Dr. Frank Kistler

Die Dimensionsstabilität der bukkalen Knochenwand stellt nach Zahnextraktion im Oberkiefer-Frontzahnbereich eine grundlegende Voraussetzung für eine vorhersehbare ästhetisch ansprechende und funktionsfähige implantatgetragene oder konventionelle prothetische Versorgung dar. Für den Alveolarkammerhalt kommen zahlreiche Verfahren und Materialien infrage. Ob ihr Einsatz zum gewünschten Erfolg führen kann, ist auf Grundlage der derzeitigen Evidenz noch nicht eindeutig geklärt.

Zudem sind die meisten Augmentationsverfahren sehr material- und zeitaufwendig. Eine Möglichkeit, mittels einer minimal-invasiven Vorgehensweise die bukkale Alveolarfortsatzkontur vorhersehbar zu erhalten, scheint mittels einer schonenden Teilextraktion der Zahnwurzel unter Belassen des vestibulären Wurzelanteils zu bestehen. Im vorliegenden Übersichtsartikel werden klinische Einsatzbereiche dieses Verfahrens, welches auch als Socket-Shield-Technik bezeichnet wird, anhand dreier Patientenfälle vorgestellt.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Die zahnärztliche Versorgung nach Verlust eines oder mehrerer Zähne im ästhetisch sichtbaren Oberkiefer-Frontzahnbereich stellt hohe Anforderungen an den behandelnden Zahnarzt. Die prioritären Ziele zur Erreichung eines vorhersehbaren Behandlungsergebnisses sind im sichtbaren Bereich nicht nur funktionell, sondern in hohem Maße auch ästhetisch motiviert. Dabei sind der Erhalt beziehungsweise die Verbesserung der rot-weißen Ästhetik und der Erhalt der Alveolarfortsatzkontur mittels eines effektiven Hart- und Weichgewebemanagements von großer Bedeutung^1–3. Für den definitiven Ersatz einzelner oder mehrerer fehlender Zähne kommen im Oberkiefer-Frontzahnbereich festsitzende, konventionelle Brückenrekonstruktionen, adhäsiv befestigte Klebebrücken und Implantate infrage^1,4–6. Die Wahl der Therapieoption erfolgt dabei unter Abwägung der individuellen Wünsche und der wirtschaftlichen Lage des Patienten sowie unter Berücksichtigung der jeweiligen anatomischen Situation⁷.

Ein ausreichend dimensioniertes Hart- und Weichgewebevolumen im Extraktionsbereich spielt dabei nicht nur bei einer geplanten Implantatbehandlung eine wichtige Rolle, sondern auch bei einer konventionellen prothetischen Versorgung mittels festsitzendem Zahnersatz. Die Versorgung mit Implantaten wird zwar häufig von der Mehrzahl der Patienten im Vergleich zu konventionellem Zahnersatz als die ästhetisch bessere Lösung eingeschätzt⁷, dennoch wird situationsbedingt noch in vielen Fällen konventioneller Zahnersatz eingegliedert. Die ästhetische ­Gestaltung der Brückenzwischenglieder ist auch in diesen Fällen in hohem Maße vom Weichgewebeverlauf und dem Hartgewebeangebot abhängig^8,9. Die den Zahn umgebenden Hart- und Weichgewebe gehen jedoch nach Zahnextraktion durch Umbauvorgänge verloren, wodurch ein funktionell und ästhetisch vorhersehbares Behandlungsergebnis erschwert wird¹⁰.

Wie einer systematischen Übersichtsarbeit zu Dimensionsveränderungen des Alveolarfortsatzes nach Extraktion entnommen werden kann, gehen innerhalb der ersten sechs Monate nach Zahnentfernung 29 bis 63 % an Alveolarkammbreite und 11 bis 22 % an Höhe des Alveolarkamms durch knöcherne Remodellierungsprozesse verloren¹¹.

Ursachen für Dimensionsänderungen nach Zahnextraktion

Die Ursachen für den Gewebeverlust sind in den Wundheilungsvorgängen zu suchen. Bei jeder Wunde verlaufen die Heilungsvorgänge bei gesunden Patienten in bestimmten Phasen ab. Die Wundheilung umfasst dabei alle physiologischen Vorgänge, die dazu dienen, die Integrität der Körperoberfläche – hier: Oberfläche der Mundschleimhaut – wiederherzustellen^12,13. Dabei wird nach Abschluss der Wundheilung eine Regeneration des Gewebes von einer Reparation unterschieden¹³. Bei der Regeneration wird ein bestehender Defekt wieder mit identischem Gewebe ausgeglichen, während bei einer Reparation ein Defekt durch unspezifisches (Narben-)Gewebe ausgefüllt wird. Eine Regeneration ist bei reinen (oberflächlichen) Epithelwunden zu finden, während bei tiefer gehenden Defekten Reparaturvorgänge unter Ausbildung von Narbengewebe erfolgen.

