Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 02/2005

Ästhetische Gesichtspunkte haben in der Zahnmedizin hohes Gewicht. Kulturgeschichtlich ist das einstige Ideal einer Schönheit, die ihre Zähne verdeckt, einem Ideal gewichen, das Zähne als Ausdruck von erotischer Zuwendung und Kraft zeigt. Begünstigt wurde der Wandel durch Fortschritte in Medizin und Hygiene und durch die soziokulturelle Ablösung der adelig-höfischen durch die bürgerliche Kultur. Diesem Wandel in der Ästhetik haftet aber zugleich ein problematischer Zug an. Verborgen unter dem Ideal menschlich-ästhetischer Selbstbestimmung, bricht sich auch ein gesellschaftlich genährter Narzissmus Bahn. Die scheinbare ästhetische Selbstbestimmung lässt sich dann von Wunschträumen der Schönheit und gesellschaftlichen Fremdbildern leiten und führt Patienten in eine Schönheitsfalle hinein. Die Zahnmedizin muss ihren Weg auf dem Grat zwischen den Polen finden und ist dabei auf ein gesamtgesellschaftliches Problembewusstsein angewiesen.

Für viele Menschen sind verfärbte Zähne, insbesondere in der Frontzahnregion des Ober- und Unterkiefers, ein ästhetisches und psychologisches Problem. Das psychologische Bedürfnis nach einem positiven Selbstbild ist der Hauptgrund dafür, dass die verschiedensten ästhetischen Behandlungsmaßnahmen in den letzten zehn Jahren in den Vordergrund des Alltages der Zahnmedizin traten. Das Bleichen verfärbter Zähne stellt dabei eine aussichtsreiche Behandlungsmöglichkeit dar. Die zunehmende Popularität wird unterstützt durch die Möglichkeit, die Anwendung selbst zu Hause durchführen zu können. Im Rahmen dieser Studie sind wir folgenden Fragen nachgegangen: • Ist die toxikologische Sicherheit der Anwendung unter Invivo-Verhältnissen gegeben? • Führt das zur Eigenanwendung vorgesehene Zahnweißsystem zu einer objektivierbaren Zahnaufhellung? • Wird das Aufhellungsverfahren von Patienten gut vertragen oder gibt es unerwünschte Nebenwirkungen, wie etwa Gingivairritationen oder Hypersensibilität des Dentins?

Orale Erkrankungen wie Karies oder Parodontitis sind in Deutschland sehr weit verbreitet und verursachen hohe Kosten im Gesundheitssystem. Unklar ist jedoch, wie hoch der Anteil an den Ausgaben ist, der durch kraniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) verursacht wird, eine Gruppe von oralen Erkrankungen, die ebenfalls häufig in der zahnärztlichen Praxis auftritt. Das Ziel des Beitrags war, anhand verschiedener Szenarien die direkten Kosten für die Diagnostik und Therapie von CMD in Deutschland zu schätzen. Diese Szenarien basieren auf bereits vorhandenen Daten zur Prävalenz, zum subjektiven Behandlungsbedarf sowie auf Angaben aus der Literatur über die Häufigkeit diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen für CMD. Als untere Grenze der Ausgaben ergeben sich je nach Modell Beträge zwischen 170 und 880 Millionen € jährlich, das sind 1,3 % bis 6,5 % der Gesamtausgaben im zahnärztlichen Bereich. CMD besitzen aufgrund der durch sie verursachten direkten Kosten eine erhebliche gesundheitsökonomische Bedeutung.

