Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 12/1996

In einer prospektiven Studie wurden innerhalb eines Jahres 2000 Patienten unter inhalativer Steroidaerosolgabe klinisch beobachtet, wobei 12 Patienten (0,6 %) verschiedene Formen der oralen Candidiasis (erythematös, pseudomembranös, papilläre Hyperplasie, Cheilitis angularis) aufwiesen. Bei allen Patienten wurde die Spezies Candida albicans isoliert ( 1 x 10#179 - 1 x 10#8 CFU/ml, Medianwert 1 x 10#6 CFU/ml), mikroskopisch konnten in jedem Falle Hyphen nachgewiesen werden. Eine lokale Behandlung mit einem Antimykotikum führte zum Abheilen der Candidainfektion.

Nach den vom Bundesgesundheitsamt (BGA) und seinem Nachfolgeinstitut verfügten Einschränkungen der Amalgamanwendung führt es uns nicht weiter, wenn wir uns darauf beschränken würden zu behaupten, wir hätten keine Alternative zu Amalgam. Die Prophylaxe muß die vorrangige Alternative zu Amalgam und zu Füllungen sein, und erst an zweiter Stelle können neue Füllungstechniken wie z.B. die Inserttechnik stehen. Inserts sind vorgefertigte konische Formkörper aus nichtmetallischen zahnfarbenen Werkstoffen. Das Verfahren steht zwischen der direkten Kompositfüllung und der klassischen Einlagefüllung. Den Insert-Systemen liegt die Überlegung zugrunde, die bekannten Nachteile der Randspaltbildung der Komposite mit Abriß vom Schmelz und vom Dentin infolge der polymerisationsbedingten Schrumpfung, insbesondere bei direkten größeren Füllungen unter Kaubelastung im okklusionstragenden Seitenzahnbereich, zu minimieren. Dies wird dadurch erreicht, daß das Volumen des Komposits in der Kavität bis auf ca. 20 % reduziert wird und der Formkörper den Defekt bis ca. 80 % ausfüllt. Die Funktion des Komposits ist somit auf die eines an der Keramik und den beiden Zahnhartsubstanzen adhäsiv und mikromechanisch haftenden Fügewerkstoffes reduziert. Der Zeitaufwand liegt aktuell im Bereich eines Faktors 2 bis 3 im Vergleich zur direkten konventionellen Kompositfüllung. Die verfahrensbedingt möglichen breiteren Fügefugen sind nach den bislang vorliegenden experimentellen Daten und klinischen Beobachtungen nicht limitierend. Eine weitere Optimierung und Ausweitung des Verfahrens ist möglich und absehbar.

Eine einmal täglich regelmäßig durchgeführte vollständige Plaqueentfernung reicht aus, um Karies zu verhindern. Jedoch sind nur sehr wenige Menschen in der Lage, ihre Zähne annähernd frei von Plaque zu bekommen und zu erhalten. Für Personen mit durchschnittlichem Prophylaxeverhalten wurde ein Zusammenhang zwischen Häufigkeit des täglichen Zähnebürstens und dem Kariesbefall aufgezeigt. Es ist nicht eindeutig abzuklären, inwieweit hierfür die eigentliche mechanische Zahnreinigung oder die damit verbundene Fluoridzufuhr mittels Zahnpasten verantwortlich ist. Ungeachtet dessen sollte eine mechanische Plaquekontrolle mehrmals täglich erfolgen, zumal auch Gesichtspunkte der Gingivitisprophylaxe und der Fluoridverfügbarkeit in der interdentalen Plaque dies nahelegen. Substanzen zur chemischen Plaquekontrolle können unterstützend angewendet werden. Mit Ausnahme von Chlorhexidin, welches bei entsprechender Indikation therapeutischen Anwendungen vorbehalten bleiben sollte, ist in vivo die präventive Wirkung der meisten Substanzen auf die Kariesentstehung gering und bleibt hinter der Effektivität mechnischer Maßnahmen zurück.

