Zum 100-jährigen Jubiläum versammelte die GC Corporation Ende September 2020 interdisziplinär arbeitende Experten für ihr erstes MIH-Online-Symposium. In fünf Webinaren wurden aktuelle Erkenntnisse, neue diagnostische Verfahren sowie präventive und restaurative MIH-Behandlungen präsentiert. Die Teilnehmer konnten im Anschluss mit den Referenten die vorgestellten Inhalte diskutieren und darüber hinaus zertifizierte Fortbildungspunkte erwerben. Das Thema traf auf sehr großes Interesse: mehr als 9.100 Teilnehmer registrierten sich für das Symposium. Alle Webinare sind hier on demand online abrufbar.
MIH – eine alte Unbekannte?
Prof. Dr. Jan Kühnisch, München
Prof. Jan Kühnisch (München) eröffnete die Webinarreihe mit der Vorstellung der MIH, den klinischen Problemen, diskutierten Ursachen und Therapieansätzen. MIH wurde 1987 erstmals als eigenständiges Krankheitsgeschehen beschrieben. Dabei ist die Krankheit nicht neu: Kühnisch verwies auf Schädelfunde, die 800 Jahre alt sind und MIH-Zähne aufweisen, Auch hinsichtlich der Inzidenzen gehen die Meinungen auseinander: Manche Referenten postulieren steigende Tendenzen, andere verweisen auf die Studienlage, laut der der Anteil von Kindern mit MIH seit Jahrzehnten bei 15 Prozent stabil bleibt.
Hinzu kommt das variantenreiche Erscheinungsbild der MIH mit Ähnlichkeiten zu anderen Schmelzfehlbildungen, Fluorosen oder auch Karies: In der Klinik dominieren scharf abgegrenzte Opazitäten/Hypomineralisationen von weiß bis braun, in 90 Prozent der Fälle ohne Schmelzeinbrüche, in schweren Fällen prä- und posteruptive Schmelzeinbrüche, später atypische Restaurationen höckerüberziehend oder an den Glattflächen der Zähne, schließlich Extraktionen. Das für die Kinder wichtigste Symptom ist die Hypersensibilität. Mittlerweile ist bekannt, dass das Auftreten dieser Schmelzfehlbildungen alle Zähne beider Dentitionen treffen kann. Der Schmelz selbst enthält zu wenig Kalzium und ist sehr proteinreich, er ist porös bis bröckelig.
MIH eines Molaren im Oberkiefer ohne Schmelzeinbrüche. Der Schmelz des mesiopalatinalen Höckers ist zum Teil gelb-opak verfärbt, in den Fissuren ebenfalls opake, scharf begrenzte Schmelzveränderungen.
Aufwendige Ursachenforschung erforderlich
Es gibt wenige evidenzbasierte Studien zur Ätiologie der MIH. Das Problem liegt in der Natur der Sache: die Schmelzbildung erfolgt in den ersten Lebensmonaten bis -jahren, eventuelle Störungen werden jedoch erst ab dem 6. Lebensjahr mit dem Durchbruch der ersten bleibenden Zähne bemerkt. Laut Kühnisch kann man die Diagnose erst nach vollzogenem Zahnwechsel endgültig stellen, dies impliziert ein Studienkonzept, dass sich über zehn bis zwölf Jahre hinzieht und quasi beim Schwangerschaftswunsch der Mutter ansetzt – in der Praxis kaum durchführbar.
Seit Erstbeschreibung der MIH wurden Umweltgifte wie Dioxine oder Bisphenol A (BPA) als eventuelle Ursacher überprüft. Die Studienlage ist uneins, als belegt gilt, dass Ameloblasten empfindlich auf BPA reagieren. Kühnisch verwies auf zwei Münchner Geburtskohorten GINIplus/LISAplus mit insgesamt 5.000 Neugeborenen und zeigten über eine Beobachtung von zehn Jahren eine gewisse Signifikanz bei der Korrelation von MIH mit frühkindlichen respiratorischen Erkrankungen oder Mittelohrentzündungen, die überwiegend mit Antibiotika (Penicillin, Amoxicillin, Makrolide) behandelt werden. Im Tierversuch an Mäusen zeigte Amoxicillin gravierende MIH-ähnliche Schmelzveränderungen im Sinne von verdicktem Schmelz mit erhöhtem Carbonat- und geringerem Kalziumgehalt. Einen protektiven Effekt scheint Vitamin D zu haben, so haben Kinder mit hohen Vitamin-D-Spiegel geringere MIH- Inzidenzen. Kühnischs Fazit: MIH ist ein multifaktorielles Geschehen, bei dem genetische und Umweltfaktoren eine Rolle spielen können. Es gibt viele Stellen, an denen die Zahnentwicklung gestört oder unterbrochen werden kann.