Bei einer Extraktionswunde handelt es sich um eine komplizierte Wunde, bei welcher gleichzeitig Schleimhaut und Knochen beteiligt sind. Die Heilung von Extraktionswunden stellt daher einen Sonderfall der Wundheilung dar, da es neben der Bildung von Bindegewebe auch zur Neubildung von Knochen kommt. Aufgrund der guten Durchblutung der Mundschleimhaut verlaufen die Heilungsvorgänge nach Zahnextraktion gewöhnlich dennoch ohne Komplikationen ab. Das ursprüngliche Knochenniveau wird dabei jedoch nicht mehr erreicht, was daran liegt, dass Weichgewebe sich schneller ausbildet als Knochen und in bestehende Freiräume eher als Knochen hineinwachsen kann¹⁴.

Zugleich ist im Rahmen der Heilungsvorgänge – insbesondere bei Patienten mit einem dünnen Biotyp – interessanterweise eine Volumenzunahme des Weichgewebes zu beobachten, die den Verlust an Alveolarknochen weitestgehend ausgleichen kann². Auf diese Weise treten in der vertikalen Dimension relativ geringe, visuell kaum sichtbare Veränderungen ein, da durch die bedeckende Alveolarmukosa der Ausgleich eines mittleren vertikalen Knochenverlusts von bis zu 7,5 mm größtenteils möglich ist.

In der horizontalen Dimension in oro-vestibulärer Richtung hingegen sind die durch die Umbauvorgänge während des Heilungsprozesses bedingten Resorptionserscheinungen in Hart- und Weichgewebe mit bis zu 79 % Volumenverlust als deutlich dramatischer einzustufen^11,15–17. Anhand dieser Erkenntnisse zeigt sich, dass der Fokus bei der Behandlung im ästhetisch sichtbaren Bereich insbesondere auf den Erhalt des Alveolarkammvolumens und der Stützung der vestibulären Knochenlamelle gelegt werden muss¹⁸.

Insofern erweist sich die Zielsetzung eines möglichst vollständigen Erhalts der Hart- und Weich­gewebestrukturen nach Zahnextraktion ohne zusätzliche Maßnahmen für den Alveolarkammerhalt nach Zahnextraktion (Ridge- beziehungsweise Socket-­Preservation), insbesondere in oro-vestibulärer Richtung, als schwierig umsetzbar.

Zusatznutzen der Ridge-Preservation

In der Literatur werden zahlreiche Materialien und Verfahrensweisen zur Ridge-Preservation beschrieben. Autologer Knochen, allogener, xenogener oder synthetischer Knochenersatz, resorbierbare sowie nicht resorbierbare Membranen und Scaffolds aus unterschiedlichen Materialien stehen zur Stabilisierung der Extraktionsalveole in Kombination oder als alleinige Augmentationsmaterialien zur Verfügung. Die Beigabe von rekombinantem humanem Bone Morphogenetic Protein 2 (rhBMP-2) auf einer Kollagenmatrix scheint ebenfalls einen positiven Einfluss auf die Osteoinduktion zu haben und unter anderem die Regeneration der bukkalen Knochenwand zu fördern¹⁹. Dabei scheinen sich weder die Verfahren noch die Augmentationsmaterialien hinsichtlich klinischer Outcome-Parameter voneinander zu unterscheiden^20–23.

Unklar ist aufgrund der eingeschränkten Studienlage derzeit noch, inwieweit sich Maßnahmen zum Volumenerhalt nach Zahnextraktion auf den krestalen Knochen und in der Folge auf die Implantaterfolgsraten sowie die Stabilität der periimplantären Hart- und Weichgewebe positiv auswirken können^24,25. In tierexperimentellen Studien zeigte sich, dass bei Ridge-Preservation mittels einem Knochenersatzmaterial die Resorption der bukkalen Knochenlamelle nach Zahnextraktion zwar nicht aufhalten lässt, eine knöcherne Regeneration der bukkalen Knochenwand zum Teil aber wieder möglich ist. Zusätzlich erfolgt eine ausreichende Stabilisierung des Weichgewebes durch die Platzhalterfunktion des Augmentationsmaterials²⁶.

Die derzeit verfügbaren wissenschaftlichen Aussagen zu klinischen Outcome-Parametern einer Ridge-Preservation unmittelbar nach Zahnextraktion sind auf Grundlage der derzeit verfügbaren Evidenz nicht eindeutig und mitunter widersprüchlich. In einigen Übersichtsarbeiten werden geringere vertikale und horizontale Resorptionsraten des Gewebes nach Zahnextraktion und Ridge-Preservation als ohne Maßnahmen zum Alveolarkammerhalt angegeben^{18,20,22,27–29}. Die Autoren anderer Übersichtsarbeiten kommen hingegen zum Schluss, dass eine Ridge-Preservation im Vergleich zu einer normalen Wundheilung ohne zusätzliche Maßnahmen zur Stabilisierung der Alveole nach Zahnextraktion keine klinisch messbaren Effekte auf den Volumenerhalt des Alveolarfortsatzes im Extraktionsbereich zeigt^30,31.

