Im Februar 2024 erzielten die Verhandlungsführer des Europäischen Parlaments und des Europäischen Rates eine vorläufige politische Einigung über den Vorschlag der Kommission zur Regelung des Quecksilbereinsatzes in Produkten in der EU – im Einklang mit dem ambitionierten Ziel, die Schadstoffbelastung auf Null zu reduzieren. Im Juli 2023 hatte der Europäische Rat offiziell vorgeschlagen, die Verwendung von Amalgam für alle Arten von Zahnbehandlungen in den Mitgliedstaaten ab dem 1. Januar 2025 zu verbieten.
Abgesehen von einigen strengen Ausnahmen ist die Verwendung von Amalgam bei Kindern sowie Schwangeren oder Stillenden in der EU bereits seit 2018 verboten. Die Einigung muss nun noch vom Parlament und vom Rat formell bestätigt und anschließend im Amtsblatt der EU veröffentlicht werden. 20 Tage später tritt sie dann in Kraft. Angesichts der bevorstehenden Neuregelung wird einmal mehr deutlich, wie wichtig alternative Lösungen sind. Bart Dopheide, General Manager Scientific Services bei GC Europe, wirft einen Blick in eine Zukunft, in der Amalgam endgültig verschwunden sein wird.
Bart Dopheide schloss 1987 sein Studium der Zahnmedizin an der Universität Groningen (Niederlande) ab. Er ist seit mehr als 30 Jahren in leitenden Positionen in der Dentalindustrie in Europa und in Übersee tätig. Der Schwerpunkt seiner Tätigkeit lag in der Entwicklung und Vermarktung einer breiten Palette von Materialien für Zahnärzte und Zahntechniker. Er hatte führende Positionen in funktionsübergreifenden Teams bei der Einführung des MI-Konzeptes sowie von hochviskosen Glasionomeren, Kompositen und Glas-Hybriden in Europa. Derzeit ist er bei GC Europe als General Manager für den Bereich Scientific Services verantwortlich.
Dentalamalgam wird seit mehr als einem Jahrhundert erfolgreich zur Restauration von Zähnen verwendet. Heute gibt es jedoch mehrere praktikable und weniger invasive Alternativen.
MO-Restauration an einem ersten Molaren mit EQUIA Forte HT.
Dr. Zeynep Bilge Kütük, Türkei
Die EU-Kommission will Amalgam ab 2025 verbieten. Warum eigentlich?
Bart Dopheide: Der Grund für das geplante Verbot von Amalgam ist das darin enthaltene Quecksilber. Von der Herstellung und Aufbereitung der Amalgamkapseln über das Legen und Entfernen der Füllungen bis hin zu Amalgamfüllungen bei Verstorbenen – insbesondere bei Kremierungen – können in jeder Phase Quecksilberemissionen auftreten. Sobald eine Amalgamfüllung verankert und ausgehärtet ist, ist die Freisetzung von Quecksilber vernachlässigbar. Quecksilber kommt zwar auch in der Natur vor, ist in freier und ungebundener Form aber giftig und stellt eine große Gefahr für die Umwelt dar. Ein bekannter Unfall ereignete sich in den 1950er-Jahren, als in der japanischen Stadt Minamata Tausende von Menschen durch quecksilberhaltige Industrieabwässer vergiftet wurden und schwere Gesundheitsschäden erlitten. Nach dieser Tragödie ist das weltweite Übereinkommen über den Ausstieg aus der Verwendung von Quecksilber benannt, die 2013 verabschiedete Minamata-Konvention. Dentalamalgam ist mit geschätzten 40 Tonnen verwendeten Materials pro Jahr der größte verbleibende Anwendungsbereich von Quecksilber in Europa. Amalgamabscheider verhindern zwar die Anreicherung von Quecksilber im Abwasser, aber nicht nur hier entstehen Umweltbelastungen.
40 Tonnen – das ist eine gewaltige Menge. Viele Zahnärzte verwenden also noch Amalgam. Was bedeutet dann dieses Verbot für die Zahnmedizin?
Dopheide: Einige Länder haben Amalgam bereits vollständig verboten; die nordischen Länder waren hier Vorreiter. Auch in einigen anderen Ländern werden die Kosten für Amalgamfüllungen seit einiger Zeit nicht mehr übernommen. Dennoch ist Amalgam in anderen Ländern nach wie vor von großer Bedeutung, vor allem aufgrund der Haltung der Krankenkassen, die Amalgam als bezahlbares und langlebiges Material schätzen. Amalgam findet also in vielen Ländern immer noch seine Befürworter, obwohl man weiß, dass ein Ausstieg aus der Verwendung von Amalgam aus Umweltgründen notwendig ist. Dort setzt man auf eine sorgfältige und nachhaltige Entsorgung sensibler Abfälle. Diese EU-Länder, die ihr Erstattungssystem noch nicht auf Alternativen umgestellt haben, können den Amalgam-Ausstieg bis zum 30. Juni 2026 aufschieben. Damit sollen die Auswirkungen auf einkommensschwache Bürger*innen abgefedert werden, die sich in diesen Ländern sonst keine angemessene zahnmedizinische Versorgung leisten könnten. Der schrittweise Ausstieg in Ländern, die Amalgam bereits verboten haben, hat gezeigt, dass Veränderungen politisch durchsetzbar sind, vor allem, weil es heutzutage diverse Alternativen gibt. Interessanterweise haben alternative direkte Restaurationsmaterialien bereits vor dem Amalgam-Ausstieg an Bedeutung gewonnen, und zwar nicht aus ökologischen Gründen, sondern vor allem wegen ihrer besseren Ästhetik und ihres minimalinvasiven Potenzials.