Im Zeitraum von 1989-1996 wurden 320 Patienten vor einer Lebertransplantation zahnärztlich-chirurgisch saniert und 143 Patienten nach der Transplantation klinisch und röntgenologisch untersucht. 175 zahnärztlich-chirurgische und 119 konservative Maßnahmen wurden durchgeführt. Im Rahmen der "eingeschränkt-radikalen" Sanierung wurden vollretinierte Zähne belassen und Wurzelspitzenresektionen sowie Wurzelkanalbehandlungen in ausgewählten Fällen durchgeführt. Vor Lebertransplantation kam es zu 6 Nachblutungen und 1 Wundinfektion. Nach Lebertransplantation konnten keine Zusammenhänge zwischen allgemeinen Infektionen oder Abstoßungsreaktionen und dem Zahnbefund festgestellt werden. Daher kann das Sanierungskonzept vor Lebertransplantation auch Wurzelkanalbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen einschließen.

Im Frühjahr 1994 wurden in Hamburg (Trinkwasserfluoridgehalt max. 0,18 ppm) bei zufällig ausgewählten Schülern im Alter zwischen 6 und 13 Jahren Schmelzflecken an bleibenden Zähnen mit Hilfe des modifizierten DDE-Index erfaßt. Insgesamt waren 1844 Mädchen und Jungen, welche im Elternhaus fluoridhaltige Produkte zur Kariesprophylaxe erhielten, in das retrospektive Studienmodell einbezogen. 39,4 % der befragten Eltern gaben an, zur Kariesprophylaxe ihrer Kinder ausschließlich fluoridhaltige Zahnpasten zu verwenden (Grp. I, n = 727). In anderen Fällen wurden zusätzlich lokale (Grp. II, n = 161) oder systemische (Grp. III, n = 389) Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt. 72 Schüler nutzten gleichzeitig sowohl lokal als auch systemisch wirksame Fluoridpräparate (Grp. IV). Die Schmelzfleckenprävalenz und die durchschnittliche Anzahl der pro Kind betroffenen Zähne (Schmelzfleckenbefall) verteilten sich wie folgt auf die unterschiedlichen Fluoridierungsgruppen: Grp. I: 19,7 %/0,51, Grp. II: 20,5 %/0,52, Grp. III: 22,1 %/0,75, Grp. IV: 26,4 %/1,13. Die Gruppenunterschiede sind statistisch unauffällig.

An 18 Ober- und Unterkieferpräparaten wurde die konventionelle radiologische Diagnostik mit Zahnfilmen und die hochauflösende CT-Technik bei der Identifikation, Klassifikation und quantitativen Bewertung des Furkationsbefalls verglichen. Nach der Entfernung der Weichgewebe und der metallischen Füllungsmaterialien wurden im Furkationsbereich von 28 der insgesamt 74 Molaren der Kieferpräparate artifizielle interradikuläre Knochendefekte unterschiedlicher Größe gesetzt. Nach der radiologischen Darstellung mit beiden bildgebenden Verfahren ließen sich in den Röntgenstaten 6 der 28 (21 %) artifiziellen Furkationsbefunde identifizieren. In den axialen CT-Schnitten war eine generelle Identifikation und Klassifikation des vertikalen und horizontalen Furkationsgrades (100 %) analog der makroskopischen Bewertung bei allen Molaren möglich. Die hochauflösende CT-Technik erlaubt eine überlagerungsfreie, dreidimensionale Interpretation des Furkationsbefalls und der periradikulären Knochenauflagerung.

In einer In-vitro-Studie wurde der Einfluß der Aufbereitungsgröße des Wurzelkanals, der Fließfähigkeit von erwärmter Guttapercha und des Sealers auf die Qualität der Wurzelkanalfüllung bei Anwednung eines thermoplastischen Verfahrens (Ultrafil System #174) untersucht. Die röntgenologische und mikroskopische Auswertung ergab übereinstimmend, daß bei Anwendung ohne Sealer mit Guttapercha hoher Fließfähigkeit eine Wurzelkanalfüllung von 95-100 % der Kanallänge unabhängig von der Aufbereitungsgröße möglich ist. Bei Material mittlerer und niedriger Fließfähigkeit stieg der Füllungsgrad mit der Aufbereitungsgröße von ca. 40 % (ISO 20) auf ca. 90 % (ISO 70) an. Nach Applikation eines Sealers lag der durchschnittliche Füllungsgrad bei nur 60-80 %. Guttapercha niedriger Fließfähigkeit zeigte hier günstigere Ergebnisse als Material mit hoher Fließfähigkeit.