Auch eine Sofortimplantation nach Zahnextraktion wird als effektive Maßnahme zur Stabilisierung der Alveole sowie des Erhalts des Weichgewebeprofils und der rot-weißen Ästhetik diskutiert^32–36. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass bei der Sofortimplantation insbesondere bei Patienten mit dünnem Biotyp und/oder dünner bukkaler Knochenlamelle das Risiko der Entstehung von Rezessionen grundsätzlich erhöht zu sein scheint^37–39. In einem aktuellen systematischen Review hingegen konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit dünnem und dicken Biotyp hinsichtlich des periimplantären Mukosalevels festgestellt werden⁴⁰. Teilweise sind trotz Sofortimplantation zusätzliche weichgewebechirurgische Maßnahmen zur Verbesserung beziehungsweise Wiederherstellung des Weichteilprofils und eines harmonischen Gingivaverlaufs notwendig^41–43. Auch ein offenes Vorgehen unter Bildung eines Mukoperiostlappens und die Beschädigung der bukkalen Knochenlamelle im Zuge der Extraktion führen bei Sofortimplantation zu einer Erhöhung des Rezessionsrisikos³⁷.

Einige Autoren gehen daher davon aus, dass die vestibuläre Knochenlamelle eine bestimmte Mindeststärke aufweisen muss, damit der Knochenlevel erhalten bleibt^43–45. Ergebnisse einer aktuellen prospektiven Kohortenstudie stellen diese Annahme jedoch infrage, da Zusammenhänge zwischen dem ästhetischen Ergebnis zwei Jahre nach Sofortimplantation und der Dicke der bukkalen Wand nicht erkennbar waren⁴⁶.

Eine weitere Möglichkeit, die bukkale Alveolenwand zu schonen und einer Resorption vorzubeugen, soll durch die palatinale Platzierung des Implantats gewährleistet werden⁴³. Ein zusätzliches atraumatisches, minimal-invasives chirurgisches Vorgehen bei der Extraktion des Zahns und bei der Insertion des Implantats stellt im Zusammenhang mit einer geplanten Sofortimplantation eine weitere Grundlage für eine erfolgreiche ästhetische Rehabilitation dar^{10,40,47–49}.

Gleichzeitig zeigt sich, dass aufgrund des Mangels an hochwertigen randomisiert kontrollierten Studien auch im Fall der Sofortimplantation die Evidenz für die Stabilisierung der periimplantären Hart- und Weichgewebe und somit für einen funktionellen und insbesondere ästhetischen Zusatznutzen für den Patienten im Vergleich zur konventionellen Implantatversorgung eingeschränkt ist^33,43,50. Eine Sofortversorgung des Implantats mit einem funktionell nicht belasteten Provisorium hat aber augenscheinlich das Potenzial, das Rezessionsrisiko zu reduzieren und den vestibulären Verlauf der Gingiva zu steuern^37,38,51,52. 

Inmitten der derzeit herrschenden unklaren Studienlage zur Ridge-Preservation entwickelt sich eine neue Sichtweise auf den Einfluss, den parodontale Strukturen und Zahnhartgewebe auf den Erhalt der periimplantären Hart- und Weichgewebestrukturen und die Integration des Implantats haben können. In der Implantologie gilt die Stabilisierung des Implantats über die Osseointegration im Implantat-­Knochen-­Interface als einzige mögliche Art der Verankerung⁵³. Eine erfolgreiche Integration im Knochen wird dabei definiert als „die direkte Verankerung eines Implantats im Knochen, ohne dass Bindegewebe im Knochen-Implantat-Interface vorhanden ist“⁵⁴. Die direkte Verankerung bedingt eine im Vergleich zu natürlichen Zähnen stark erhöhte Immobilität der Implantate sowie eine fehlende Taktilität, wie sie bei natürlichen Zähnen vorhanden ist, und die zu einer Überlastung der Implantate führen kann^55,56.

Mit Beginn der 1990er-Jahre konnte in tierexperimentellen Studien beobachtet werden, dass sich parodontale Haltefasern und Wurzelzement im Kontaktbereich zwischen den Wurzeln natürlicher Zähne und Titanimplantaten ausbilden können^57–62. Seitdem sind alternative Integrations- und Behandlungskonzepte zur Osseointegration in der Implantologie Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen^56,61–64. 

