Dr. Frank Kistler

Die Dimensionsstabilität der bukkalen Knochenwand stellt nach Zahnextraktion im Oberkiefer-Frontzahnbereich eine grundlegende Voraussetzung für eine vorhersehbare ästhetisch ansprechende und funktionsfähige implantatgetragene oder konventionelle prothetische Versorgung dar. Für den Alveolarkammerhalt kommen zahlreiche Verfahren und Materialien infrage. Ob ihr Einsatz zum gewünschten Erfolg führen kann, ist auf Grundlage der derzeitigen Evidenz noch nicht eindeutig geklärt.

Zudem sind die meisten Augmentationsverfahren sehr material- und zeitaufwendig. Eine Möglichkeit, mittels einer minimal-invasiven Vorgehensweise die bukkale Alveolarfortsatzkontur vorhersehbar zu erhalten, scheint mittels einer schonenden Teilextraktion der Zahnwurzel unter Belassen des vestibulären Wurzelanteils zu bestehen. Im vorliegenden Übersichtsartikel werden klinische Einsatzbereiche dieses Verfahrens, welches auch als Socket-Shield-Technik bezeichnet wird, anhand dreier Patientenfälle vorgestellt.

In keiner anderen Disziplin der Zahnmedizin schreitet die Entwicklung so schnell voran wie in der Implantologie. Ziel der Zeitschrift ist es, dem Fortbildungsangebot im Bereich der Implantologie durch die Veröffentlichung praxisbezogener und wissenschaftlich untermauerter Beiträge neue und interessante Impulse zu geben und die Zusammenarbeit von Klinikern, Praktikern und Zahntechnikern zu fördern. Mehr Infos zur Zeitschrift, zum Abo und zum Bestellen eines kostenlosen Probehefts finden Sie im Quintessenz-Shop.

Die zahnärztliche Versorgung nach Verlust eines oder mehrerer Zähne im ästhetisch sichtbaren Oberkiefer-Frontzahnbereich stellt hohe Anforderungen an den behandelnden Zahnarzt. Die prioritären Ziele zur Erreichung eines vorhersehbaren Behandlungsergebnisses sind im sichtbaren Bereich nicht nur funktionell, sondern in hohem Maße auch ästhetisch motiviert. Dabei sind der Erhalt beziehungsweise die Verbesserung der rot-weißen Ästhetik und der Erhalt der Alveolarfortsatzkontur mittels eines effektiven Hart- und Weichgewebemanagements von großer Bedeutung^1–3. Für den definitiven Ersatz einzelner oder mehrerer fehlender Zähne kommen im Oberkiefer-Frontzahnbereich festsitzende, konventionelle Brückenrekonstruktionen, adhäsiv befestigte Klebebrücken und Implantate infrage^1,4–6. Die Wahl der Therapieoption erfolgt dabei unter Abwägung der individuellen Wünsche und der wirtschaftlichen Lage des Patienten sowie unter Berücksichtigung der jeweiligen anatomischen Situation⁷.

Ein ausreichend dimensioniertes Hart- und Weichgewebevolumen im Extraktionsbereich spielt dabei nicht nur bei einer geplanten Implantatbehandlung eine wichtige Rolle, sondern auch bei einer konventionellen prothetischen Versorgung mittels festsitzendem Zahnersatz. Die Versorgung mit Implantaten wird zwar häufig von der Mehrzahl der Patienten im Vergleich zu konventionellem Zahnersatz als die ästhetisch bessere Lösung eingeschätzt⁷, dennoch wird situationsbedingt noch in vielen Fällen konventioneller Zahnersatz eingegliedert. Die ästhetische ­Gestaltung der Brückenzwischenglieder ist auch in diesen Fällen in hohem Maße vom Weichgewebeverlauf und dem Hartgewebeangebot abhängig^8,9. Die den Zahn umgebenden Hart- und Weichgewebe gehen jedoch nach Zahnextraktion durch Umbauvorgänge verloren, wodurch ein funktionell und ästhetisch vorhersehbares Behandlungsergebnis erschwert wird¹⁰.

Wie einer systematischen Übersichtsarbeit zu Dimensionsveränderungen des Alveolarfortsatzes nach Extraktion entnommen werden kann, gehen innerhalb der ersten sechs Monate nach Zahnentfernung 29 bis 63 % an Alveolarkammbreite und 11 bis 22 % an Höhe des Alveolarkamms durch knöcherne Remodellierungsprozesse verloren¹¹.