In einer randomisierten Doppelblindstudie (200 Patienten) wurde überprüft, ob verschiedene Analgosedierungsverfahren (Piritramid - Pentazocin/Midazolam (PeM) - Piritramid/Midazolam (PiM)) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Operation in alleiniger Lokalanästhesie) die selektive Ausschaltung unerwünschter Sensationen bei gleichzeitig geringen systemischen Nebenwirkungen erlauben. Jedes der getesteten Analgosedierungsverfahren reduzierte die intraoperativen Angst- und Schmerzempfindungen der Patienten, eine Amnesie ließ sich nur durch die Applikation von Midazolam erzielen. PeM (und eingeschränkt PiM) verhinderte introperative Kreislaufreaktionen, jedoch war der deutliche Abfall der Sauerstoffsättigung kritisch einzustufen. Piritramid dämpfte ebenfalls die Kreislaufreaktionen, verursachte jedoch keinen relativen Sättigungsabfall. Die positiven Effekte von Piritramid ließen sich bereits mit einer niedrigen Dosierung erreichen, eine Erhöhung der Dosierung führte zu keiner Wirkverstärkung. Die Situation des Operateurs wurde durch jedes Verfahren verbessert, überzeugen konnte hier insbesondere PeM. Bei sorgfältiger präoperativer Risikoeinschätzung und Festlegung der gewünschten Effekte kann für einen gegebenen Risikopatienten ein nebenwirkungsarmes Analgosedierungsverfahren ausgewählt werden.

Bei 47 Risikopatienten (ASA-Gruppen 2 und 3) wurden in einer prospektiven Doppelblindstudie jeweils Lidocain 2 % mit Adrenalin 1:200000, mit HES 5 %, mit einer Kombination von HES und Adrenalin sowie ohne Zusätze appliziert. In Zeitintervallen vor und nach der Injektion wurden die jeweiligen Adrenalin-, Noradrenalin- und Lidocainplasmaspiegel sowie der MAD und die jeweilige Pulsfrequenz bestimmt. Die Mittelwerte für MAD und der Herzfrequenz ergaben für alle Gruppen keine wesentlichen Unterschiede, eine Korrelation zum jeweiligen Adrenalinplasmaspiegel konnte nicht nachgewiesen werden. Eine Befragung der insgesamt komplikationslos operierten Patienten ergab, daß völlige Schmerzfreiheit während des Eingriffs nur nach der Applikation von Lidocain mit Adrenalinzusatz möglich war. Die Anwendung eines Lokalanästhetikums mit Vasokonstriktorenzusatz kann daher auch Patienten mit Behandlungsrisiko empfohlen werden.

In einer retrospektiven Studie wurde die ambulante Behandlung von Risikopatienten untersucht. Die sog. "Risikobehandlung" wird seit 10 Jahren routinemäßig bei Patienten mit erhöhtem Risiko bei kardialer Anamnese, Hypertonus, zerebralen Erkrankungen und allergischen Diathesen durchgeführt. In einem Zeitraum von 5 Jahren wurden 355 Patienten in 673 ambulanten Sitzungen zahnärztlich behandelt. Schwerwiegende Komplikationen sind nicht aufgetreten. Lediglich 2,2 % aller Behandlungen mußten abgebrochen werden. Bei 13,3 % der Patienten war eine perioperative medikamentöse Intervention mit Tranquilizern, Kardiaka und Antihistaminika erforderlich.