Alternative Konzepte zur Integration von Implantaten

Diese, bislang nur im Tiermodell beobachtete Bildung parodontaler Haltegewebe auf der Oberfläche von Titanimplantaten wird auch als „Dentointegration“ bezeichnet. Diese ist offensichtlich nicht nur bei Kontakt des Implantats mit parodontalen Strukturen möglich, sondern auch dann, wenn Implantate in Kontakt mit Pulpagewebe kommen⁶⁵. Auch die Beobachtung, dass demineralisiertes Dentin im Tierexperiment über knochenähnliche und somit osteoinduzierende und -konduktive Eigenschaften verfügt, lässt die Verwendung von Zahnhartsubstanzen in der regenerativen Zahnmedizin und der Implantologie in einem neuen Licht erscheinen⁶⁶. Daraus folgt die Erkenntnis, dass eine erfolgreiche Integration von Implantaten nicht nur an der Schnittstelle zwischen Knochen und Implantat, sondern auch zu Zahnhartgeweben und Parodontalstrukturen ohne unerwünschte Nebenwirkungen möglich ist⁶⁷. In einer aktuellen klinischen Pilotstudie einer deutschen Studiengruppe konnte dies auch im Humanmodell nachgewiesen werden⁶⁸.

Bei der so genannten Socket-Shield-Technik werden nicht mehr erhaltungswürdige Zähne nicht in toto entfernt. Die Wurzel der Zähne wird bereits in der Alveole mittels rotierender Instrumente so geteilt, dass der vestibuläre Wurzelanteil stehen bleibt. Dieser wird belassen, während die übrigen Wurzelfragmente schonen aus der Alveole entfernt werden. Anschließend kann eine Sofortimplantation erfolgen. Auf diese Weise wird die Integrität der bukkalen Knochenwand nicht gefährdet und die Fähigkeit der Dentointegration von Implantaten genutzt^69–73.

Bei der Pontic-Shield-Technik ist die Zielsetzung ebenfalls eine minimal-invasive Teilextraktion der Wurzel unter Schonung der bukkalen Wand. Der Unterschied besteht darin, dass anschließend keine Implantatversorgung erfolgt, sondern eine konventionelle, ästhetische Brückenversorgung durch den Erhalt der vestibulären Alveolarfortsatzkontur ermöglicht wird^70,74,75.

Anhand dreier klinischer Fälle wird die Ridge-Preservation mittels der Socket-Shield-Technik veranschaulicht und diskutiert.

Abb. 1 Verblockte Frontzahnrekon­struktion.

Abb. 2 Röntgenologisch erkennbare Fraktur im oberen Wurzeldrittel.

Abb. 3 T-förmige Dreiteilung der Wurzel.

Abb. 4 Implantat in situ.

Abb. 5 Provisorische Sofortversorgung.

Abb. 6 Klinische Weichgewebeverhältnisse 3 Monate nach Sofortimplantation und Sofortversorgung.

Abb. 7 Weichgewebesituation am gleichen Tag kurz vor der Abformung.

Abb. 8 Definitive Restauration in situ.

Abb. 9 Röntgenologischer Befund zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung.

Falldarstellungen

Fall 1: Teilextraktion, Sofortimplantation und Sofortversorgung

Der 73-jährige, gesunde männliche Patient war mit zwei verblockten Metallkeramik-Frontzahnkronen auf den Zähnen 11 und 21 versorgt und stellte sich wegen Schmerzen am rechten oberen Schneidezahn 11 in der Praxis vor. Den Schmerzen war einige Tage zuvor ein Sturz mit einem Frontzahntrauma vorausgegangen. Der Zahn reagierte auf den Kältetest negativ. Die Restauration war leicht beweglich und zeigte an mehreren Stellen Frakturen im Bereich der Keramikverblendung. Der Perkussionstest ergab eine erhöhte Klopfempfindlichkeit des Zahns 11. Eine Verfärbung oder Schwellung im Bereich der marginalen Gingiva und des Alveolarfortsatzes war nicht zu erkennen (Abb. 1). Auf dem am gleichen Tag hergestellten Zahnfilm war jedoch eine Querfraktur der Wurzel auf Höhe des Limbus alveolaris erkennbar (Abb. 2).

Nach Entfernung der Krone und des koronalen Wurzelanteils des betroffenen Zahns wurde deutlich, dass eine sofortige endodontische Versorgung mit einer anschließenden Kronenversorgung nicht möglich war. Ein Zahnerhalt wäre nur mittels einer chirurgischen Verlängerung der Wurzel oder einer kieferorthopädischen Extrusion möglich gewesen, um den nötigen Ferrule-Effekt mit einer mindestens 2 mm breiten zirkulären Umfassung der Zahnhartsubstanz zu erzielen und die Etablierung einer Biologischen Breite zu ermöglichen⁷⁶. Da beide Verfahren im vorliegenden Fall nicht indiziert waren, wurde in Abstimmung mit dem Patienten eine Teilentfernung der Wurzel und eine Sofortimplantation beschlossen.