Ursachen für Dimensionsänderungen nach Zahnextraktion

Die Ursachen für den Gewebeverlust sind in den Wundheilungsvorgängen zu suchen. Bei jeder Wunde verlaufen die Heilungsvorgänge bei gesunden Patienten in bestimmten Phasen ab. Die Wundheilung umfasst dabei alle physiologischen Vorgänge, die dazu dienen, die Integrität der Körperoberfläche – hier: Oberfläche der Mundschleimhaut – wiederherzustellen^12,13. Dabei wird nach Abschluss der Wundheilung eine Regeneration des Gewebes von einer Reparation unterschieden¹³. Bei der Regeneration wird ein bestehender Defekt wieder mit identischem Gewebe ausgeglichen, während bei einer Reparation ein Defekt durch unspezifisches (Narben-)Gewebe ausgefüllt wird. Eine Regeneration ist bei reinen (oberflächlichen) Epithelwunden zu finden, während bei tiefer gehenden Defekten Reparaturvorgänge unter Ausbildung von Narbengewebe erfolgen.

Bei einer Extraktionswunde handelt es sich um eine komplizierte Wunde, bei welcher gleichzeitig Schleimhaut und Knochen beteiligt sind. Die Heilung von Extraktionswunden stellt daher einen Sonderfall der Wundheilung dar, da es neben der Bildung von Bindegewebe auch zur Neubildung von Knochen kommt. Aufgrund der guten Durchblutung der Mundschleimhaut verlaufen die Heilungsvorgänge nach Zahnextraktion gewöhnlich dennoch ohne Komplikationen ab. Das ursprüngliche Knochenniveau wird dabei jedoch nicht mehr erreicht, was daran liegt, dass Weichgewebe sich schneller ausbildet als Knochen und in bestehende Freiräume eher als Knochen hineinwachsen kann¹⁴.

Zugleich ist im Rahmen der Heilungsvorgänge – insbesondere bei Patienten mit einem dünnen Biotyp – interessanterweise eine Volumenzunahme des Weichgewebes zu beobachten, die den Verlust an Alveolarknochen weitestgehend ausgleichen kann². Auf diese Weise treten in der vertikalen Dimension relativ geringe, visuell kaum sichtbare Veränderungen ein, da durch die bedeckende Alveolarmukosa der Ausgleich eines mittleren vertikalen Knochenverlusts von bis zu 7,5 mm größtenteils möglich ist.

In der horizontalen Dimension in oro-vestibulärer Richtung hingegen sind die durch die Umbauvorgänge während des Heilungsprozesses bedingten Resorptionserscheinungen in Hart- und Weichgewebe mit bis zu 79 % Volumenverlust als deutlich dramatischer einzustufen^11,15–17. Anhand dieser Erkenntnisse zeigt sich, dass der Fokus bei der Behandlung im ästhetisch sichtbaren Bereich insbesondere auf den Erhalt des Alveolarkammvolumens und der Stützung der vestibulären Knochenlamelle gelegt werden muss¹⁸.

Insofern erweist sich die Zielsetzung eines möglichst vollständigen Erhalts der Hart- und Weich­gewebestrukturen nach Zahnextraktion ohne zusätzliche Maßnahmen für den Alveolarkammerhalt nach Zahnextraktion (Ridge- beziehungsweise Socket-­Preservation), insbesondere in oro-vestibulärer Richtung, als schwierig umsetzbar.

Zusatznutzen der Ridge-Preservation

In der Literatur werden zahlreiche Materialien und Verfahrensweisen zur Ridge-Preservation beschrieben. Autologer Knochen, allogener, xenogener oder synthetischer Knochenersatz, resorbierbare sowie nicht resorbierbare Membranen und Scaffolds aus unterschiedlichen Materialien stehen zur Stabilisierung der Extraktionsalveole in Kombination oder als alleinige Augmentationsmaterialien zur Verfügung. Die Beigabe von rekombinantem humanem Bone Morphogenetic Protein 2 (rhBMP-2) auf einer Kollagenmatrix scheint ebenfalls einen positiven Einfluss auf die Osteoinduktion zu haben und unter anderem die Regeneration der bukkalen Knochenwand zu fördern¹⁹. Dabei scheinen sich weder die Verfahren noch die Augmentationsmaterialien hinsichtlich klinischer Outcome-Parameter voneinander zu unterscheiden^20–23.