„Diese Zähne tun weh“
Dr. Richard Steffen, Basel
Mit Referent Dr. Richard Steffen (Basel) ging es in die Praxis der MIH-Behandlung. Hier dominieren zwei Probleme: Die Strukturveränderungen mit Schmelz- und Dentineinbrüchen treten plötzlich auf, schreiten schnell fort, beeinträchtigen sofort das Kauen, sind ästhetisch problematisch und mit hohem Restaurationsaufwand verbunden. Das zweite Problem ist die Hypersensibilität: „Diese Zähne tun weh“, so Steffen – und zwar beim Zähneputzen, beim Essen, überhaupt beim Kauen. Steffen kritisierte wie Bekes und Krämer, dass die EAPD-Kriterien von 2003 die Schmerzen als Symptom nicht berücksichtigten. Die Hypersensibilität der Zähne steigt mit dem MIH-Schweregrad: Von rund 35 Prozent der Kinder bei milden Fällen auf mehr als 50 Prozent bei schweren Fällen. Dadurch ist die Mundhygiene eingeschränkt, es kommt zu verstärkter Plaque, das Kariesrisiko steigt. Durch die fast permanenten Beschwerden ist die Lebensqualität der jungen Patienten definitiv eingeschränkt. Klinisch erschwerend kommt hinzu, dass diese Zähne nicht gut anästhesiert werden können und Restaurationen auf dem veränderten Schmelz nur eingeschränkt haften und oft erneuert werden müssen.
MIH mit Schmelzeinbrüchen an einem unteren Molaren.
Schmerzkontrolle und Sofortversorgung
Die Überempfindlichkeit der Zähne auf heiß, kalt, Luftzüge und Druck beruht auf der reduzierten Schmelzqualität mit geringem Mineralstoffgehalt, dadurch reduzierter Härte und Elastizität; mehr Poren und erhöhte organischen Anteile bedingen, dass Karies in diesen Geweben rasch fortschreitet. Und: „Die Zähne sind chronisch hypersensibel“, es bildet sich ein Schmerzgedächtnis, so dass im Verlauf der Chronifizierung auch benachbarte Strukturen wie die Gesichtshaut empfindlich werden können.
Wie kann diesen Kindern geholfen werden? Steffen war beteiligt an der Entwicklung des Würzburger Konzepts für MIH-Patienten, das anhand der zwei Parameter Substanzverlust und Schmerz die MIH-Symptomatik in vier Stadien einteilt und daraus eine Therapiekaskade entwickelt. Steffens Primärziele: So schnell wie möglich helfen, Desensibilisierung (möglichst langfristig) und vor allem die optimale Schmerzkontrolle während Behandlung und Untersuchung. „Signalisieren Sie dem Kind, dass sie sein Problem – den Schmerz – erkannt haben: Vermeiden Sie Luftpuster oder Sauger, den Zahn kann man mit Watterollen etc. trockenlegen. Stopp heißt Stopp – zeigen Sie dem Kind, dass es Ihnen vertrauen kann.“ Sehr praxisnah waren seine Vorschläge zur MIH-Behandlung mit Coating oder Varnish, bei pulpanahen Schäden verwendet er den Silikatzement Biodentine. Ungewöhnliche Defekte füllt er mit Fuji triage pink, das Material klebt gut (bei MIH-Zähnen sonst ein Problem) und die Farbigkeit erlaubt eine Abgrenzung zur Zahnsubstanz bei Revisionsbehandlungen.
Das Würzburger Konzept
Prof. Dr. Katrin Bekes, Wien
Prof. Dr. Katrin Bekes (Wien) und Prof. Dr. Norbert Krämer stellten in ihrem Webinar die Diagnostik und Therapie nach dem Würzburger Konzept vor. Entwickelt auf der Frühjahrstagung der DGKiZ 2016 in Würzburg, berücksichtigte dieses Konzept erstmals die Hypersensibilität als weiteres Hauptsymptom neben dem Defektausmaß und plante eine Therapiekaskade basierend auf dem Treatment Need Index (TNI) als Leitlinie zur Therapieplanung. Der symptom- und defektbezogene Index reicht von MIH-TNI 1 bis MIH-TNI 4. Aus den praktischen Erfahrungen heraus wurde die Hypersensibilität, so Bekes, schwerer gewichtet als die Defektgröße, diese wurde bei den Graden zwei und vier (mit Hypersensibilitäten) nochmals mehrstufig eingeteilt. Der sich daraus ergebende Therapieplan ist komplex, bietet aber dafür eine Therapie für jede Situation in der Praxis. Die Therapieplanung umfasst zum einen die Prophylaxe und Sealing-Therapie sowie die Therapie mit temporären und endgültigen Versorgungen. Beide Referenten zeigten praxisnah die Anwendungsmöglichkeiten und spezifischen Anforderungen an die Therapien bei MIH auf und hatten viele Tipps und Entscheidungshilfen zu bieten.