Die Wurzel wurde mit einem rotierenden feinen spitzen Diamanten (Komet Dental, Fa. Gebrüder Brasseler, Lemgo) T-förmig in drei Teile reseziert (Abb. 3). Die beiden palatinalen Anteile wurden vorsichtig mit einem schmalen chi­rurgischen Hebel (Ustomed, Fa. Ulrich Storz, Tuttlingen) entfernt. In der Alveole verblieb lediglich der vestibuläre Wurzelanteil, um die äußere Kontur des Alveolarfortsatzes zu erhalten und die bukkale Knochenlamelle zu unterstützen. Die Präparation des Implantatbetts wurde nach palatinal versetzt gemäß dem Standardprotokoll des Herstellers ohne Lappenbildung durchgeführt. Anschließend wurde ein konisches Implantat (SICvantage max, Fa. SIC invent, Göttingen) mit einem Durchmesser von 4,0 mm und einer Länge von 11,5 mm eingesetzt und mit einem Provisorium sofortversorgt (Abb. 4 und 5).

Drei Monate später konnten zum Zeitpunkt der definitiven prothetischen Versorgung reizlose Weichgewebeverhältnisse ohne Anzeichen eines Volumenverlusts des Alveolarfortsatzes oder einer Rezession im Bereich der marginalen Gingiva ermittelt werden (Abb. 6 und 7). Die definitiven metallkeramischen Restaurationen wurden nach Ablauf eines weiteren Monats mittels Phosphatzement eingesetzt (Abb. 8). Auf dem Zahnfilm zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung war eine gute Osseointegration des Implantats erkennbar. Auch zu erkennen war der belassene vestibuläre Wurzelschild lateral des Implantats (Abb. 9).

Abb. 10 Klinische Ausgangssituation.

Abb. 11 Röntgenbefund des Zahns 21 nach Entfernung von Krone und Aufbau.

Abb. 12 T-förmige Dreiteilung der Wurzel.

Abb. 13 Implantat in situ.

Abb. 14 Socket-Preservation mit Knochenersatzmaterial.

Abb. 15 Abdeckung mit einem Bindegewebetransplantat.

Abb. 16 Klinischer Befund drei Monate nach Sofortimplantation.

Abb. 17 Röntgenbefund 3 Monate nach Sofortimplantation.

Abb. 18 Klinischer Befund 18 Monate nach Freilegung.

Abb. 19 Röntgenbefund 18 Monate nach Freilegung.

Fall 2: Teilextraktion, Sofortimplantation und konventionelle Belastung

Die 39-jährige Patientin wurde wegen Aufbissbeschwerden an Zahn 21 überwiesen. Allgemeinanamnestisch lagen keine chronisch Erkrankungen oder sonstige Auffälligkeiten vor. Die klinische Situation war ebenfalls unauffällig (Abb. 10). Zahn 21 zeigte jedoch eine erhöhte Perkussionsempfindlichkeit. Röntgenologisch bestand aufgrund des verbreiteten Parodontalspalts der Verdacht auf eine apikale Parodontitis (Abb. 11). Der Zahn war alio loco mit einem adhäsiven Kompositaufbau versorgt worden, der beim Versuch einer Revision der Wurzelkanalfüllung im Zuge der Schaffung einer Zugangskavität verloren ging.

Es zeigte sich, dass infolge der tiefen Präparation, der geringen Wurzellänge und der klinischen Symptomatik eine Erhaltung des Zahns nicht sinnvoll war. Daher wurden nach Absprache mit der Patientin ebenfalls eine Teilextraktion der Wurzel und eine Implantat­sofortversorgung beschlossen. Dazu wurde auch hier eine T-förmige Dreiteilung der Wurzel durchgeführt (Abb. 12) und nur der vestibuläre Wurzelanteil zur Stützung der bukkalen Knochenlamelle belassen. In diesem Fall war nach der nach palatinal versetzten Implantatinsertion eines XIVE-Implantats (Fa. Dentsply Sirona, Mannheim) mit dem Durchmesser von 3,8 mm und der Länge von 13,0 mm zu erkennen, dass der Abstand zwischen Implantat und Wurzel zu groß war (Abb. 13). Daher wurde der Spalt zur Stabilisierung mit einem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss, Fa. Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) aufgefüllt (Abb. 14).

Aus Stabilitätsgründen wurde im vorliegenden Fall die Entscheidung getroffen, das Implantat geschlossen einheilen zu lassen und nicht sofort, sondern konventionell nach Ablauf einer dreimonatigen Einheilzeit prothetisch zu versorgen⁷⁷. Ein weiterer Grund war der Verdacht auf eine bestehende apikale Parodontitis, die das Risiko für einen Implantatverlust erhöhen kann⁷⁸. Da zu wenig Weichgewebe zur Verfügung stand, wurde ein Bindegewebetransplantat für den Wundverschluss verwendet (Abb. 15).

Drei Monate später waren klinisch keine Anzeichen für einen Volumenverlust in Regio 21 zu erkennen (Abb. 16). Röntgenologisch war eine gute Osseointegration des Implantats zu sehen (Abb. 17). Nach einer Belastungsphase von 18 Monaten zeigte sich ein klinisch unauffälliges Bild im Weichgewebe ohne Entzündungen im Gingiva­sulkus oder sonstige Komplikationen (Abb. 18). Röntgenologisch war ein leichter krestaler Knochenverlust erkennbar, der aber aufgrund der nicht standardisierten Röntgenmethode nicht quantifizierbar war (Abb. 19).