Unklar ist aufgrund der eingeschränkten Studienlage derzeit noch, inwieweit sich Maßnahmen zum Volumenerhalt nach Zahnextraktion auf den krestalen Knochen und in der Folge auf die Implantaterfolgsraten sowie die Stabilität der periimplantären Hart- und Weichgewebe positiv auswirken können^24,25. In tierexperimentellen Studien zeigte sich, dass bei Ridge-Preservation mittels einem Knochenersatzmaterial die Resorption der bukkalen Knochenlamelle nach Zahnextraktion zwar nicht aufhalten lässt, eine knöcherne Regeneration der bukkalen Knochenwand zum Teil aber wieder möglich ist. Zusätzlich erfolgt eine ausreichende Stabilisierung des Weichgewebes durch die Platzhalterfunktion des Augmentationsmaterials²⁶.

Die derzeit verfügbaren wissenschaftlichen Aussagen zu klinischen Outcome-Parametern einer Ridge-Preservation unmittelbar nach Zahnextraktion sind auf Grundlage der derzeit verfügbaren Evidenz nicht eindeutig und mitunter widersprüchlich. In einigen Übersichtsarbeiten werden geringere vertikale und horizontale Resorptionsraten des Gewebes nach Zahnextraktion und Ridge-Preservation als ohne Maßnahmen zum Alveolarkammerhalt angegeben^{18,20,22,27–29}. Die Autoren anderer Übersichtsarbeiten kommen hingegen zum Schluss, dass eine Ridge-Preservation im Vergleich zu einer normalen Wundheilung ohne zusätzliche Maßnahmen zur Stabilisierung der Alveole nach Zahnextraktion keine klinisch messbaren Effekte auf den Volumenerhalt des Alveolarfortsatzes im Extraktionsbereich zeigt^30,31.

Auch eine Sofortimplantation nach Zahnextraktion wird als effektive Maßnahme zur Stabilisierung der Alveole sowie des Erhalts des Weichgewebeprofils und der rot-weißen Ästhetik diskutiert^32–36. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass bei der Sofortimplantation insbesondere bei Patienten mit dünnem Biotyp und/oder dünner bukkaler Knochenlamelle das Risiko der Entstehung von Rezessionen grundsätzlich erhöht zu sein scheint^37–39. In einem aktuellen systematischen Review hingegen konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit dünnem und dicken Biotyp hinsichtlich des periimplantären Mukosalevels festgestellt werden⁴⁰. Teilweise sind trotz Sofortimplantation zusätzliche weichgewebechirurgische Maßnahmen zur Verbesserung beziehungsweise Wiederherstellung des Weichteilprofils und eines harmonischen Gingivaverlaufs notwendig^41–43. Auch ein offenes Vorgehen unter Bildung eines Mukoperiostlappens und die Beschädigung der bukkalen Knochenlamelle im Zuge der Extraktion führen bei Sofortimplantation zu einer Erhöhung des Rezessionsrisikos³⁷.

Einige Autoren gehen daher davon aus, dass die vestibuläre Knochenlamelle eine bestimmte Mindeststärke aufweisen muss, damit der Knochenlevel erhalten bleibt^43–45. Ergebnisse einer aktuellen prospektiven Kohortenstudie stellen diese Annahme jedoch infrage, da Zusammenhänge zwischen dem ästhetischen Ergebnis zwei Jahre nach Sofortimplantation und der Dicke der bukkalen Wand nicht erkennbar waren⁴⁶.

Eine weitere Möglichkeit, die bukkale Alveolenwand zu schonen und einer Resorption vorzubeugen, soll durch die palatinale Platzierung des Implantats gewährleistet werden⁴³. Ein zusätzliches atraumatisches, minimal-invasives chirurgisches Vorgehen bei der Extraktion des Zahns und bei der Insertion des Implantats stellt im Zusammenhang mit einer geplanten Sofortimplantation eine weitere Grundlage für eine erfolgreiche ästhetische Rehabilitation dar^{10,40,47–49}.

