Seit mehreren Jahren steigt das Interesse an der Sportzahnmedizin bei den Zahnärztinnen und Zahnärzten auch in Deutschland. Es gibt internationale und nationale Fachgesellschaften, die Akademie Praxis und Wissenschaft der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde bietet ein eigenes Curriculum für die Spezialisierung auf diesen Bereich an. Aber was bringt die Sportzahnmedizin für die Praxis und was ist aus dem rechtlichen Blickwinkel zu beachten? Eine Einordnung.

Sportzahnmedizin – mehr als ein Praxisschwerpunkt: Ein wertbildender Faktor für die Praxisbewertung

Sportzahnmedizin wird häufig und in erster Linie mit Zahn-Traumatologie in Verbindung gebracht. Das Spektrum der Sportzahnmedizin kann jedoch daneben auf viele weitere – teilweise interdisziplinäre – Bereiche erstreckt werden. So kann – vor allem in der Zusammenarbeit mit Spitzensportlern – neben der akuten Behandlung von Zahn-Traumata, vor allem das Auffinden und Eliminieren leistungsmindernder Störfaktoren, wie versteckte Entzündungen oder falscher Biss, mithin die Leistungsoptimierung des Athleten, die Tätigkeit eines Sportzahnmediziners mitbestimmen. Die Sportzahnmedizin kann dabei als eine Teildisziplin der modernen (ganzeinheitlichen) Sportmedizin betrachtet werden und bildet die Schnittmenge zur klassischen Zahnmedizin.

Damit erscheint ein breites Betätigungsfeld für Zahnärzte möglich. Im Hinblick auf eine zunehmende Präsenz von Zahnärzten in den Behandlungsteams im Spitzensportbereich ist außerdem (zunehmend) ein hoher Bedarf an auch zahnmedizinischer Betreuung von Sportlern im Breitensport zu erwarten.
Trotz des erkennbaren (Wirtschafts-)Potenzials ist derzeit nur ein geringer Anteil der Zahnärzte in Deutschland im Bereich der Sportzahnmedizin tätig, geschweige denn in diesem Bereich nachweisbar ausgebildet. Neben den vorstehend genannten vielfältigen zahnärztlichen Betätigungsfeldern mit hohem Vergütungspotenzial wegen regelmäßigem Vorliegen von Selbstzahler- beziehungsweise reinen Privatleistungen in diesem Bereich bietet die Sportzahnmedizin eine Spezialisierung, die auch aufgrund verschiedener Kooperationsmöglichkeiten mit anderen Leistungserbringern der Gesundheitsbranche ein enormes Wachstumspotenzial bietet und damit insbesondere einen wertbildenden Faktor der eigenen Praxis darstellt.

Möglichkeiten für Expansion und interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Sportmedizinern, Physiotherapeuten und Technikern etc.

Nicht nur durch eine entsprechende Schwerpunktsetzung innerhalb der eigenen Zahnarztpraxis, sondern insbesondere auch durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Leistungserbringern, wie etwa Orthopäden, Physiotherapeuten und Technikern, eröffnen sich enorme Expansionsmöglichkeiten. Angefangen mit der Zusammenarbeit mit anderen sportmedizinischen beziehungsweise sporttherapeutischen Leistungserbringern bei der Verletzungsprävention, über die entsprechende Zusammenarbeit bei der (zahnärztlichen) Traumatologie, bis hin zur Zusammenarbeit bei der Leistungsoptimierung kann ein umfassendes berufliches „Kooperationsnetz“ gespannt werden, um bestmögliche Synergieeffekte der interdisziplinären Zusammenarbeit für die eigene zahnärztliche Tätigkeit zu generieren.