Abb. 20 Klinischer Ausgangsbefund.

Abb. 21 Röntgenbefund.

Abb. 22 Zustand nach Wurzeltrennung und -entfernung.

Abb. 23 Weichteilbefund zum Zeitpunkt der definitiven Versorgung.

Abb. 24 Okklusalansicht nach Einsetzen des Langzeitprovisoriums.

Abb. 25 Frontalansicht des Langzeitprovisoriums.

Fall 3: Teilextraktion und konventionelle Brückenversorgung

Bei der 47-jährigen Patientin ohne allgemeinanamnestische Auffälligkeiten war aufgrund einer chronischen marginalen Parodontitis und dem damit verbundenen, klinisch und röntgenologisch feststellbaren Attachment- und Knochenverlust im Oberkiefer-Frontzahnbereich eine Zahnwanderung eingetreten. Diese hatte unter anderem zu einer Schachtelstellung der vier Schneidezähne geführt. Die beiden mittleren Schneidezähne wiesen einen Lockerungsgrad I auf, während bei den beiden seitlichen Schneidezähnen keine sichtbare Lockerung erkennbar war. Die Zähne 11 und 21 waren zusätzlich nach labial verlagert und bei Zahn 11 hatte sich eine vestibuläre Rezession gebildet. Beide Zähne waren großflächig mit älteren Kompositfüllungen versorgt. Insbesondere Zahn 11 zeigte eine sichtbare Verfärbung, die infolge eines einige Jahre zurückliegenden Frontzahntraumas entstanden war (Abb. 20).

Auf dem Zahnfilm konnte bei allen vier Frontzähnen ein krestaler Knochenverlust von ca. 2/3 der Wurzellänge ermittelt werden (Abb. 21). Da die beiden seitlichen Schneidezähne trotz des hohen Verlusts an Alveolar­knochen klinisch fest waren, wurde beschlossen, beide als Brückenpfeiler zu erhalten und die mittleren, gelockerten Schneidezähne ebenfalls nach der bereits beschriebenen Technik unter Belassen des vestibulären Wurzelanteils teilweise zu extrahieren (Abb. 22). Eine Implantatversorgung kam aufgrund des geringen Knochenangebots als Therapieoption nicht infrage.

Drei Wochen nach dem chirurgischen Eingriff wurde die Patientin mit einer auf den beiden seitlichen Schneidezähnen befestigten konventionellen Brücken­rekonstruktion versorgt. In der Literatur wird empfohlen, parodontal geschädigte Zähne vor einer Teilextraktion orthodontisch zu extrudieren, um ein ausreichendes Knochenangebot und somit eine ausreichende Unterstützung des Weichgewebes zu erzielen⁷⁵. Insbesondere im marginalen Bereich des Zahns 11 hätte sich eine kieferorthopädische Extrusion angeboten, um die Rezession der marginalen Gingiva auszugleichen. Im vorliegenden Fall reichten das vorhandene Gewebe und der Erhalt des vestibulären Wurzelanteils dennoch als Voraussetzungen für eine harmonische Gestaltung des Langzeitprovisoriums aus (Abb. 23 bis 25). 

Diskussion

Die Resorption beziehungsweise Remodellation des knöchernen Alveolarfortsatzes nach Zahnextraktion stellt einen unausweichlichen biologischen Prozess dar, der im Rahmen der implantologischen und prothetischen Versorgung zu Problemen bei der knöchernen und ästhetischen Integration des Implantats bzw. des Zahnersatzes führen kann³. Die besonders ausgeprägte horizontale Resorption des Alveolarfortsatzes führt dabei zu einem Substanzverlust des Knochenlagers im vestibulären Bereich. Bei Extraktion stellt die bukkale Knochenlamelle zudem stets eine Schwachstelle dar, die es zu schützen gilt. Eine kompromittierte bukkale Knochenlamelle wird als ein wesentlicher Vorhersageparameter für ein erhöhtes ästhetisches Risiko betrachtet^37,79,80. 

Um ein vorhersehbares Behandlungsergebnis zu erhalten und eine unerwünschte Exposition des Implantats infolge von Hart- und Weichgewebekomplikationen (Rezessionen, geringes Attachmentlevel, etc.) zu verhindern, wurden zahlreiche Verfahren entwickelt, die sowohl unmittelbar nach Zahnextraktion im Sinne einer Ridge-Preservation oder nach erfolgter Ausheilung der Extraktionswunde zur Augmentation angewendet werden^29,81,82.