Gleichzeitig zeigt sich, dass aufgrund des Mangels an hochwertigen randomisiert kontrollierten Studien auch im Fall der Sofortimplantation die Evidenz für die Stabilisierung der periimplantären Hart- und Weichgewebe und somit für einen funktionellen und insbesondere ästhetischen Zusatznutzen für den Patienten im Vergleich zur konventionellen Implantatversorgung eingeschränkt ist^33,43,50. Eine Sofortversorgung des Implantats mit einem funktionell nicht belasteten Provisorium hat aber augenscheinlich das Potenzial, das Rezessionsrisiko zu reduzieren und den vestibulären Verlauf der Gingiva zu steuern^37,38,51,52. 

Inmitten der derzeit herrschenden unklaren Studienlage zur Ridge-Preservation entwickelt sich eine neue Sichtweise auf den Einfluss, den parodontale Strukturen und Zahnhartgewebe auf den Erhalt der periimplantären Hart- und Weichgewebestrukturen und die Integration des Implantats haben können. In der Implantologie gilt die Stabilisierung des Implantats über die Osseointegration im Implantat-­Knochen-­Interface als einzige mögliche Art der Verankerung⁵³. Eine erfolgreiche Integration im Knochen wird dabei definiert als „die direkte Verankerung eines Implantats im Knochen, ohne dass Bindegewebe im Knochen-Implantat-Interface vorhanden ist“⁵⁴. Die direkte Verankerung bedingt eine im Vergleich zu natürlichen Zähnen stark erhöhte Immobilität der Implantate sowie eine fehlende Taktilität, wie sie bei natürlichen Zähnen vorhanden ist, und die zu einer Überlastung der Implantate führen kann^55,56.

Mit Beginn der 1990er-Jahre konnte in tierexperimentellen Studien beobachtet werden, dass sich parodontale Haltefasern und Wurzelzement im Kontaktbereich zwischen den Wurzeln natürlicher Zähne und Titanimplantaten ausbilden können^57–62. Seitdem sind alternative Integrations- und Behandlungskonzepte zur Osseointegration in der Implantologie Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen^56,61–64. 

Alternative Konzepte zur Integration von Implantaten

Diese, bislang nur im Tiermodell beobachtete Bildung parodontaler Haltegewebe auf der Oberfläche von Titanimplantaten wird auch als „Dentointegration“ bezeichnet. Diese ist offensichtlich nicht nur bei Kontakt des Implantats mit parodontalen Strukturen möglich, sondern auch dann, wenn Implantate in Kontakt mit Pulpagewebe kommen⁶⁵. Auch die Beobachtung, dass demineralisiertes Dentin im Tierexperiment über knochenähnliche und somit osteoinduzierende und -konduktive Eigenschaften verfügt, lässt die Verwendung von Zahnhartsubstanzen in der regenerativen Zahnmedizin und der Implantologie in einem neuen Licht erscheinen⁶⁶. Daraus folgt die Erkenntnis, dass eine erfolgreiche Integration von Implantaten nicht nur an der Schnittstelle zwischen Knochen und Implantat, sondern auch zu Zahnhartgeweben und Parodontalstrukturen ohne unerwünschte Nebenwirkungen möglich ist⁶⁷. In einer aktuellen klinischen Pilotstudie einer deutschen Studiengruppe konnte dies auch im Humanmodell nachgewiesen werden⁶⁸.

Bei der so genannten Socket-Shield-Technik werden nicht mehr erhaltungswürdige Zähne nicht in toto entfernt. Die Wurzel der Zähne wird bereits in der Alveole mittels rotierender Instrumente so geteilt, dass der vestibuläre Wurzelanteil stehen bleibt. Dieser wird belassen, während die übrigen Wurzelfragmente schonen aus der Alveole entfernt werden. Anschließend kann eine Sofortimplantation erfolgen. Auf diese Weise wird die Integrität der bukkalen Knochenwand nicht gefährdet und die Fähigkeit der Dentointegration von Implantaten genutzt^69–73.

Bei der Pontic-Shield-Technik ist die Zielsetzung ebenfalls eine minimal-invasive Teilextraktion der Wurzel unter Schonung der bukkalen Wand. Der Unterschied besteht darin, dass anschließend keine Implantatversorgung erfolgt, sondern eine konventionelle, ästhetische Brückenversorgung durch den Erhalt der vestibulären Alveolarfortsatzkontur ermöglicht wird^70,74,75.

Anhand dreier klinischer Fälle wird die Ridge-Preservation mittels der Socket-Shield-Technik veranschaulicht und diskutiert.