Kalziumphospat-Spender, Fluoride – oder beides?
Prof. Dr. Norbert Krämer, Gießen/Marburg
Vor allem die Hypersensibilität kann mit Kalziumphosphat-Spendern (CPP-ACP, Casein Phosphopeptid-Amorphous Calcium Phosphate) wie in Tooth Mousse gut behandelt werden. Krämer wies auf die Studie von Baroni (2011) hin, die bei 17 Kindern nach vorsichtiger Reinigung jeden Abend Tooth Mousse in einem Tray vor dem Schlafengehen für 20 Minuten auf die Zähne brachte. Nach drei Jahren zeigte sich mikroskopisch ein Wachstum von Apatit-Kristallen sowie eine Zunahme von Kalzium mit gleichzeitiger Abnahme des Carbonatgehalts. Krämer selbst arbeitet mit Tiefziehschienen, die auf den Eckzähnen abgestützt werden und zum Beispiel im Frontzahnbereich ausgewachst werden, um Tooth Mousse aufzunehmen. Mit solchen Maßnahmen kann die Lebensqualität der Kinder deutlich verbessert und die Zähne können über längere Zeiträume erhalten werden, sie ist aber durch mehrfache Schienenwechsel infolge des Zahnwechsels recht aufwendig und teuer. Fluoride können bei milden Defekten zur Versiegelung verwendet werden. Hier bewährten sich Natriumfluoride, da über das enthaltene Kollophoniumharz eine bessere Anbindung des Fluorids an die Zahnoberfläche stattfindet. Aminfluoride benötigen ein Kalziumreservoir im Schmelz, daran fehlt es MIH-Zähnen oft. Silberdiaminfluorid (SDF) halten beide Referenten für sinnvoll bei MIH mit erhöhtem Kariesrisiko und bei schlechter Compliance beziehungsweise jungem Alter, um wiederum Zeit zu gewinnen, bis eine Extraktion oder definitive Versorgung möglich wird.
Restaurative Optionen
Weitere Tipps: Adhäsivtechnik für Restaurationen ist sinnvoll, Dentinadhäsive verwenden! Entweder Mehrflaschenadhäsive oder Self-Etch-Präparate nutzen, dabei Hypersensibilitäten berücksichtigen. Wenn die Feuchtigkeit nicht kontrolliert werden kann oder auch vor dem kompletten Zahndurchbruch eignet sich für die Primärbehandlung ein flüssiges Glasionomer wie GC Fuji Triage. Da der Haftverbund schlechter ist als an normalem Schmelz, kann man mit guter häuslicher Zahnpflege und regelmäßigem Recall die Liegezeit der Restaurationen verlängern.
„Keep it simple, go easy“
Dr. M.-Salim Doueiri, Berlin
Dr. M.-Salim Doureiri (Charité Berlin) stellte sein Therapiekonzept unter dem Motto „Keep it simple, go easy“ vor, das von den EAPD-Empfehlungen von 2010 von Lygidakis ausgeht, in klinisch milde und schwere MIH einteilt und das Auftreten von Hypersensibilitäten berücksichtigt. Passend zu diesem Konzept entwickelte GC ein MIH-Kit, das die entsprechenden Präparate und das Therapie-Konzept als Flow-Chart mitliefert.
Die Ziel: Sofortige Schmerzlinderung, die Schmelzreife fördern, die Zähne möglichst lange erhalten, bis nach abgeschlossener Dentition entweder die endgültige Restaurationsversorgung erfolgen kann oder, wenn der Zahn nicht gerettet werden kann, noch vor der Extraktion eine Therapie mit dem Kieferorthopäden planen.