Glauben Sie, dass die Zahnärzte bereit sind, ganz auf Amalgam zu verzichten? Reichen die derzeitigen Alternativen aus, um alle denkbaren Anwendungen abzudecken?
Dopheide: Derzeit gibt es verschiedene zukunftsfähige Alternativen auf dem Markt. Aber natürlich müssen wir sicherstellen, dass auch aus Patientensicht alle Anforderungen erfüllt werden. Diese Entwicklung hat GC vorhergesehen und sich seit vielen Jahren darauf vorbereitet. Prof. Dr. Falk Schwendicke, der neue Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie am LMU-Klinikum München, hat mit seinem Team eine Reihe von Wirtschaftlichkeitsstudien durchgeführt. In diesen Studien wurden EQUIA ForteTM Glas-Hybrid-Restaurationen mit Komposit-Restaurationen verglichen.
Komposit gilt heute als der „Goldstandard“ für direkte Restaurationen. Obwohl es eine hervorragende Alternative ist, könnten die höhere Techniksensitivität und die höheren Kosten in einigen Fällen von Nachteil sein. In diese Untersuchungen wurden nun sowohl Erst- als auch Folgerestaurationen einbezogen, und man kam zu dem Schluss, dass Glashybride in Bezug auf das Preis-Leistungs-Verhältnis ein größeres Potenzial haben. Wirtschaftlichkeitsstudien wie die von Schwendicke und seinem Team sind für die Umstellung auf Amalgam-Alternativen und deren Kostenübernahme durch gesetzliche wie private Krankenkassen sehr wichtig, denn die zahnmedizinische Versorgung soll für alle erschwinglich bleiben. Ein Fazit der Weltgesundheitsorganisation WHO geht in dieselbe Richtung: Komposite sowie Glasionomere und ihre Hybride werden hier als „essential medicines“ betrachtet. So oder so: Amalgam wird nicht durch ein einziges, sondern durch mehrere Materialien ersetzt werden.
Nach welchen Kriterien sollte dann ein Material ausgewählt werden?
Dopheide: Eine solche Entscheidung hängt immer von mehreren Faktoren ab. Um den Zahnärzten alternative Optionen aufzuzeigen und damit den Amalgamausstieg zu unterstützen, hat der Vorstand der Nakao Foundation vor drei Jahren die Initiative ergriffen und ein Entscheidungsinstrument vorgestellt, den „Restorative Options Decision Tree“. Dabei handelt es sich um einen Expertenkonsens, der als Leitfaden für die Auswahl von Restaurationsmaterialien dient. Er berücksichtigt alle wichtigen Aspekte – von den mechanischen und klinischen Eigenschaften bis hin zu Erwartungen, Anspruch und finanziellen Ressourcen auf der Patientenseite. Damit erleichtert und objektiviert ein solches Tool die Entscheidungsfindung, ohne dass dabei wichtige Faktoren – gleich ob physischer, praktischer oder wirtschaftlicher Natur – aus dem Blickfeld geraten.
Zudem hat es in der Materialwissenschaft enorme Fortschritte gegeben. Heute können wir auf überzeugende direkte Lösungen auch für große Kavitäten zurückgreifen, zum Beispiel auf glasfaserverstärkte Komposite. Dazu gehören die Komposite der everX-Familie von GC, die in zwei Viskositätsstufen angeboten werden und zu erhöhter Festigkeit und Bruchzähigkeit beitragen. Diese Komposite werden für große Kavitäten, zum Beispiel nach endodontischer Behandlung, empfohlen.
Eine weitere wichtige Entwicklung sind die neuesten niedrigviskosen Komposite wie GænialTM Universal Injectable von GC. Dieses Komposit besitzt eine mindestens genauso hohe Festigkeit wie die heutigen pastösen Komposite. Dadurch hat sich auch die Arbeitsweise verändert und das Legen der Füllung ist einfacher geworden. Mit all diesen Fortschritten kann man sich eine Welt ohne Amalgam vorstellen. Deshalb bin ich sehr zuversichtlich, dass die Aussichten für die Zahnmedizin gut sind.
Wenn Sie sich für die Amalgam-Alternativen von GC interessieren, finden Sie weitere Informationen auf der Website von GC.
