Zahnmedizinische Versorgungszentren (Z-MVZ) tauchen seit einigen Jahren zunehmend häufiger auf. Nach und nach befinden sich immer mehr von ihnen in der Hand von Investoren – nach aktuellen Zahlen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) waren dies zum Stichtag 30. Juni 2019 etwa 150 Z-MVZ. Diese Investoren betreiben MVZ nahezu ausschließlich in der Rechtsform einer GmbH, da sie nur dann die alleinige Kontrolle ausüben können. Zahnärzte entscheiden sich deutlich seltener für eine GmbH. In diesem Beitrag soll es darum gehen, welche Besonderheiten ein typisches Z-MVZ in der Rechtsform der GmbH mit sich bringt.

Wie viele Vorbereitungsassistenten darf eine Z-MVZ-GmbH beschäftigen?

Hierbei handelt es sich um eine umstrittene Frage, die sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht eindeutig beantworten lässt. Der Wortlaut des Gesetzes (Paragraf 32 Absatz2 Zahnärzte-ZV) lässt grundsätzlich die Beschäftigung mehrerer Vorbereitungsassistenten zu. Allerdings obliegt es der jeweiligen KZV, wie viele Vorbereitungsassistenten sie für ein Z-MVZ letztlich genehmigt. So wird beispielsweise in einigen Regionen ein Assistent pro Z-MVZ genehmigt. Teilweise wird die Genehmigung hingegen davon abhängig gemacht, ob mindestens ein Vertragszahnarzt in einem Z-MVZ tätig ist und nicht nur angestellte Zahnärzte dort praktizieren. Andernorts werden mehrere Assistenten in einem Z-MVZ genehmigt, wenn entsprechend mehrere angestellte Zahnärzte mit einschlägiger Berufserfahrung dort tätig sind.

Die Unterschiede in diesem Bereich sind erheblich. Der Trend geht jedoch wohl in die Richtung, nur einen Vorbereitungsassistenten pro Z-MVZ zuzulassen. Dies wird vielfach damit begründet, dass unabhängig davon, wie viele Zahnärzte in einem Z-MVZ arbeiten, nur ein ärztlicher Leiter existiere, der auch nur einen Vorbereitungsassistenten betreuen könne.

Dem muss jedoch entgegengetreten werden: Sinn und Zweck der restriktiven Genehmigung von Vorbereitungsassistenten ist es, eine qualitativ hohe Ausbildung der Assistenten zu gewährleisten. Es gibt jedoch keinen Grund anzunehmen, dass eine gute Ausbildung nur durch einen zahnärztlichen Leiter erfolgen kann. Dieser ist vielfach ebenfalls lediglich angestellter Zahnarzt und unterscheidet sich in seiner Qualifikation regelmäßig nicht erheblich von anderen angestellten Zahnärzten. Für die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Ausbildung von Vorbereitungsassistenten sollte es daher vielmehr entscheidend sein, dass ein zulassungsfähiger Zahnarzt (der gegebenenfalls eine bestimmte Anzahl von Berufsjahren aufweisen muss) die Ausbildung übernimmt und seinerseits vom zahnärztlichen Leiter beaufsichtigt wird. Vor diesem Hintergrund sollte die Anzahl der genehmigungsfähigen Vorbereitungsassistenten von der Anzahl der hinreichend qualifizierten, angestellten Zahnärzte abhängig sein.

Konträre Rechtsprechung

In der Rechtsprechung existieren derzeit ebenfalls konträre Entscheidungen zu dieser Thematik. Während beispielsweise das SG Düsseldorf in seinem Urteil vom 5. Dezember 2018 der Auffassung ist, dass die Anzahl der Vertragszahnärzte in einem Z-MVZ für die Anstellung von Vorbereitungsassistenten maßgeblich sei, hat exemplarisch das SG Magdeburg in seinem Urteil vom 31. Januar 2018 klargestellt, dass es keinen Grund dafür sehe, bei mehreren angestellten Zahnärzten in einem Z-MVZ nicht auch mehrere Vorbereitungsassistenten zu genehmigen. Das SG München ist dem SG Düsseldorf in seinem Beschluss vom 6. März 2019 insoweit ebenfalls entgegengetreten, als dass es keinen Grund dafür sah, angestellten Zahnärzten in einem Z-MVZ die Ausbildung von Vorbereitungsassistenten zu versagen. Eine höchstrichterliche Entscheidung, die angesichts der stark divergierenden Ansichten in der Rechtsprechung notwendig ist, steht gleichwohl noch aus. Bis dahin bleibt es weiterhin der jeweils zuständigen KZV überlassen, wie sie letztlich entscheidet.

Regressforderung der KZV auch gegen investorenbetriebene Z-MVZ-GmbH?