Bei der Ausgestaltung einer Kooperation verschiedener Leistungserbringer im Einzelnen ergeben sich indes vielfältige Möglichkeiten. Über die „lose“ Kooperation der einzelnen sportmedizinischen und -therapeutischen Leistungserbringer bis hin zu dem Aufbau eines sport(zahn)medizinischen Gesundheitszentrums „unter einem Dach“ oder über Verbindungsstellen jedenfalls „innerhalb eines Verbundes“ sind vielfältige Gestaltungsmöglichkeiten der interdisziplinären Zusammenarbeit denkbar.

Regulatorische Grenzen beachten – rechtlicher Rahmen der sportzahnmedizinischen Tätigkeit und Kooperation

Gefahr von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Honorarregressen

Insbesondere dann, wenn bestimmte Behandlungsschwerpunkte von Zahnärzten im Praxisalltag eine größere Rolle spielen, müssen vor allem im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung die Vorgaben, die der Gesetzgeber für die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Behandlungen – Paragrafen 12 Absatz 1, 70 Absatz 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – setzt, besonders beachtet werden.

Vor diesem Hintergrund ist im Bereich der spezialisierten sportzahnmedizinischen Zahnarztpraxis vor allem eine im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt auffällig hohe Anzahl an bestimmten vertragszahnärztlichen Leistungen denkbar. Beispielhaft sei an eine mit anderen Sportmedizinern und einem Eishockey-Verein kooperierende Zahnarztpraxis zu denken, die etwa wegen häufig vorkommenden Mundinnenraumverletzungen eine verhältnismäßig hohe Anzahl an Kieferbruch oder Zahnersatzbehandlungen aufweist.

Hier ist mit Blick auf drohende Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach den Paragrafen 106 ff. SGB V mit besonderer Sorgfalt darauf zu achten, die bestehenden Praxisbesonderheiten nachvollzieh- und nachweisbar nach außen präsentieren zu können. Der Zahnarzt muss gegebenenfalls Umstände darlegen und im Streitfall beweisen können, die die aufgrund der statistischen Wahrscheinlichkeitsaussage wegen der auffälligen Leistungsausweitung in einem Bereich gewonnene Überzeugung der unwirtschaftlichen Leistungserbringung erschüttern. Es müssen also Besonderheiten der Praxis vorgetragen werden, die einen entsprechenden Mehraufwand, mithin die im besonderen Maß beziehungsweise Häufigkeit erbrachten speziellen Leistungen gegenüber der Vergleichsgruppe rechtfertigen.

Anlass für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten besteht insofern grundsätzlich erst dann, wenn eine Praxis eine für die Fachgruppe untypische Ausrichtung aufweist. Für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit zur Abwehr von Regressen in Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen kommt es insoweit nicht nur darauf an, dass bestimmte Leistungen in der Praxis des Zahnarztes erbracht werden, sondern insbesondere, dass sich das besondere Behandlungsverhalten statistisch auswirkt und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit vorfindet. Praxisbesonderheiten sind regelmäßig durch eine bestimmte Patientenklientel charakterisiert, etwa aufgrund einer Zusatzbezeichnung, die sich dann auch in der Abrechnung dokumentiert, oder es liegt eine bevorzugte Anwendung bestimmter Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden beziehungsweise einer besonderen Praxisausrichtung vor.

Zusammengefasst muss nachgewiesen werden können, dass wesentliche Leistungsbedingungen des geprüften Zahnarztes – Sportzahnarztes – von wesentlichen Leistungsbedingungen der Vergleichsgruppe – andere Zahnärzte – abweichen. Im hier besprochenen Bereich der Sportzahnmedizin können diese, einen möglicherweise auftretenden Unwirtschaftlichkeitsvorwurf widerlegenden Praxisbesonderheiten also insbesondere damit belegt werden, dass in diesen Praxen eine Atypizität des Patientenklientels vorliegt – Sportler einer bestimmten Gruppe –, die durch die bestimmte spezifische Qualifikation des Zahnarztes – Zahnarzt mit dem nachgewiesenen Schwerpunkt der Sportzahnmedizin – bedingt ist.