Vom 1.1.1990 bis 31.12.1995 wurden an der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Universität Münster 129 Herztransplantationen vorgenommen. Im gleichen Zeitraum erfolgte bei 659 Patienten ein Herzklappenersatz mittels Kunstklappe. Die zahnärztliche Sanierung von 48 Patienten mit geplanter Herztransplantation und 74 Patienten vor Herzklappenersatz wurde nach festgelegten Behandlungsvorgaben in der Klinik für Mund- und Kiefer-Gesichtschirurgie durchgeführt. Die Evaluierung der perioperativen Komplikationen und des postoperativen Verlaufs erfolgte bei den Herzklappenpatienten retrospektiv. Von den 129 Patienten mit Herztransplantation wurden 66 klinisch und radiologisch nachuntersucht, um den Einfluß der zahnärztlichen Sanierung auf das postoperative Ergebnis dieser Patienten zu bestimmen. Es zeigte sich, daß keiner der 5 von 656 Patienten mit Herzklappenersatz, der eine Endokarditis entwickelte, von uns behandelt worden war. Im Vergleich der Letalität und Transplantatabstoßungsrate zwischen den zahnärztlich sanierten und nichtsanierten Patienten ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Trotz immunsuppressiver Therapie nach Herztransplantation fanden sich in unserem Patientengut keine Exazerbationen potentieller Entzündungsherde im orofazialen Bereich.

Beim Entfernen von Amalgam-Füllungen kommt es zu einer Quecksilberexposition von zahnärztlichem Personal und Patienten. Die allgemeine Quecksilberkonzentration am zahnärztlichen Arbeitsplatz liegt jedoch bei Beachtung der üblichen arbeitshygienischen Regeln unter dem Wert, bei dem in der wissenschaftlichen Literatur über toxische Reaktionen berichtet wird und unterhalb der offiziellen Grenzwerte (MAK, TLW) für Langzeitexpositionen. Bei zahnärztlichem Personal ist gegenüber der Normalbevölkerung der Quecksilbergehalt in Blut, Urin und in manchen Organen geringfügig erhöht, aber auch hier gibt es in der wissenschaftlichen Literatur keinen Hinweis darauf, daß damit Gesundheitsschäden verbunden sind, die relevanten Grenzwerte werden ebenfalls nicht erreicht. Bei Patienten ist der Quecksilbergehalt in Blut und Urin unmittelbar nach dem Entfernen von Amalgam-Füllungen erhöht, die Werte gehen jedoch innerhalb weniger Tage bis zu einem Monat auf das Anfangsniveau zurück. Auch dabei werden die relevanten Grenzwerte nicht erreicht. Die Bildung von Quecksilberdampf wird durch Wasserspraykühlung und Nebelabsaugung deutlich reduziert. Die dabei auftretenden Quecksilberdampfkonzentrationen liegen weit unter den relevanten Grenzwerten der WHO (STEL) für Kurzzeitexpositionen. Kasuistiken mit unspezifischen Symptomen konnten bislang nicht mit Quecksilberexposition beim Entfernen von Amalgam-Füllungen in Zusammenhang gebracht werden. Ausnahmen stellen seltene Allergien dar. Die Anwendung von Medikamenten bei der Entfernung von Amalgam entbehrt nach heutigem Kenntnisstand der wissenschaftlichen Grundlage. Werden die üblichen Empfehlungen (Wasserspray, Nebelabsaugung, Entfernung in Fragmenten) eingehalten, so kann auf Grund der vorliegenden Literatur keine Gefährdung des zahnärztlichen Personals und des Patienten beim Entfernen von Amalgam-Füllungen angenommen werden mit Ausnahme sehr seltener Fälle einer Allergie gegenüber Amalgam.

Drei Fälle infektiöser Endokarditis, die jeweils im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit zahnärztlicher Therapie ohne Antibiotikagabe aufgetreten waren, bildeten den Anlaß für eine zahnmedizinische Reihenuntersuchung von Kindern und Jugendlichen mit angeborenem Herzfehler. Mundhygiene und Sanierungsgrad erwiesen sich als ebenso verbesserungsbedürftig wie die Anwendung der Endokarditisprophylaxe. Selbst wenn ein Herzpaß mit den Dosierungsempfehlungen vorgelegt wurde, erfolgte mehr als ein Drittel aller Extraktionen ohne Gabe eines Antibiotikums. Die Ausprägung der Karies zeigte bei deutlich erhöhter Prävalenz ein unausgewogenes Verteilungsmuster, bei dem ein Drittel aller Patienten 80 % der kariösen Läsionen auf sich vereinigt.