Zwar unterliegt ein Z-MVZ in Form einer GmbH selbst nicht dem ärztlichen Berufsrecht, dies steht allerdings möglichen Regressforderungen der KZVen nicht im Wege. Diese können unabhängig vom Berufsrecht gegenüber einer Z-MVZ-GmbH ihre Ansprüche geltend machen. Voraussetzung für die Gründung eines Z-MVZ in Form einer GmbH ist es, gemäß Paragraf 95 Absatz2 S. 6 SGB V eine selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung aller Gesellschafter der GmbH abzugeben. Dies dient dazu, dass die KZV im Falle einer Regressforderung auch auf das Privatvermögen der Gesellschafter zugreifen kann und nicht auf eine Inanspruchnahme der GmbH beschränkt ist. Denn eine GmbH haftet ausschließlich mit ihrem Gesellschaftsvermögen und kann zudem theoretisch von der Trägergesellschaft bewusst in die Insolvenz gebracht werden. Für etwaige Regressansprüche ist diese dabei verfügbare Einlagesumme erfahrungsgemäß nicht ausreichend, sodass zur Sicherstellung der Begleichung möglicher Regressforderungen eine solche Bürgschaftserklärung notwendig ist.

Wie wird bei einer Z-MVZ GmbH abgerechnet?

Zu unterscheiden ist zwischen den kassenzahnärztlichen und den privatzahnärztlichen Abrechnungen. Erstere erfolgen direkt zwischen der zuständigen KZV und dem Z-MVZ. Es gelten dieselben vertragszahnärztlichen Bestimmungen wie bei niedergelassenen Zahnärzten.

Etwas anderes gilt bei privatzahnärztlicher Abrechnung. Hier gilt die verbreitete Auffassung, dass die GOZ keine unmittelbare Anwendung findet. Das heißt jedoch nicht, dass man sich nicht an ihr orientieren kann. Dies ist vielmehr zur Vermeidung von Schwierigkeiten mit privaten Krankenversicherungen empfehlenswert, die ansonsten teilweise Rechnungen beanstanden.

Z-MVZ-GmbH mit Eigenlabor?

Inwieweit Z-MVZ-GmbH Eigenlabore führen dürfen, ist zurzeit noch ungewiss. Die KZV Nordrhein stellte sich im Jahre 2018 erstmals auf den Standpunkt, dass dies nicht genehmigungsfähig sei. Zur Begründung wird angeführt, dass die Berufsordnung, welche die Führung eines Eigenlabors für Zahnärzte gestatte, nicht auf eine GmbH anwendbar sei. Eine anderweitige gesetzliche Regelung, welche einer GmbH die Führung eines Eigenlabors gestattet, existiere nicht. Da die Behandlungsverträge bei einer GmbH gerade nicht zwischen den Zahnärzten auf der einen Seite und den Patienten auf der anderen Seite geschlossen würden, sondern zwischen Patient und juristischer Person (GmbH), hätten die angestellten Zahnärzte keine eigenen Patienten, für die sie Laborleistungen erbringen könnten. Die KZV Nordrhein argumentiert zudem, dass bei mehreren Standorten des Z-MVZ eine Belieferung untereinander nicht möglich wäre, da dies den gewerblichen Labordiensten vorbehalten bleibt.

Gewichtige Argumente sprechen jedoch gegen eine solche Einschränkung. Es überzeugt anzunehmen, dass die Berufsordnung nur rein deklaratorisch wirkt und daher eine darin verankerte Erlaubnis zur Führung von Eigenlaboren für GmbHs überhaupt nicht notwendig ist. Im Übrigen findet sich keine gesetzliche Bestimmung dahingehend, dass Z-MVZ-GmbHs keine Laborleistungen erbringen dürfen. Eine solche gesetzliche Regelung wäre jedoch erforderlich, um den Eingriff in die Berufsfreiheit der GmbH durch die Untersagung der Führung von Eigenlaboren zu legitimieren. Außerdem wird letztlich die Leistung in einem Eigenlabor nicht für die Patienten, sondern für die Zahnärzte selbst erbracht, sodass es auf die Vertragsparteien des Behandlungsvertrags nicht ankommen kann.

Vor diesem Hintergrund bestehen erhebliche Bedenken an der Aussage, dass Z-MVZ GmbHs keine Eigenlabore führen dürfen. Letztlich bleibt abzuwarten, wie sich die weiteren KZVen positionieren werden und ob die Position der KZV Nordrhein einer gerichtlichen Prüfung standhalten wird.

Steuern & Co. – nicht immer vorteilhaft

Das Betreiben eines Z-MVZ in der Rechtsform einer GmbH bringt einige Besonderheiten im Bereich der Steuern mit sich, die nicht immer vorteilhaft sind. Zunächst ist festzuhalten, dass eine GmbH eine handelsrechtliche Buchhaltung zu erstellen hat. Dies führt zu höheren Verwaltungskosten. Hinzu kommt, dass der Jahresabschluss der GmbH im Handelsregister zu veröffentlichen ist, wo er in einer Zusammenfassung von jedem kostenlos eingesehen werden kann. Diese Transparenz gegenüber Konkurrenten ist nicht von jedermann gewünscht.