Dies soll indes nur vor Augen führen, dass eine sorgfältige Nachvollziehbarkeit der Praxisbesonderheit, etwa durch einen eindeutig erkennbaren Praxisschwerpunkt, darstell- und nachvollziehbare Kooperationsvereinbarungen mit anderen Sportmedizinern und Sportvereinen etc. gewährleistet sein sollte. Mit Blick auf die Zukunft geht eine einmal durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung außerdem mit der hohen Wahrscheinlichkeit einher, in zukünftigen Prüfdurchläufen wegen derselben Auffälligkeiten nicht nochmal geprüft zu werden. Insofern sind dieselben Praxisbesonderheiten bereits von Amts wegen zu berücksichtigen, soweit sie den Prüfungsgremien aus Vorquartalen oder aufgrund der zur Verfügung gestellten Unterlagen bekannt oder offensichtlich und damit erkennbar sind.
Gerät ein Zahnarzt in ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, ist aufgrund der Komplexität des Verfahrens, des drohenden erheblichen wirtschaftlichen Schadens und nicht zuletzt auch zur Herstellung der Waffengleichheit, eine fachanwaltliche Begleitung eigentlich immer zu empfehlen.

Kooperationsrechtliche Grenzen

Im Hinblick auf die Kooperation mit anderen sportmedizinischen beziehungsweise -therapeutischen Leistungserbringern müssen auch und vor allem die berufs- und korruptionsrechtlichen sowie die sonstigen wirtschaftsrechtlichen Regelungen beachtet werden. Vorweg muss im Hinblick auf das zahnärztliche Berufsrecht konstatiert werden, dass eine interdisziplinäre Kooperation nach den Paragrafen 17, 17a MBO-Z (Musterberufsordnung der Zahnärzte, die zwar unverbindlich sind, allerdings im Wesentlichen den Vorgaben der einzelnen Landesberufsordnungen entsprechen, so dass auf diese aus Vereinfachungsgründen verwiesen wird) grundsätzlich gestattet ist. Die Zusammenarbeit im Rahmen der Kooperation selbst muss dann neben den einschlägigen berufs- sowie vertragszahnarztrechtlichen Vorgaben (wie etwa Paragraf 32 Abs. 1 Zahnärzte-Zulassungsverordnung) vor allem auch den korruptionsrechtlichen Bestimmungen der Paragrafen 299a, b, 300 Strafgesetzbuch (StGB) und den wettbewerbs-, heilmittelwerbe-, datenschutz- sowie sonstigen wirtschaftsrechtlichen Bestimmungen entsprechen. Im originär berufsrechtlichen Bereich sind dies neben den allgemeinen Pflichten zur Beachtung der gewissenhaften Berufsausübung, etwa Paragraf 2 Absatz 2 MBO-Z oder den Vorschriften über erlaubte Information und berufswidrige Werbung (Paragraf 21 MBO-Z), vor allem auch die Regelungen zur Wahrung der zahnärztlichen Unabhängigkeit bei der Zusammenarbeit mit Dritten, Paragraf 2 Absatz 7 und Absatz 8 MBO-Z.

Damit korrespondieren sowohl die wettbewerbsrechtlichen Regelungen, insbesondere des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG), als auch die korruptionsstrafrechtlichen Bestimmungen der Paragrafen 299a, b, 300 StGB. Im Wesentlichen wird es danach darum gehen, bei der Zusammenarbeit sicherzustellen, dass etwa bei der Zuführung von Patienten oder bei der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmittel jegliche Vorteilsgabe und -annahme, sofern sie in unlauterer Weise gegen Gewährung eines Vorteils (wirtschaftlicher oder nichtwirtschaftlicher Art) erfolgt, unterbleibt.