Klinische Studien stellen nicht nur einen wissenschaftlichen Beitrag zur Qualitätssicherung in der klinischen Medizin dar, sondern unterliegen selber hohen Qualitätsanforderungen. Schwächen im Design oder Mängel in den der Studie zu Grunde liegenden Unterlagen lassen sich während der Studiendurchführung nicht mehr korrigieren. Ziel des vorliegenden Projektes war es, eine Designvorlage für klinische Studien in der restaurativen Zahnheilkunde einschließlich eines unterstützenden Hilfesystems zu entwickeln. Entsprechend den ethischen, methodischen und formalen Vorgaben resultierte eine grundsätzliche, verallgemeinerbare Gliederung. Die Realisation erfolgte auf der Grundlage von Microsoft Word, wobei jeder Menüpunkt mittels Visual Basic-Makros mit einem Hilfefenster verknüpft ist, in dem nähere Erläuterungen zu den erforderlichen Angaben zu diesem Menüpunkt beschrieben sind. Im Zuge des Projektes gelang es ein funktionstüchtiges Werkzeug zur Erarbeitung von klinischen Studiendesigns zu entwickeln. Um dieses Werkzeug aktuell zu erhalten, ist eine regelmäßige Überarbeitung erforderlich.

Die Ergebnisse von Abrasionsversuchen mit der ACTA-Methode können ohne deren exakte Standardisierung nicht verglichen werden. Deshalb werden folgende, experimentell erarbeitete Parameter als Standard vorgeschlagen: • als Zwischenmedium Zahnpastaputzkörper Siliciumdioxid (Hydrated Silica RMS 110 000 15), • als Vergleichswerkstoff ein vorgefertigter standardisierter, homogenisierter Prüfkörper aus AlMg-Legierung, • als Antagonistenrad V2A-Stahl, gehärtet und ungehärtet und • als Zyklenzahl 200.000. Die Abrasion kann durch eine Abnahme von Kerbentiefe und -fläche des Antagonistenrades beeinflusst werden. Deshalb wird in zeitlichen Abständen eine mikroskopische Kontrolle und gegebenenfalls ein Wechsel des Rades empfohlen. Bürstenabrasion mit einer stark dentinabrasiven "Whitening"- Zahnpasta erhöht die Mittenrauwerte von Oberflächen, die mit SuperSnap poliert wurden, um 23 – 340 Prozent.

Bei der berührungslos-optischen Vermessung von Freiformflächen (Zähnen, Modellen, Registraten) spielen die Oberflächeneigenschaften der zu digitalisierenden Objekte eine entscheidende Rolle. Ziel der Untersuchung war es, den Einfluss einer Puderapplikation auf die Erfassung von Zahnoberflächen zu ermitteln. Von einem Metallstumpf eines präparierten Zahnes 13 wurden drei Gruppen mit je sechs Gipsduplikaten hergestellt und mittels Streifenprojektion digitalisiert. Nach erfolgter vorschriftsmäßiger Puderapplikation (Gruppe 1: CEREC Powder, Gruppe 2: CEREC Liquid und Powder, Gruppe 3: Occluspray) auf den Gipsstumpf erfolgte eine erneute Digitalisierung. Die 3D-Formabweichungen – resultierend aus der Puderapplikation – wurden berechnet. Die mittleren absoluten Abweichungen bei reiner CEREC Powder-Applikation betrugen 55,6 µm (SD: 25,4), bei Verwendung von CEREC Liquid vor der Powder-Applikation 28,7 µm (SD: 10,8) und bei Verwendung von Occluspray 24,6 µm (SD: 10,7). Während sich Gruppe 1 signifikant von 2 und 3 unterschied, konnte zwischen diesen kein signifikanter Unterschied ermittelt werden. Die ermittelten, puderbedingten Formabweichungen erhöhen den Gesamtfehler bei der Digitalisierung von Zahnoberflächen, Modellen oder Registraten.