Zur Ridge-Preservation nach Zahnextraktion stehen unter anderem autologer⁸³ oder allogener Knochen^84,85, verschiedene Knochenersatzmaterialien^24,79,85,86, Scaffolds^87–90, Membranen^91–93, Wachstumsfaktoren^94–98, verschiedene chirurgische Verfahren zur Weichgewebeaugmentation^27,28,36 sowie verschiedene biochemische Mediatorsubstanzen^99–101 zur Verfügung. Auch eine Sofortimplantation kann zu einem Kammerhalt und zum Erhalt eines ästhetischen Weichgewebeprofils beitragen^32,102. Neuerdings kommt auch partikuliertes autologes Dentin im Rahmen der Ridge-Preservation zum Einsatz^103,104. 

Ein direkter Vergleich in Bezug auf die Überlegenheit dieser Methode gegenüber den anderen aufgeführten Verfahren zur Ridge-Preservation ist aufgrund fehlender klinischer Vergleichsstudien nicht möglich. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass derzeit offensichtlich keine grundsätzliche Evidenz zur Überlegenheit eines Verfahrens zur Ridge-Preservation gegenüber anderen Verfahren vorliegt^20,30. Allerdings sind durchaus Unterschiede zwischen konventionellen Methoden zur Ridge Preservation wie beispielsweise mittels Knochenersatzmaterialien oder Wachstumsfaktoren hinsichtlich Kosteneffektivität und chirurgischer Aufwand zu beobachten. Vorteilhaft ist, dass die Socket-Shield-Technik im Vergleich zu den vorgenannten Methoden in der Regel ohne Einsatz beziehungsweise mit einer reduzierten Menge zusätzlichen Augmentationsmaterials auskommt. Zudem kann ein großes chirurgisches Gewebetrauma verhindert werden, indem ein Teil der Wurzel belassen und beim Einsatz von Implantaten die Insertion transgingival vorgenommen wird⁷⁰.

In der vorliegenden Publikation werden anhand dreier klinischen Patientenfälle präimplantologische und präprothetische Maßnahmen zur Ridge-Preservation unmittelbar im Anschluss einer Teilextraktion nicht erhaltungswürdiger Zähne mittels der Socket-Shield- bzw. der Pontic-Shield-Methode vorgestellt. Wesentliches Ziel dieser Methode ist es, die bukkale Knochenlamelle bzw. die Alveolenwände nicht unnötig zu schwächen, sondern mittels bukkaler oder approximaler Wurzelfragmente zu erhalten, um dadurch die Risiken für spätere ästhetische und funktionelle Komplikationen zu verringern.

Die Socket-Shield-Technik ist ein relativ neues Verfahren, das bislang in wenigen Fallstudien vorgestellt wurde und für welches infolgedessen keine Langzeiterfahrungen vorliegen. Sie gründet auf den Erfahrungen und Beobachtungen von Untersuchungen, in welchen Implantate in Zahnwurzeln^65,105 oder durch die Wurzeln verlagerter Zähne^67,105,106 hindurch inseriert worden waren. Ausgehend von Pulpagewebe⁶⁷, Dentin oder Parodontalfasern^{60,64,107,108} lagert sich Knochen^69,109 sowie zementähnliches Hartgewebe^71,108 auf der Implantatoberfläche ab und es kommt zu einem engen Kontakt zwischen Implantat und verbliebener Wurzelanteile. Dies legt die Vermutung nahe, dass es neben der regulären Osseointegration im periimplantären Knochen auch zu einer „Dentointegration“ kommen kann⁶⁵. 

Das klinische Verhalten von Wurzeln, die nach misslungener Extraktion oder experimenteller Teilextraktion in der Alveole verblieben waren, ist bereits seit den Vierzigerjahren des letzten Jahrhunderts Gegenstand tierexperimenteller Untersuchungen und Humanstudien^110,111. Im Tierexperiment konnten verschiedene Reparaturvorgänge im Gewebe ohne pathologische Veränderungen im Bereich der Wurzelreste sowie der teilweise Erhalt der Pulpavitalität beobachtet werden. Nachuntersuchungen bei Patienten mit verbliebenen Wurzelfragmenten nach Zahnextraktion ergaben, dass keine beziehungsweise nur ein geringer Anteil an Komplikationen zu beobachten war^112–114.

In einer Fallserie aus den Achtzigerjahren wurden im Gegensatz dazu nach einem vierjährigen Follow-up in mehr als der Hälfte aller Fälle (11 von insgesamt 20) Komplikationen in Form einer entzündungsfreien Exposition der Wurzel infolge einer Schleimhautperforation beobachtet¹¹⁵. Gleichzeitig kam es in diesen Fällen zu einer Resorption des Alveolarfortsatzes. Ein erfolgreicher Erhalt der Alveolarfortsatzkonturen konnte nur bei den Wurzeln beobachtet werden, die komplikationslos eingeheilt waren. Pulpitiden oder ein Verlust parodontaler Strukturen waren grundsätzlich nicht eingetreten.

In einer Fallstudie neueren Datums konnte mittels zweier dekoronisierter, ehemals wurzelkanalbehandelter Oberkiefer-Schneidezähne ein erfolgreiches „Pontic Side Development“ erzielt werden¹¹⁶. Voraussetzung für das Belassen der Wurzeln war, dass bei beiden keine klinischen und röntgenologischen Anzeichen einer apikalen Parodontitis erkennbar vorhanden waren. 