Zu unterlassen ist etwa jede Einwirkung auf Patienten mit der Absicht, dessen Auswahl eines anderen Zahnarztes, Arztes oder eines anderen Heilberufsangehörigen zu beeinflussen, um dadurch einen Vorteil für sich oder Dritte zu generieren. In dieser Ausführungsvariante werden sämtliche Zuweisungen und Überweisungen sowie Verweisungen und Empfehlungen erfasst, ohne dass es auf die konkrete Form der „Hinleitung“ des Patienten ankäme. Es genügt jede Art und Form der Einwirkung, beispielsweise Verweisung, Empfehlung oder auch Plakate, Flyer, Visitenkarten, Gutscheine etc. (Schönke/Schröder/Eisele, 2019, StGB Paragraf 299a Randnummer 20).

Sind Vorteile als ausdrücklicher Gegenwert für die Handlung vereinbart, darf der Zahnarzt außer bei Vorliegen eines hinreichenden Grundes oder auf konkrete Bitte des Patienten also grundsätzlich keine Empfehlungen erteilen (vgl. hierzu grundlegend Bundesgerichtshof – BGH, Urteil vom 13. Januar 2011, Az.: I ZR 111/08).  Im Hinblick auf den Vorteil gilt zu beachten, dass etwa auch Vermögens- oder Gewinnbeteiligungen vom Vorteilsbegriff erfasst werden können (BGH, MedR 1990, 77 [79]; MedR 2011, 500 [506]; Spickhoff/Scholz, 3. Aufl. 2018, MBO-Ä 1997 § 31 Rdnr. 6; Ratzel ZMGR 2012, 258). Dies gilt insbesondere dann, wenn der Gewinnanteil unmittelbar von der Anzahl der veranlassten Leistungen abhängt (Dahm MedR 1998, 70 [71, 73]).

Schließlich sind auch die weiteren werberechtlichen Vorgaben, vor allem die des Heilmittelwerbegesetzes (HWG), zu bedenken. In Übereinstimmung mit den Vorgaben der MBO-Z ist insbesondere eine anpreisende, irreführende oder vergleichende Werbung berufswidrig. Zahnärzte dürfen eine solche Werbung durch andere weder veranlassen noch dulden. Eine Werbung für eigene oder fremde gewerbliche Tätigkeiten oder Produkte im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Tätigkeit ist unzulässig.

Bei der Speicherung und Übermittlung von Patientendaten auf der einen, aber auch bei dem Anbieten und Anwenden von E-Health- beziehungsweise telemedizinischer Leistungen auf der anderen Seite sind ferner die datenschutzrechtlichen Bestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und auch – neben spezialgesetzlichen Vorgaben – die bundes- und landesrechtlichen Datenschutzgesetze zu beachten.

Das SGB V enthält indes spezifisch für Vertrags(zahn)ärzte zugeschnittene Regelungen, welche im Wesentlichen die berufsrechtlichen Regelungen spiegeln, um auf diese Art und Weise nicht nur berufsrechtlich etwaige Verstöße ahnden, sondern auch mit vertrags(zahn)ärztlichen Disziplinarmaßnahmen, die bis hin zum Zulassungsentzug gehen, reagieren zu können. Insbesondere hervorzuheben sind an dieser Stelle Paragrafen 73 Absatz 7 SGB V sowie Paragraf 128 Absatz 2 SGB V.

Das hier nur angedeutet dargestellte Normengeflecht stellt insofern den normativen Rahmen dar, der auf der einen Seite die angestrebte interprofessionelle kooperative Zusammenarbeit ermöglicht und auf der anderen Seite die eindeutigen Grenzen einer solchen Zusammenarbeit aufzeigt.

Kooperation im Spitzensport – Bewusstsein schärfen im Amateurbereich – Wie kommt der Patient in die Praxis und zur Sportzahnmedizin?

