Kostensteigerungen, da die Tätigkeit im organisierten Bereitschaftsdienst anders als im notärztlichen Dienst sozialversicherungspflichtig sein soll. Der Gesetzgeber kann hier eine Gleichstellung mit der notärztlichen Tätigkeit herbeiführen und so eine künstliche Personalverknappung rückgängig machen. Aber auch diese Kapazitäten stehen tagsüber nicht bereit. Ein Hausbesuchsdienst müsste daher tagsüber nahezu vollständig an andere Gesundheitsberufe delegiert werden. Auch bei zurückhaltendem Einsatz durch die 116117 würde zusätzliches Personal in erheblichem Umfang erforderlich sein. Ein solcher Dienst wird damit in Konkurrenz zu Praxen, Rettungsdiensten und Krankenhäusern treten. Damit bestünde die Gefahr einer Doppelstruktur zu Funktionen des Rettungsdienstes. Folglich wäre es logisch, einen solchen Besuchsdienst nur dort einzuführen, wo die Erreichbarkeit der vertragsärztlichen Versorgung bedarfsgerecht erhöht und der Rettungsdienst hierdurch gezielt entlastet wird.“