Abb. 1 Verblockte Frontzahnrekon­struktion.

Abb. 2 Röntgenologisch erkennbare Fraktur im oberen Wurzeldrittel.

Abb. 3 T-förmige Dreiteilung der Wurzel.

Abb. 4 Implantat in situ.

Abb. 5 Provisorische Sofortversorgung.

Abb. 6 Klinische Weichgewebeverhältnisse 3 Monate nach Sofortimplantation und Sofortversorgung.

Abb. 7 Weichgewebesituation am gleichen Tag kurz vor der Abformung.

Abb. 8 Definitive Restauration in situ.

Abb. 9 Röntgenologischer Befund zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung.

Falldarstellungen

Fall 1: Teilextraktion, Sofortimplantation und Sofortversorgung

Der 73-jährige, gesunde männliche Patient war mit zwei verblockten Metallkeramik-Frontzahnkronen auf den Zähnen 11 und 21 versorgt und stellte sich wegen Schmerzen am rechten oberen Schneidezahn 11 in der Praxis vor. Den Schmerzen war einige Tage zuvor ein Sturz mit einem Frontzahntrauma vorausgegangen. Der Zahn reagierte auf den Kältetest negativ. Die Restauration war leicht beweglich und zeigte an mehreren Stellen Frakturen im Bereich der Keramikverblendung. Der Perkussionstest ergab eine erhöhte Klopfempfindlichkeit des Zahns 11. Eine Verfärbung oder Schwellung im Bereich der marginalen Gingiva und des Alveolarfortsatzes war nicht zu erkennen (Abb. 1). Auf dem am gleichen Tag hergestellten Zahnfilm war jedoch eine Querfraktur der Wurzel auf Höhe des Limbus alveolaris erkennbar (Abb. 2).

Nach Entfernung der Krone und des koronalen Wurzelanteils des betroffenen Zahns wurde deutlich, dass eine sofortige endodontische Versorgung mit einer anschließenden Kronenversorgung nicht möglich war. Ein Zahnerhalt wäre nur mittels einer chirurgischen Verlängerung der Wurzel oder einer kieferorthopädischen Extrusion möglich gewesen, um den nötigen Ferrule-Effekt mit einer mindestens 2 mm breiten zirkulären Umfassung der Zahnhartsubstanz zu erzielen und die Etablierung einer Biologischen Breite zu ermöglichen⁷⁶. Da beide Verfahren im vorliegenden Fall nicht indiziert waren, wurde in Abstimmung mit dem Patienten eine Teilentfernung der Wurzel und eine Sofortimplantation beschlossen.

Die Wurzel wurde mit einem rotierenden feinen spitzen Diamanten (Komet Dental, Fa. Gebrüder Brasseler, Lemgo) T-förmig in drei Teile reseziert (Abb. 3). Die beiden palatinalen Anteile wurden vorsichtig mit einem schmalen chi­rurgischen Hebel (Ustomed, Fa. Ulrich Storz, Tuttlingen) entfernt. In der Alveole verblieb lediglich der vestibuläre Wurzelanteil, um die äußere Kontur des Alveolarfortsatzes zu erhalten und die bukkale Knochenlamelle zu unterstützen. Die Präparation des Implantatbetts wurde nach palatinal versetzt gemäß dem Standardprotokoll des Herstellers ohne Lappenbildung durchgeführt. Anschließend wurde ein konisches Implantat (SICvantage max, Fa. SIC invent, Göttingen) mit einem Durchmesser von 4,0 mm und einer Länge von 11,5 mm eingesetzt und mit einem Provisorium sofortversorgt (Abb. 4 und 5).

Drei Monate später konnten zum Zeitpunkt der definitiven prothetischen Versorgung reizlose Weichgewebeverhältnisse ohne Anzeichen eines Volumenverlusts des Alveolarfortsatzes oder einer Rezession im Bereich der marginalen Gingiva ermittelt werden (Abb. 6 und 7). Die definitiven metallkeramischen Restaurationen wurden nach Ablauf eines weiteren Monats mittels Phosphatzement eingesetzt (Abb. 8). Auf dem Zahnfilm zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung war eine gute Osseointegration des Implantats erkennbar. Auch zu erkennen war der belassene vestibuläre Wurzelschild lateral des Implantats (Abb. 9).