Die zunehmende Zahl von Risikopatienten in der zahnärztlich-chirurgischen Praxis erfordert die intraoperative Überwachung des Allgemeinzustandes des Patienten. Der Operateur benötigt ein einfaches technisches Verfahren, um einen drohenden klinischen Zwischenfall frühzeitig zu erkennen. Im Zeitraum vom 1.7.92 bis 30.6.95 wurden 3957 Patienten unter Monitoring mit dem Colin BP 306 Kompaktmonitor in Lokalanästhesie operiert. Es wurden introperativ nicht-invasiv Puls- bzw. Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung gemessen. 14mal wurde eine Operation abgesetzt, 2mal abgebrochen und 17mal mußte intraoperativ z.B. durch Sauerstoffgabe oder i.v.-Medikation eingegriffen werden. Die intraoperative Überwachung des Patienten ermöglicht dem Operateur das präoperative Erkennen von Risikobefunden, das frühzeitige Erkennen bzw. Vermeiden von Problemsituationen und durch den erhöhten Sicherheitsfaktor ein entspannteres Arbeiten.

Die Maligne Hyperthermie ist eine pharmakogenetische Erkrankung, die bei Patienten mit entsprechender Disposition durch Kontakt mit Triggersubstanzen ausgelöst wird. Ein tödlich verlaufener Fall wird vorgestellt, wobei auf das späte Eintreten von Fieber und Rigor hingewiesen wird. Von besonderer Bedeutung ist die Verwendung von Lokalanästhetika in der zahnärztlichen Praxis. Die Verwendung von Lokalanästhetika des Amid-Typs wurde früher kontrovers diskutiert. Inzwischen werden sie auch bei Patienten mit Anlage zu Maligner Hyperthermie als sicher erachtet. Die entsprechende Literatur wird dargestellt.

Das in dieser Studie untersuchte, neuentwickelte Formpräparationsinstrumentarium bestehend aus pneumatisch im Airscaler angetriebenen, hochfrequent oszillierenden Ansätzen ermöglicht die Herstellung von Klasse-II-Kastenkavitäten in unterschiedlicher Geometrie und Größe. Zur Ermittlung des Einflusses der Instrumentengeometrie auf die Randmorphologie wurden zwei unterschiedlich gestaltete teildiamantierte Arbeitsansätze getestet. Ansatz G1 entsprach einem Trapezoid, Ansatz GA1 war zusätzlich lateral und zervikal mit umlaufenden Abschrägungsflächen ausgestattet. Mit jeder Ansatzform wurden im Phantommodell je 10 Kavitäten präpariert und deren Randmorphologie im Rasterelektronenmikroskop untersucht. Der Ansatz mit Abschrägung (GA1) führte zu signifikant besseren Rändern im Vergleich zu Ansatz G1 ohne Abschrägung (defektfreie Randbereiche bei GA1 94 %, bei G1 54 %). Geringe Abstände zwischen dem Präparationsansatz (GA1) und der Kavität von weniger als 21 #181m im Randbereich weisen auf die Reproduzierbarkeit dieses Präparationsverfahrens hin und schaffen somit die Voraussetzung zur Eingliederung von paßgenauen vorgeformten Approximalinlays.

Die Makroglossie beim Wiedemann-Beckwith-Syndrom stellt eine Operationsindikation bei Säuglingen und Kleinkindern dar. Verschiedene Eingriffe am Zungenkörper sind zur Volumenreduktion beschrieben. Postoperative Schwellungen können dabei zu bedrohlichen Ateminsuffizienzen und längerer Intensivbehandlung führen. Bei 4 von 16 operierten Kindern traten respiratorische Komplikationen auf, die eine Intubation über mehr als 3 Tage postoperativ erforderlich machten. Es bestand kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Ateminsuffizienzen und der Operationsdauer oder der Größe des Resektionsvolumens. Demgegenüber wurden derartige Komplikationen nur bei Säuglingen beobachtet, die vor dem 9. Lebensmonat operiert wurden. Die operative Zungenverkleinerung sollte daher trotz bestehender Indikation und der guten funktionellen Ergebnisse nicht vor dem 9. Lebensmonat durchgeführt werden.