Des Weiteren ist der Zeitpunkt der Besteuerung zu sehen. Bei einer GmbH wirkt sich eine abrechenbare Behandlung spätestens nach Rechnungserstellung steuererhöhend aus. Zu diesem Zeitpunkt wurde die Rechnung durch den Patienten beziehungsweise die Krankenkasse jedoch zumeist noch nicht bezahlt. Somit zahlt die GmbH Steuern auf Honorare, die ihr noch nicht zugeflossen sind. Sie hat also Steuern vorzustrecken.

Da die GmbH kraft Rechtsform stets ein Gewerbebetrieb ist, muss sie Gewerbesteuer abführen. Hier bestehen jedoch zugleich auch diverse Gestaltungsmöglichkeiten. So kann beispielsweise durch Zahlung eines hohen Geschäftsführergehalts der Gewinn der GmbH „künstlich“ verringert und somit die Bemessungsgrundlage für die Gewerbesteuer und damit auch der Steuerbetrag selbst reduziert werden.

Viele Formalien einzuhalten

Im Alltagsgeschäft ist das Führen eines Z-MVZ in der Rechtsform der GmbH bisweilen aufwendig und teilweise umständlich. Die GmbH muss ihre Entscheidungen im Wege eines formellen Gesellschafterbeschlusses treffen. Somit müssen immer wieder solche Beschlüsse entworfen und ausgefertigt werden. Einige Gesellschafterbeschlüsse (zum Beispiel Kapitalerhöhungen und -herabsetzungen oder Änderungen des Gesellschaftervertrags) müssen zusätzlich notariell beurkundet und/oder ins Handelsregister eingetragen werden, was zusätzliche Kosten verursacht.

Zukünftige Attraktivität des GmbH-Modells noch offen

Insgesamt lässt sich sagen, dass die Führung eines Z-MVZ in der Rechtsform der GmbH nicht nur Vorteile, sondern auch einige gewichtige Nachteile mit sich bringt. Diese werden jedoch von Investoren zunehmend in Kauf genommen, um in den dentalen Markt einsteigen zu können. Ihnen bleibt de facto die Wahl einer anderen Gesellschaftsform verwehrt.

Vertragszahnärzte sollten sich derweil die Wahl der Rechtsform gut überlegen und sich stets im Einzelfall beraten lassen. Einige zentrale Fragen sind noch nicht einheitlich und abschließend geklärt, sodass abzuwarten bleibt, ob sich die Attraktivität von Z-MVZ-GmbH in die eine oder andere Richtung verändern wird.

Björn Papendorf, LL.M., Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht Master of Laws (LL.M.), Münster

Dr. Karl-Heinz Schnieder, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Münster

Dieser Beitrag erschien zuerst in der Zeitschrift „Der Paragraph“, Ausgabe 2/19, der Kanzlei kwm. Zweitveröffentlichung mit freundlicher Genehmigung.

Björn Papendorf ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Master of Laws (Medizinrecht). Seit Beginn seiner Tätigkeit betreut er ausschließlich Zahnärzte, Ärzte und andere Dienstleister in der Gesundheitsbranche. Ein Tätigkeitsschwerpunkt ist die Gründung und Betreuung zahnärztlicher Medizinischer Versorgungszentren. Papendorf ist geschäftsführender Partner der Rechtsanwaltskanzlei „kwm, kanzlei für wirtschaft und medizin“ mit Standorten in Münster, Berlin, Hamburg, Hannover, Bielefeld, Essen. Papendorf ist auch als Autor und Referent tätig mit zahlreichen Publikationen zum Arzt-, Zahnarzt- und Tierarztrecht. Foto: kwm

Dr. Karl-Heinz Schnieder ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Mediator (cfm). Nach seinen Studium war er zwei Jahre als Referatsleiter Recht der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe tätig, seit 1994 ist er als Rechtsanwalt zugelassen.
Schnieder ist Geschäftsführender Partner der Rechtsanwaltskanzlei „kwm, kanzlei für wirtschaft und medizin“ mit Standorten in Münster, Berlin, Hamburg, Hannover, Bielefeld, Essen. Er ist Lehrbeauftragter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster und der privaten Hochschule für Logistik und Wirtschaft, SRH Hamm. Schnieder ist auch als Autor und Referent tätig mit zahlreichen Publikationen zum Arzt-, Zahnarzt- und Tierarztrecht und Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltsverein; der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen.
Neben seiner juristischen Tätigkeit ist er auch Initiator und Gründer der Gesundheitsregion-Stadt e.V., medizinische Netzwerke in Deutschland mit zurzeit zehn Gesundheitsregionen in Deutschland www.gesundheitsregion-deutschland.de. Kontakt zum Autor unter schnieder@kwm-rechtsanwaelte.de.
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