In der vorliegenden klinischen Studie sollte die Anwendung des DetecTar-Systems (DT) zur vollständigen Darstellung aller auf der subgingivalen Zahnoberfläche befindlichen Konkremente getestet werden. Je vier Flächen von 44 parodontologisch nicht erhaltungswürdigen Zähnen (mesial, distal, vestibulär, oral; n=176) bei 8 Patienten wurden für die Studie herangezogen. Die untersuchten Zähne wurden randomisiert auf zwei Gruppen verteilt. In Gruppe 1 (n=96) erfolgte vor der Extraktion des jeweiligen Zahnes eine Untersuchung der vier Wurzelflächen mit Hilfe des DetecTar-Systems. Anschließend erfolgte nach der Extraktion eine manuelle und visuelle Kontrolle (KO), sowie eine mikroskopische Darstellung (Zeiss Stemi 2000, CCD-Kamera, Matrox Inspector Software) der untersuchten Zahnflächen. In Gruppe 2 (n=80) wurde wie in Gruppe 1 verfahren. Vor der Extraktion des jeweiligen Zahnes wurde eine manuelle Kürettage positiv befundener Wurzelflächen durchgeführt, bis das DetecTar-System keine Konkremente mehr signalisierte. Die mikroskopisch gewonnen Bilder wurden von zwei kalibrierten Zahnärzten (ZA1, ZA2) und einem Studenten (STUD) auf das Vorhandensein von Konkrementen ausgewertet und den Ergebnissen des Systems (DT) sowie der Kontrolle gegenübergestellt. Die statistische Erhebung erfolgte mit dem Kappa-Maß nach Cohen und dem McNemar-Test. Die statistische Auswertung der Daten zeigte eine Konkordanz des DetecTar-Systems im Vergleich zur Kontrolle von 67 %. Im selben Vergleich kam es in 9,1 % der Fälle zu einer falsch-positiven bzw. 1,7 % falsch-negativen Aussage des Systems. ZA1 erreichte eine Konkordanz von 69 % zur Kontrolle. Bei 13,8 % der kürettierten Zahnflächen in Gruppe 2 wurden nach der Extraktion noch Konkremente nachgewiesen. Die Überprüfung des DetecTar-Systems zeigte im Vergleich zur Kontrolle eine Konkordanz von nur 67 % und erreichte damit nicht das statistische Mindestmaß einer Konkordanz von 80 %. Eine praktische Anwendung des Systems ist möglich, jedoch sollten sowohl Weiterentwicklungen des Systems sowie ergänzende klinische Studien verbesserte Genauigkeiten belegen.

Im Rahmen von Wurzelstiftversorgungen liegen gegenwärtig unterschiedliche Empfehlungen zur erforderlichen Stiftlänge vor. In einer In-vitro-Studie sollten Wurzelkanalkrümmungen und entsprechende Längenverhältnisse von Oberkieferprämolaren röntgenologisch bestimmt werden, um die Wurzelkanalmorphologie hinsichtlich Wurzelstiftinsertionen besser berücksichtigen zu können. Für die Berechnung wurden insgesamt 401 OK-Prämolaren (1. Prämolaren:=191; 2. Prämolaren:=210) ausgewählt. Ausschlusskriterien waren: nichtdefinierbare klinische Krone bzw. Wurzel; Wurzelkaries; Überkronung; ausgedehnte Füllungen sowie WK-gefüllte Zähne. Alle Zähne wurden mit Hilfe einer speziell entwickelten standardisierten Apparatur digital geröntgt und vermessen. Die Aufnahmen (Heliodent MD / Sirona, Bensheim) erfolgten aus 3 Projektionsrichtungen (orthoradial, mesial- und distalexzentrisch) mit der Röntgensoftware Merlin (2.0.0). Nach Kalibrierung wurden gerade Wurzelkanalstrecken (Schmelz/Zementgrenze SZ bis zur ersten definierbaren Krümmung; Strecke zwischen 1. Krümmung und 2. definierbaren Krümmung; Strecke zwischen letzter Krümmung und röntgenologischem Apex) sowie Krümmungsverhältnisse erfasst. Es erfolgte eine deskriptive Betrachtung der erhobenen Daten und Parameter nach absoluten Häufigkeiten (SPSS, 11.0). Bei den 1. Prämolaren lag der mediane Wert der Strecke zwischen SZ und 1. Wurzelkrümmung bei 8,4 mm. Die Strecke zwischen 1. und 2. Krümmung lag bei 4,8 mm (Median) und die Strecke zwischen letzter Krümmung bis zum röntgenologischen Apex 5,4 mm. Bei den 2. Prämolaren betrug die Strecke SZ bis zur 1. Krümmung 10,3 mm (Median), die Strecke zwischen 1. und 2. Krümmung 4,7 mm und die Strecke zwischen letzter Krümmung bis zum röntgenologischen Apex 6,1 mm. Die Ergebnisse zeigen, dass Wurzelkanalstiftinsertionen entsprechende Kenntnisse der Wurzelkanalmorphologie bedürfen, um Wurzelkanalperforationen zu vermeiden.