Ärzte, Zahnärzte und Verbraucher können kaum abschätzen, wie groß die Fluoridaufnahme durch den Genuß von Mineralwasser ist, weil der Fluoridgehalt nur bei sehr wenigen Mineralwassersorten angegeben wird. Deshalb wurde der Fluoridgehalt von 150 verschiedenen auf dem deutschen Markt erhältlichen Mineralwässern bestimmt. 48 Mineral-, Tafel- und Heilwässer enthielten 0,4 bis 0,9 F/l, und bei 20 Wässern wurde eine Fluoridkonzentration im Bereich von 1,0 - 4,5 mg/l gefunden. Im Mittel betrug die Fluoridkonzentration aller untersuchten Wässer 0,58 #177 0,71 mg/l. Unter Berücksichtigung des durchschnittlichen Mineralwasserverbrauchs in Deutschland läßt sich daraus eine mittlere Fluoridaufnahme von 0,16 mg pro Tag und Person errechnen. Die Abweichungen in der Fluoridkonzentration verschiedener Chargen desselben Mineralwassers war sehr gering: In zwei Drittel der Fälle betrug die Standardabweichung höchstens 10 % des Mittelwertes, und bei den restlichen Wässern belief sich die Standardabweichung auf maximal 50 % des Mittelwerts. Nur bei 30 % der Mineralwässer war der Fluoridgehalt auf der Flasche angegeben. Dies ist nach geltender Gesetzeslage zulässig, weil die deutsche Mineralwasserverordnung aus dem Jahr 1984 lediglich vorschreibt, Mineralwässer mit einer Fluoridkonzentration von mehr als 1,5 mg/l als "fluoridhaltig" zu kennzeichnen.

Die Beziehungen zwischen den Fächern Innere Medizin und Zahnheilkunde kann man in drei Bereiche untergliedern: Primär internistische Erkrankungen können mit oralen Manifestationen einhergehen. Dies gilt z.B. für Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis wie dem systemischen Lupus erythematodes, der Sklerodermie, dem Behcet-Syndrom - aber etwa auch für Hämostasestörungen. Stomatologische Geschehen können internistische Erkrankungen verursachen. Diese ist der Fall bei der bakteriellen Endokarditis oder der Poststreptokokken-Glomerulonephritis. Schließlich ist es möglich, daß vorbestehende internistische Erkrankungen während oder nach der zahnärztlichen bzw. zahnärztlich-chirurgischen Behandlung zu Komplikationen führen. Charakteristische Beispiele werden in der vorliegenden Arbeit für kardiovaskuläre Erkrankungen wie die koronare Herzkrankheit, die arterielle Hypertonie, die Herzinsuffizienz oder für Patienten mit permanentem Herzschrittmacher erläutert. Jede Zahnarztbehandlung bedeutet für den betroffenen Patienten eine hyperadrenerge Situation, die einen Angina-pectoris-Anfall, eine akute Blutdrucksteigerung bis hin zur hypertensiven Krise sowie die Dekompensation einer Herzinsuffizienz verursachen kann. Die Entwicklung der genannten Komplikationen wird gegebenenfalls akzentuiert durch bei der zahnärztlich-chirurgischen Behandlung verabreichte Pharmaka wie Lokalanästhetika mit Katecholamin-Zusatz. Diesbezügliche Komplikationen sind jedoch relativ selten und werden in der Regel nur bei hohen Dosen von Katecholamin-haltigen Lokalanästhetika beobachtet. Eine Störung der Schrittmacherfunktion ist durch eine Kurzwellendiathermiebehandlung, Niederfrequenzstimulatoren oder eine medizinische Mikrowellentherapie möglich. Auch Zahnvitalitätsprüfer und Geräte, die in der dentalen Elektrochirurgie Verwendung finden, können ein Umschalten auf Störfrequenzen bzw. eine komplette Inhibierung von Schrittmachern bewirken.