MIH-Kit von GC Europe. Bild: GC
Das MIH-Kit enthält die Zahnschutzcreme MI Paste Plus (mit CPP-ACP und Recaldent sowie 900 ppm Fluorid) und den Fluoridlack MI Varnish™ mit CPP-ACP; zum Schutz der Zahnoberflächen den Glasionomer GCFuji Triage und für Restaurationen den Glasionomer Fuji II LC als lichthärtende Variante, sowie das Glas-Hybrid EQUIA Forte HT und das hochfeste Restaurationsmaterial G-ænial Universal Injectable, ergänzt durch das Universal-Adhäsiv G-Premio BOND.
Eingesetzt werden sollte eine Zahnpasta mit altersgerechtem bis erhöhtem Fluoridgehalt (Duraphat, für die 5.000 ppm-Variante ist eine Fluoridanamnese erforderlich). Doureiri nimmt MI Paste Plus, wenn die Tooth Mousse nicht ausreichend wirkt, Trays empfiehlt er ab ca. dem 7. Lebensjahr. Die erschwerte Anästhesie hat Doueiri mit der intraossären Anästhesie und dem Quicksleeper-System in den Griff bekommen.
Schlussfolgerungen für die Praxis
PD Dr. Falk Schwendicke, Berlin
Zum Abschluss der Webinarreihe ordnete Prof. Falk Schwendicke (Charité Berlin) die neu gewonnenen Kenntnisse für die Praxis ein. Zur MIH-Ätiologie fügte er noch an, hier sei die Rückresorption von Proteinen aus Pro-Enamel gestört, wichtig: der Schaden durchzieht die gesamte Schmelzschicht.
Die Einteilung in Schweregrade erfolgt, um Behandlungsoptionen aufzuteilen. Zentrales Symptom ist die Hypersensibilität, abzuklären ist weiterhin, ob Hygiene möglich, das Kariesrisiko erhöht, eine Behandlung möglich ist.
„Sie gewinnen bei MIH, wenn sie früh diagnostizieren, früh prophylaktisch vorgehen, frühzeitig Hypersensibilität bekämpfen, weil dann im 2. Schritt die Chance besteht, restaurieren zu können. Posteruptive Schmelzeinbrüche früh therapieren, da sonst Hypersensibilitäten entstehen“, so Schwendicke. Systematiken wie das Würzburger Konzept sind komplex, aber helfen, wenn man einmal realisiert hat, warum man wie vorgeht.
In der Prophylaxe sind folgende Wirkstoffe wichtig: Fluoride in Lacken und Zahnpasta, um Schmelzgitter zu stärken und Hypersensibilitäten zu reduzieren; TCP (Lack Vanish, 3M) oder CPP-ACP (Tooth Mousse, MI Varnish, GC) reduzieren sehr gut Hypersensibilitäten und fördern die Remineralisation, wichtig ist die regelmäßige Anwendung in der heimischen Zahnpflege!
Hypersensibilitäten: viel hilft viel
„Bei Hypersensibilitäten gilt ausnahmsweise ‚viel hilft viel‘“, so Schwendicke. Duraphat in der Praxis alle vier bis sechs Wochen alternierend mit MI Varnish, dazu zweimal täglich fluoridierte Zahnpasta, abends Tooth Mousse – alles zusammen ist ein Weg zum Erfolg, so der Referent. Als provisorische Restaurationen sind auch Stahlkronen geeignet, um den Zahn bis zum Abschluss der Dentition zu erhalten und genug Substanz für die endgültige Restauration zu haben, denn hier ist minimalinvasives Vorgehen nicht mehr angezeigt. Die veränderte Substanz muss komplett abgetragen und bis in das gesunde Gewebe präpariert werden. Bei ausgedehnten Defekten erhöhen faserhaltige Materialien die Stabilität von Komposit- oder Hybridrestaurationen, ästhetische Rehabilitationen auch mit Infiltrationsverfahren (vor allem für Frontzähne) sind weitere Optionen.
Ein hoffnungsvolles Fazit
Mittlerweile stehen mehrere Therapiekonzepte mit unterschiedlichen Materialien und Produkten zur Verfügung, um MIH-Patienten einerseits sofort helfen zu können, andererseits die betroffenen Zähne so lange wie möglich zu erhalten, um sie später endgültig versorgen zu können. Wichtig ist ein abgestuftes Vorgehen unter ständiger Berücksichtigung des Dentitionsalters, des Schmerzempfindens und der Compliance des Patienten. Auch wenn die Ätiologie der MIH immer noch nicht klar ist, bekommt man sie therapeutisch immer besser in den Griff – das zeigte praxisnah und detailliert dieses 1. MIH-Symposium.
Karen Nathan, Quintessence News, Berlin