Die Ausbildung einer straffen, resistenten Gingivamanschette ist von wesentlicher Bedeutung für den Langzeiterfolg einer Implantation. Zur Verbesserung der Kontaktflächenkompatibilität zwischen periimplantärer Gingiva und Implantathals erfolgte dessen Beschichtung mit Poly-3-hydroxybuttersäure [PHB] bzw. mit Poly-L-lactid [PLLA] und weiteren Modifizierungen dieser Biopolymere. Über die Inkorporation des Wirkstoffes Metronidazol in die Beschichtung mit verschiedenen Konzentrationen wird die Möglichkeit demonstriert, ein definiertes lokales antibiotisches Depot zu setzen. Zu diesem Zweck wurden ITI-Schraubenimplantate [Fa. Straumann] im Tauchverfahren beschichtet, um homogene Oberflächen bei reproduzierbaren Schichtdicken herstellen zu können. Die Schichtdickenbestimmung und die Oberflächencharakterisierung der Polymerbeschichtung konnte mit Hilfe metallographischer Längsschliffe, rasterelektronen- und lichtmikroskopischer Aufnahmen realisiert werden. Die Ethylenoxidsterilisation zeigte dabei keinen schädigenden Einfluss auf die Biopolymere, unabhängig von den untersuchten Schichtdicken. Die intakte PLLA-Beschichtung nach Thermozyklierung empfiehlt sich für weiterführende Untersuchungen.

Ein realer prothetischer Behandlungsfall wurde von sieben Zahnärzten unter den Rahmenbedingungen eines ärztlichen Konsils anhand von präsentierten Fallunterlagen gelöst. Angelehnt an die Methode des "lauten Denkens" wurde der vom einzelnen Zahnarzt jeweils gewählte Lösungsweg aufgezeichnet. Der präsentierende Kollege stand zur Verfügung, um Fragen über den Patienten zu beantworten. Derselbe Behandlungsfall wurde einem zahnärztlichen Qualitätszirkel vorgelegt, mit dem Auftrag, eine prothetische Lösung zu bestimmen. Von jeder Sitzung wurde ein vollständiges Transkript angefertigt. Die vorliegenden Texte wurden einer Inhaltsanalyse unterzogen mit den Fragen: Welche Befunde fließen in die Planung ein, welche Rolle spielt das Anliegen des Patienten und welchen Einfluss haben die gesetzlichen Rahmenbedingungen der Behandlung. Es zeigte sich, dass die Therapievorschläge eine erhebliche Varianz aufwiesen. Im Einzelinterview konnte unterschieden werden zwischen Zahnärzten, die das Anliegen des Patienten in den Vordergrund stellten und solchen, die objektive Befundparameter zur Begründung ihres Vorschlages favorisierten. Im Qualitätszirkel wurde durch die Abfolge von Therapievorschlägen durch die Teilnehmer eine eher ausgewogene Würdigung dieser Parameter erreicht. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen fanden starke Beachtung bei der Konzeption von Falllösungen. Die vorgestellte Methodik erscheint geeignet, das individuelle Vorgehen im prothetischen Planungsfall transparent darzustellen. Eine methodische Verbesserung der Planungssystematik erscheint sowohl bei der individuellen Planung als auch bei der Planung durch einen Qualitätszirkel notwendig. Insofern können aus der vorgelegten Untersuchung Impulse für die Ausbildung und Fortbildung von Zahnärzten gewonnen werden.

PubMed – Erweiterung beim Automatic Term Mapping