Neben dem eigenen sport(zahn)medizinischen beziehungsweise -therapeutischen Netzwerk (s. vorstehend) ergeben sich durch eigenes Engagement mit lokalen Sportvereinen und Schulen Möglichkeiten, um zum einen ein Bewusstsein für die entsprechenden sportzahnmedizinischen Angebote zu schaffen und zum anderen insbesondere neue, nicht (zahn)medizinische Kooperationspartner und folglich auch neue Patienten zu gewinnen.

Insofern ist die Kooperation mit Sportvereinen und Schulen auch grundsätzlich berufsrechtlich – vgl. etwa Paragraf 17 Absatz 2 MBO-Z – erlaubt, sofern die oben genannten sonstigen rechtlichen Grenzen eingehalten werden. Vor allem im Hinblick auf die zahnärztliche Werbung mit der Sportzahnmedizin ist insofern zwar Vorsicht geboten, aber dennoch vieles erlaubt.

Viele Chancen, aber auch viele Fußangeln

Nach alledem wird ersichtlich, dass im Bereich der Sportzahnmedizin und mit einer entsprechenden Spezialisierung ein hohes Maß an Wachstumspotenzial in jeder Zahnarztpraxis steckt. Nicht nur innerhalb der Praxis selbst, sondern auch darüber hinaus ergeben sich über eine Vielzahl an Kooperationsmöglichkeiten Synergieeffekte, die nicht nur, aber vor allem auch zu einer Praxiswertmaximierung führen und damit derzeit ungeahnte Erfolgschancen für die eigene Praxis bietet.

Die aufgezeigten Erfolgschancen korrespondieren allerdings auch mit einem Geflecht rechtlicher Vorgaben und damit verbundenen Fußangeln. Nicht alle sind schnell zu erkennen oder einleuchtend, manche Grenzen fließend. Wer diesen interessanten und in vielerlei Hinsicht bereichernden Schwerpunkt in seiner Praxis etablieren und damit auch in das Netzwerken mit anderen Kooperationspartnern eintreten will, für den erscheint eine anwaltliche Beratung und Begleitung daher in vielen Fällen empfehlenswert.

Dr. Karl- Heinz Schnieder, Fachanwalt für Medizinrecht,
Dr. Tobias List, Tätigkeitsschwerpunkt Medizinrecht, KWM LAW Münster/Berlin

Dr. Karl-Heinz Schnieder ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Mediator (cfm). Nach seinem Studium war er zwei Jahre als Referatsleiter Recht der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe tätig, seit 1994 ist er als Rechtsanwalt zugelassen.
Schnieder ist Geschäftsführender Partner der Rechtsanwaltskanzlei „KWM LAW“ mit Standorten in Münster, Berlin, Hamburg, Hannover, Bielefeld, Essen. Er ist Lehrbeauftragter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster und der privaten Hochschule für Logistik und Wirtschaft, SRH Hamm. Schnieder ist auch als Autor und Referent tätig mit zahlreichen Publikationen zum Arzt-, Zahnarzt- und Tierarztrecht und Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltsverein; der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen.
Neben seiner juristischen Tätigkeit ist er auch Initiator und Gründer der Gesundheitsregion-Stadt e.V., medizinische Netzwerke in Deutschland mit zurzeit zehn Gesundheitsregionen in Deutschland www.gesundheitsregion-deutschland.de. Kontakt zum Autor unter schnieder@kwm-law.de. Foto: kwm

Dr. Tobias List absolvierte ein Studium „Economics and Law“ und ein Studium der Rechtswissenschaften an der Universität Münster und war als Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Referendar unter anderem in international tätigen Kanzleien, im Auswärtigen Amt und im Generalkonsulat in Atlanta (USA), im Bundeswirtschaftsministerium und im Landgericht Münster tätig. 2018 promovierte er über ein medizinrechtliches Thema. Seit 2019 ist er angestellter Rechtsanwalt in der Rechtsanwaltskanzlei „KWM LAW“. List ist auch zertifizierter Datenschutzbeauftragter. Kontakt zum Autor unter list@kwm-law.de. Foto: kwm