Inwieweit bei der Teilextraktion oder durch Trauma geschädigte Wurzeln den Outcome der Socket-Shield-Technik beeinflussen können, konnte bislang nicht hinreichend untersucht werden. Aus tierexperimentellen Untersuchungen ist bekannt, dass die Einheilung und die Osseointegration des Implantats durch vertikale Wurzelfrakturen nicht negativ beeinflusst wird⁶⁹. Auch nach erfolgter Wurzelspitzenresektion konnte in einer Fallstudie der bukkale Anteil der Wurzel belassen werden und eine Sofortimplantation erfolgen, ohne dass nachfolgende Komplikationen beobachtet wurden⁷³.

Inwieweit Erfahrungen aus klinischen Studien und systematischen Reviews nach atraumatischer Extraktion von Zähnen bei chronischer beziehungsweise akuter parodontaler oder apikaler Parodontitiden auf die Socket-Shield-Technik übertragbar sind, ist aufgrund fehlender Studien derzeit nicht zu beantworten. Bei entsprechender Medikation und Debridement infizierter Alveolen nach atraumatischer Entfernung nicht mehr erhaltungswürdiger Zähne und anschließender Sofortimplantation sind jedenfalls keine Unterschiede in den Implantatüberlebensraten zu Sofortimplantationen in nicht-infizierten Alveolen erkennbar^117,118.

Von den drei vorgestellten Patienten der vorliegenden Falldarstellung handelte es sich lediglich im dritten Patientenfall um die Durchführung der Socket- beziehungsweise Pontic-Shield-Technik bei Vorliegen einer chronischen Parodontitis. Allerdings waren in diesem Fall keine aktiven Taschen vorhanden und es erfolgte keine Implantatinsertion. Daher ist abzuwarten inwieweit die verbliebenen Wurzelanteile die bukkalen Alveolenwände langfristig und komplikationslos stabilisieren können. 

Fazit

Patienten wünschen sich nach Zahnverlust im ästhetisch sichtbaren Bereich eine möglichst schnelle, komplikationslose und vor allen Dingen ästhetische Neuversorgung. Diese sollte aus Patientensicht zudem idealerweise nicht nur an dessen ästhetischen Erwartungen ausgerichtet sein, sondern auch dessen ökonomische Möglichkeiten berücksichtigen. Eine Möglichkeit, die Behandlungsdauer zu reduzieren und aufwendige Augmentationsmaßnahmen zu vermeiden, stellt die Sofortimplantation nach Zahnextraktion dar. Hierbei können jedoch spätere Maßnahmen zur Hart- und Weichgewebeaugmentation aufgrund eines Extraktionstraumas und der Remodellationsprozesse im periimplantären Bereich nicht ausgeschlossen werden. Eine minimal-invasive chirurgische Vorgehensweise und die Schonung der bukkalen Knochenlamelle können den Implantaterfolg positiv beeinflussen.

Beide Voraussetzungen werden durch die Socket-Shield-Technik erfüllt, bei welcher der vestibuläre Wurzelanteil erhalten bleibt, während die palatinalen Anteile der Wurzel schonend entfernt werden. Eine Integration des Sofortimplantats kommt sowohl über die palatinalen und apikalen Anteile der knöchernen Alveole zustande, als auch über das Wurzeldentin des vestibulären Wurzelfragments. Auf diese Weise werden eine stabile Verankerung des Implantats und eine Stützung der vestibulären Alveolarfortsatzkontur für ein vorhersehbares funktionelles und ästhetisches Endergebnis ermöglicht.

Kommt eine Implantatversorgung aus anatomischen oder anderen Gründen für den Patienten nicht infrage, führt der Erhalt der vestibulären Kontur des Alveolarfortsatzes und des marginalen Verlaufs der Gingiva zu einer ästhetischen und physiologischen Gestaltung der Brückenzwischenglieder. Inwieweit sich dieses Verfahren zukünftig in der täglichen klinischen Praxis bewähren wird, kann nur anhand eines ausreichend langen Follow-ups und einer möglichst hohen Anzahl klinischer Fälle ermittelt werden. Die in der Fallpräsentation vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass das Socket- beziehungsweise Pontic-Shield-Verfahren einfach und vorhersehbar ohne Komplikationen angewendet werden kann. Zudem führt es wie im zweiten Patientenfall zu stabilen Weich- und Hartgewebeverhältnissen nach einer längeren Belastungsphase von 18 Monaten.

Ein Beitrag von Dr. med. dent. Frank Kistler, Dr. med. dent. Fabian Sigmund, Dr. med. dent. Steffen Kistler, Dr. med. dent. Georg Bayer und PD Dr. med. dent. Jörg Neugebauer, alle Landsberg am Lech

Literatur auf Anfrage unter news@quintessenz.de